对某著名医院一例肺栓塞“疑难病例”的解读

李玉清++陈杰++张海鹏++杨子军++唐富龙++崔唳嘤

分析一心源性休克病例，探讨心源性休克病理生理学机制，以期对优化临床诊、治有所启示。

1 病例资料

患者，男，62岁，主因咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20天入院。4个月前咳嗽、夜间盗汗，1个月前劳累后心前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，带血丝痰，外院以ECG拟诊心肌梗死，治疗后缓解。1周后胸片示双侧胸腔积液，20天前始予利福平、青、链霉素、先锋V等，1周后突发高热39.9℃，并因此于6天后停药（计应用13天），2日后体温退至37.5～37.9℃，胸透胸腔积液增多，为进一步诊治而入院。体检：T36.6℃，P108次/分，R24次/分，Bp160/80mmHg。主动体位，神清、淡漠，头、眉毛发稀，腋、阴毛缺如。气管中位，双下肺叩清，呼吸音减弱，湿性啰音可闻。腹部未见异常。下肢不肿。Hb 84-98g/L，BUN 0.49 mmol/L，Cr 60 mmol/L，球蛋白36 g/L，血Ca 0.48 mmol/L（6.9mg%？），P 0.14 mmol/L，甲功3项低，OT（-），胸腔积液生化：渗出液。动脉血气：pH7.5，PCO220.1mmHg，PO299.6mmHg，HCO315.9M/L。肺核素灌注：未见明显缺损区。ECG：肢导低电压。

既往：16年前因垂体瘤（病理：嫌色细胞瘤）行手术；术后未行激素替代（而工作、生活可自理），7年后予甲状腺素（20mg/日）、泼尼松（5mg/日）至今。无心血管病及结核病史。

抢救经过：加予消心痛、心痛定及西力欣，次日T38.3℃，出皮疹，遂停后药，1日后疹退，低热、明显盗汗，1周后予抗痨后高热发冷，T39℃，BP110/60mmHg，神清，心肺体征同前，物理降温后仍T 40.4℃，神清，BP 118/60mmHg，Hr 104次/分，当晚“咳嗽”一声，随即面色苍白，呼吸、循环停止，复苏无效死亡。死因：1.心源性猝死；2.双侧胸腔积液原因不明，结核性胸膜炎可能性大，肺梗死？3.冠心病，心肌梗死？心力衰竭？4.术后垂体前叶功能低减危象？

病理所见：胸膜轻度粘连伴积液：左600ml，右300ml。右肺中叶：肺段动脉内有一血栓栓子。双下肺及右肺上叶明显实变，未见出血梗死灶。肺血管内可见多发性小血栓栓子，部分肺组织肺泡萎陷、纤维化，肺泡上皮增生；部分肺组织充血，肺泡内充满蛋白性液。心脏：290g，向两侧扩张，心腔扩张明显而左心室尤著；左右室壁未见肥厚，右心室近心尖处可见附壁血栓形成。镜下：心肌纤维呈不同程度变性，左右室壁心肌有小灶状肌纤维变性，部分区域有小的纤维疤痕，部分心肌纤维萎缩，部分心肌肥大；间质轻度水肿，有散在淋巴细胞浸润，部分心内膜纤维增厚。

病理诊断：扩张性心肌病，右心室附壁血栓。肺多发性血栓栓塞，部分肺萎缩、纤维化及肺水肿。

以上病历资料完全引自文献[1]或罗蔚慈主编《内科疑难病例会诊》（江苏科技版，2004）第33例（116-120页）。

2 讨论

2.1 原发病、药物过敏：考虑肾上腺皮质相关免疫紊乱

本例心肌病理检及淋巴细胞，自考虑扩张性心肌病。

该例从临终表现看，属心因性死亡，此系其已全心衰竭。临终前数小时在物理降温下，T仍40.4℃，首先考虑下丘脑衰竭相关中枢性高热或/和临终超高热（43℃及以上），高热控制可加用吩噻嗪类，但注意后者与肾上腺素的升压翻转效应（此后的临床复苏勿用后药）[1]。

须指出的是，垂体相关肾上腺皮质减退，对此后14年间的扩张性心肌炎的自身免疫疾病发生、演化起了重要作用：致Ts功能减退，Th相对亢进。这是原发病诊断的范畴；其药物过敏同样与此免疫紊乱相关密切。免疫因素在扩张性心肌病附壁血栓形成中的作用， 与风湿性心内膜炎类似。

2.2 关于病程终末阶段：临床及病理分析

该例多发性、反复性肺栓塞诊断并无疑问，另一方面，结合尸检资料与临终表现，当以新发的左肺栓塞所致的右心负荷加大及一定的（有限的）缺氧，而此际“咳嗽”诱发右房回心血量与左心输出、冠脉灌注量均剧下，终致室扑-室颤或心停；而并非主因肺栓塞或右心急性衰竭死亡。死因属以反射性晕厥为诱因、以重度心源性晕厥为实质。在中度胸腔积液、陈旧的和新发的肺栓塞基础上，咳嗽使中心静脉回心血量于瞬间进一步减少（而肺动脉高压不一定十分显著）；此例左心衰竭严重而肺水肿并非显著，系回心血量下降（舒张压60 ）使然。甲状腺功能低下特别是低钙血症（——甚至是终末病程的重要因素）也可能参与了病程，二者均使心源性休克的心率的加快不很显著。急性低血钙也是顽固性低血压的原因之一[2]。

该渗出性胸腔积液，显然主要由于慢性、反复性的非梗死的肺（动脉）栓塞，渗出液非粘液性水肿所致。同样不难推测，左肺的陈旧性肺栓塞，远较右肺严重，现病史中的针对心肌梗死（结合临床表现的“血丝痰”，可能性最大的是，肺栓塞之缺氧诱发的心绞痛）的处理，客观上起了一定的有利于血栓纤溶的作用。其相对的慢性、代偿性，应是肺无梗死、出血的基础。

肺核素灌注阴性不能除外肺栓塞既往史。体、肺循环动脉栓塞可通过已动脉栓塞器官的静脉途径，使其血流动力学进一步恶化，其中当以心脏、肺（及肠系膜动脉）显著：一方面动脉栓塞后，静脉血血管收缩因子的产生增多而回流缓、滞；而且可通过心脏收缩、肺通气（及肠蠕动），使之回心（包括通过门脉）进而发生恶化原栓塞。对此，文献罕有述及，可能系这类重症一般病程较短；而上述情况即使发生亦不易诊断（尸检除外），易归结为原发重症的一般性恶化或多器官序贯性衰竭。及时溶栓可改观预后。通过输液常用的手背静脉而间接（外周静脉压）测定中心静脉压[3]，在肺栓塞早期警示上有较高的敏感度（但特异度低）。

2.3 关于心源性休克：病理生理学初步探讨

该例充血性心肌病可能合并一定的贫血性心脏病，这种贫血与甲减有关。呼碱而失代偿时，因氧离Hb浓度可大致或完全正常而不表现为紫绀，但由于在pH值增高时，氧离曲线的偏离而使释放于组织细胞的氧气减少（细胞内呼吸依然可呈障碍甚至很严重[4]），按照休克的组织细胞缺血缺氧的定义，这种显著的碱中毒至少应属于广义的休克。该例血磷的同时降低提示，较明显的低钙血症与甲状旁腺功能低下（或慢性肾功能衰竭）[5]关系不大，而更可能由失代偿的呼碱所致（后者可使血浆中游离的钙离子锐减）以致腹肌等骨骼肌搐溺。

心源性休克是心泵衰竭的晚段；事实上，这种综合征在病理生理学上也许并非罕见，可能几乎出现于每一个死亡患者（包括失血性等低血容量休克）临终前心率减慢的短时，从而失去典型性，相对较多地（亦不一定甚典型）出现于心梗。该征，实质上是休克性心衰与心衰性（以左心室为主）休克：在静脉压上并非明显降低，相反可以甚至多数可以升高[6]。当静脉压下降（容量负荷接近于休克血压）而心率无明显加快时，此无代偿性心衰提示其泵衰已趋于心源性休克。此可能与血压急性下降晚期（心脏停搏之前）心率先短暂减慢，具有相同的病理生理学本质，是后者在时间维度的“放大”。 事实上，就该例而言，已接近心源性休克；以相对较慢的心率与较小的容量负荷，维持长达12余小时，从而使心源性休克以很典型形式展现于甚长时程。

心源性休克预后之极其恶劣，在很大程度上基于尖锐的治疗矛盾，容量负荷（静脉压）稍高，则使原极重心衰进一步恶化；而容量负荷偏低，则使休克进一步加重——特别是舒张压的偏低使冠脉供血进一步减少而加重心泵衰竭，因此临床一般以适度增加压力负荷（对冠脉则以舒张）、减少血管容量而相对地提高容量负荷，一般以多巴胺、多巴酚丁胺联用以使然[7]，朱文玲教授以此二药使一例泵衰竭患者生存长达一周[8]。那么中心静脉压、血压、心率究竟维持在何等水平最为适当，如何维持之，均有待于循证的更系统的研究。按我们初步的体会，可使用大剂量654-2（但不适用于3岁以下者）与适量β1受体拮抗剂，前者强效舒张冠脉，且有效消除自由基、防治再灌注损伤，甚至可能逆转心血管病理改变[9]。据我们观察当增加到一定剂量后，心率不再明显增快（与血管紧张素转化酶抑制剂的降血压效应类似），此可能与冠脉供血充分改善后抑制了正性心率反射有关，这个临界剂量就是最适与最高剂量。如部分剂量代以同类物东莨菪碱则兼有镇静效应，可进一步降低心肌耗氧量。β1-R拮抗剂可使心率控制在90-70次/分（增加心功代偿储备）。以中药、消胀片（二甲基硅油）、氯化钾胃管灌入，控制胃肠血管扩张，以增加心、脑、肾灌流量及有效循环血量，且防止MODS的病因——肠道菌群移位。有文献提出，休克的病理生理学机制与M受体的激活有密切关系（中国急救医学，2002）。我们在心源性休克临床的初步效果观察，佐证了这一点；以参附注射液（伴发热者则予参麦饮）胃管注入有更好疗效，但均有待于进一步研究证实。需指出的是，大剂量654-2不适用于3岁以下的血脑屏障尚未发育完全者。

肺栓塞是个相对容易漏、误诊的疾病[11-13]，相关的电解质紊乱[14-18]亦值得关注！

关于此例心肌病，除扩展性心肌病外，有无其他考虑呢？

承蒙蕾华映日网络科学技术有限公司暨徐静蕾老师鼎力支持与帮助，承蒙解放军总医院孟庆义教授、刘国树教授和佛山市南海区第二人民医院曾伏虎博士会诊和指导，谨致谢忱！

【参考文献】

[1]于丽.咳嗽、胸痛、双侧胸腔积液，猝死……[M]//张之南，单渊东.内科疑难病诊断——协和医生临床思维例释//对〈协和医生临床思维例释〉的又一例释[J].北京：中国协和医科大学出版社，2007：328-334.

[2]Steven A.Sahn，John E.Heffner，（赵榕富，主译）.美国最新重症监护病案精选[M].南昌：江西科技出版社，2002：40-41.

[3]张海鹏，朱金如，李树军，等.中心静脉压测定技术无创化的初步研究[J].中国急救杂志，2002，22（12）：711.

[4]张海鹏，李玉清.细胞内呼吸相关的广义休克与狭义再灌注损伤[J].清华大学学报（自然科学版），2016，待出版.

[5]黄宗干.临床症状鉴别诊断学[M].4版.上海：科技出版社，2001：1179.

[6]王缉信.心源性休克[M]//祝惠民.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994：180.

[7]金兰.急性心肌梗死[M]//方圻.现代内科学.上卷.北京：人民军医出版社，1995：1193.

[8]张之南，单渊东.内科疑难病诊断——协和医生临床思维例释[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：389-397.

[9]朱士俊，黄志强.名医手记——解放军总医院专家谈诊治疑难病[M].北京：解放军出版社，2000：595-603.

[10]司志国.脑心及脑心综合征的治疗[M]//郭玉璞.中国脑血管病治疗专家论集.沈阳：沈阳出版社，1995：336-337.

[11]李玉清，朱金如，张海鹏，等.肺栓塞：关于一例肠系膜上静脉血栓形成的补充诊断[C]//2008中国普外科焦点问题学术论坛论文汇编.2008：199-200.

[12]张海鹏，李玉清，李玉忠，等.《外科疑难病例第1例——顽固性便血4年》对临床思维的启示[C]//2008中国普外科焦点问题学术论坛论文汇编.2008：198-199.

[13]李玉清，张海鹏，刘新光，等.对一例肠系膜上静脉血栓病例呼吸衰竭的解读[J].中国全科医学，2009，12（8）：1434-1435.

[14]张海鹏，张力，杜长生，等.《关于国外渗透性脱髓鞘综合征部分文献之重新分析：反思》英文摘要与说明[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（64））：277-278.

[15]张海鹏，张力，杜长生，等.《关于国外渗透性脱髓鞘综合征部分文献之重新分析：反思》英文摘要与几点声明[W].百度文库. http：//wenku.baidu.com/view/8b43 cddc5acfa1c7aa00ccb4，2015-11-21.

[16]张海鹏，曾伏虎，杜长生，等.关于“渗透性脱髓鞘综合征”的诊治进展[J].河南大学学报（医学版），2012，31（1）：55-64.

[17]傅燕虹，商秀丽，摧丽英 ，等.疑似双侧型脑桥中部内侧综合征 1 例[J].神经损伤与功能重建，2011，6（4）：309-310.

[18]关于崔丽英临床“维郁欣”的研究进展[W]. http：//user.qzone.qq.com/25780 55933/blog/1459732003

[责任编辑：杨玉洁]