腔镜手术治疗男性乳房发育症临床分析

陈达丰 金娥 周松 张雪惠 陈月凤

腔镜手术治疗男性乳房发育症临床分析

陈达丰 金娥 周松 张雪惠 陈月凤

目的 探讨男性乳房发育症腔镜手术治疗效果。方法 选择确诊51例（67侧）男性乳房发育症的患者，实施腔镜下皮下腺体切除术。结果 手术均获成功，切口小且隐蔽，术中出血少，术后住院时间3～7d，术后皮下积液4例，乳头乳晕部浅层缺血1例，胸壁广泛皮下气肿1例。随访12～36个月，双侧乳头乳晕基本对称，双乳形态较满意，患侧感觉异常2例，无复发，无继发出血及乳头乳晕坏死。结论 腔镜手术治疗男性乳房发育症美容效果好，并发症少，术后恢复快，疗效确切。

腔镜手术；男性乳房发育症；美容；微创

男性乳房发育症（gynaecomastia，GYN）是临床上最常见的男性乳腺疾病,约占男性乳腺疾病的90%以上，其主要由于体内激素比例失调所致，多以乳房腺体组织的良性增殖为特点,表现为临床上可触及或可见的如女性乳房膨大。目前病因不确切，既可以是生理性的,也可以是一种严重的潜在病理状态的体征[1],对药物治疗效果欠佳,同时对患者的身心也造成了严重的影响。本研究对51例（67侧）男性乳房发育症的患者实施腔镜下皮下腺体切除术，取得满意疗效，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国人民解放军第175医院2010年5月～2014年5月确诊的51例乳房发育症患者，均为男性，年龄19～63岁，平均（34.4±11.8）岁，病程2～9年，平均（4.2±1.1）年，所有病例均经彩超检查确诊并测量其直径（25.74±5.67）mm，前后径（12.01±2.17）mm，单侧为35例，双侧16例。按Simon分类[2]:Ⅰ级17例，Ⅱa级22例，Ⅱb级12例，考虑Ⅲ级本身皮肤残留多，术后需进一步修剪皮瓣，达不到预期美容效果，未予入组；根据Cohan分类[3]：腺体型15例，腺体脂肪型27例，脂肪型9例。

1.2 入组标准 所有患者男性性征发育无异常，无肝炎、内分泌及生殖系统等疾病，雄性激素、雌孕激素检测无明显异常，病史超过2年,其中18例患者经药物治疗无效,均要求手术治疗。

1.3 方法

1.3.1 主要仪器 德国Karl Storz 30°广角腔镜（型号：26006BA），美国强生公司超声刀(型号：GEN 300)。

1.3.2 术前准备 标记手术部位、切除范围，均超过边缘1cm，腺体型患者通过查体确认并标记，腺体脂肪型患者通过查体及彩超定位并标记；取腋中线平乳头处做为观察孔，距其上下方5～10cm处（根据乳房大小而定）作为操作孔。

1.3.3 手术方法 患者取平卧位，全身麻醉，患侧肢体固定于头架上，常规注入“膨胀液”（包含0.2%肾上腺素和0.2%罗哌卡因的生理盐水）。建立操作空间，分别于观察孔、操作孔标记处做1.0cm、0.5cm的切口，用分离棒经观察孔钝性分离皮下，分离的层次是浅筋膜的浅、深层之间，朝向乳房上、下缘各分离1～2次，经观察孔置入10mm Trocar至分离的隧道内，后充CO2气体、气压6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，即可显示上、下缘两个隧道，再分别经操作孔置入5mm Trocar至分离的隧道内，用电凝钩或超声刀分离，使两个隧道相通，在腔镜监视下先用电凝钩部分游后，改用超声刀继续分离扩大空间[4]，分离的平面位于浅筋膜的浅、深层之间，切断乳头乳晕后方腺体及大乳管，并保留乳头乳晕下方5mm的乳腺组织，分离至术前所标记的范围，于胸大肌筋膜表面完整切除乳腺，并将其经观察孔取出（若腺体较大者，可将腺体剪成3～5块或条索状后取出），腔镜下彻底止血，创面生理盐水冲洗，于乳房外下操作孔置入一硅胶引流管，并接负压引流，0/3可吸收线皮内缝合切口，切除标本送病理检查。

1.4 术后处理与评价 术后术区加压包扎，观察乳头乳晕区、皮瓣血运及贴合情况，观察引流液性状，围手术期未使用预防性抗菌素。所有病例均获随访，了解患者对乳房外形、乳晕区感觉的满意度，评估双侧乳房外形、乳头乳晕是否对称，评估患者心理状况。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均获成功，未发生意外损伤及中转开放手术，术后病理诊断均符合男性乳房发育诊断，其中1例患者合并肉芽肿性乳腺炎。单侧手术时间（52.5±7.7）min，双侧手术时间为（100.5±10.3）min，术中出血（7.3±2.8）mL。术后2～3d拔除引流管。4例发生皮下积液，予局部穿刺抽液，加厚加压包扎后痊愈；乳头部浅层缺血1例，给予伤口换药后，2周后结痂脱落；胸壁广泛皮下气肿1例，无继发呼吸困难，2d后气肿完全吸收。术后住院时间3～7d。术后随访12～36个月，平均（18±4）个月，均给予心理护理。双侧乳头乳晕较对称，有2例患者发生患侧感觉异常，双乳形态较满意，无复发，2周后恢复正常工作。手术效果未受Simon分类、Cohan分类影响。见表1。

表1 手术效果的影响因素

3 讨论

传统开放手术胸前手术疤痕明显，且存在不同程度皮瓣不平整、乳房凹陷，甚至乳头乳晕坏死等，严重影响外观，虽然去除了病灶，但仍对患者心理上产生较大影响，不符合“生物-社会-心理”医学模式的内涵，Wolter等认为，基于美容方面的考虑，男性乳房发育症的外科疗法应确保最小的瘢痕化[5]。20世纪80年代以后，随着微创、整形外科的不断发展，以及腹腔镜技术的日益成熟，由腹腔转向体内无腔或潜在腔隙区域进行，并应用于乳腺外科，其具有操作空间大，暴露好，手术效果彻底，残留创面平整，切口瘢痕小且隐蔽等优势，因此具有独特的微创和美容效果[6],同时通过整形手术可以显著改善GYN患者的异常心理，纠正患者的消极体像，明显提高患者的自信心，恢复正常的心理状态[7]。

本组患者得益于腔镜下精准解剖技术，以及能量器械超声刀的应用，特别是高清摄像系统，术野可放大5～10倍，借鉴甲状腺腔镜皮瓣游离技术，解剖层面清晰，有效保护皮瓣血运，最大程度避免第4肋间神经外侧皮支损伤，仅1例患者发生乳头部浅层缺血，术后乳头、乳晕区感觉异常改变者2例，分离皮瓣过程中，可通过助手体表触诊定位确定切除范围及乳晕区，近乳腺边缘处皮瓣行“坡形”修整，术后皮瓣平整、顺应性好，特别注意的是，乳晕下区腺体切除时，应保留约0.5cm厚的腺体组织，有效防止术后乳头乳晕塌陷、缺血、坏死，超声刀热能较电刀小，使用超声刀游离皮瓣过程中，“工作面”不宜直接接触皮瓣，减少皮瓣热损伤，有效避免皮瓣发生坏死。在开展早期有4例患者出现拔管后继发皮下积液，予局部穿刺抽液及加压包扎后痊愈，故后期给予延长加压包扎时间至2周，未发生皮瓣积液情况。尽管Simon分类Ⅱ级34例，其中Ⅱb级12例，未予修剪多余皮肤，术后随访观察其皮瓣的良好贴合，双侧乳头较对称，考虑患者自身皮肤弹性回缩较好，术后自我塑形较好；1例双侧男性乳房发育症患者发生胸壁广泛皮下气肿，但未向颈部漫延，无呼吸困难，术中给予降低充气压力及排气处理，2天后皮下气肿吸收。

综上所述，本组患者术后相关并发症发生率较低，切口隐蔽、恢复快、美容效果好，适用于Simon分类Ⅰ级、Ⅱ级及Cohan分类腺体型、腺体脂肪型、脂肪型的患者，并明显加快心理康复，符合黄志强教授提出的“能得到比现行的标准的外科手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院时日、更好的心理效应”的微创外科的概念[8]。

[1] 辛智芳.男性乳房发育症的处理[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2009，3（4）：412-417.

[2] Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg,1973,51(1):48.

[3] Cohan IK.Gynecmastia:Suction lipectomy as a contemporary solution(Discussion)[J].Plast Reconstr Surg,1987,80(3):386.

[4] 王平.完全腔镜治疗甲状腺疾病的适应证及手术技巧[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（9）：971-975.

[5] Wolter A，Scholz T，Diedrichson J,et al.Surgical treatment of gynecomastia:an algorithm[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2013,45(2): 73-79.

[6] 范林军，姜军，杨新华，等.全腔镜乳房皮下腺体切除术:附96例报告[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2(4):407-416.

[7] 刘晨，栾杰，丛中，等.整形美容手术对男性乳腺发育症患者心理影响的研究[J].中国美容医学，2010，19（5）：661-664.

[8] 黄志强.21世纪微创外科的发展[J].腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：193-194.

Objective To observe the effect of Endoscopic surgery in the treatment of gynecomastia.Methods 51 patients (67 sides) diagnosed gynecomastia were selected,all the patients were given subcutaneous gland excision under endoscopic.Results All the Operation were successful,the incision were small and hidden,less intraoperative bleeding,the hospital stay time were 3-7 days,there were 4 cases with postoperative subcutaneous effusion,1 cases with nipple areola shallow ischemia,1 case with chest wall extensive subcutaneous emphysema.All the patients had been follow-up for 12-36 months,the bilateral nipple were symmetric,the breasts form were satisfactory,there were 2 cases with ipsilateral paresthesia,but no recurrence,no secondary bleeding and necrosis of nipple areola.Conclusion Endoscopic surgery has good cosmetic results,less complications,faster recovery and effective in the treatment of gynecomastia.

Endoscopy surgery;Male breast development;Beauty;Minimally invasive

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.003

福建 363000 中国人民解放军第175医院（厦门大学附属东南医院） （陈达丰 金娥 周松 张雪惠 陈月凤）

周松 E-mail：zscxy@sina.com