边境牧羊犬皮肤葡萄膜炎综合征的诊治

志强 译



边境牧羊犬皮肤葡萄膜炎综合征的诊治

志强 译

一、病史

一只3岁龄体重为17.2 kg的去势雄性杂种边境牧羊犬因突然出现双侧性青光眼，且积极药物治疗没有疗效，而入院治疗，我们对该犬进行了评估。1个月以前在该犬首次发现双眼眼睑痉挛和第三眼睑胀出，7 d后发现视觉受损，当地兽医最初确诊为青光眼，并使用药物（局部点眼给予噻吗洛尔、多佐胺、拉坦前列素、泼尼松龙，口服醋甲唑胺、卡洛芬和氨氯地平）进行了治疗。送本院评估时，仍在使用上述药物进行治疗。在开始治疗几天后，鼻表面皮肤开始出现红斑和结痂。CBC和血清生化分析检查结果无异常，心丝虫抗原ELISA和布氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）、粒细胞无形体（Anaplasma hagocytophilum）和犬埃里希体（Ehrlichia canis）的ELISA结果均为阴性。

二、临床检查结果

经过身体检查，发现该犬鼻表面、吻部和眼周皮肤存在明显脱毛、褪色和溃疡病变（图1）。鼻梁部也附着有结痂，胸部外侧和后膝关节头侧多处均可见较厚的结痂。口腔检查可见硬腭糜烂。眼部检查可见双侧全葡萄膜炎、青光眼（每只眼内压均为35 mmHg，正常参考范围为10～20 mmHg）、全浆液性视网膜脱离和失明。

在进行皮肤活检之前，刮去胸部发病部位结痂，可见胸部病变在多灶性完全糜烂（仅影响着色部位）皮肤的着色部位周围存在红斑构成的边（图1）。从吻部、唇缘和胸部侧面采集11个直径为8毫米的穿刺活检样品，置于中性缓冲10%福尔马林内固定，送实验室进行组织学检查。硬腭部病变未进行活检。

图1　杂种边境牧羊犬面部（A）及胸部局部脱毛左侧面（B）照片，该犬因突然发生青光眼并于1～2周后出现皮肤病变而入院治疗。拍照时（大约出现眼部症状35天后）从发病部位采集皮肤活检样品。A：注意鼻表面及其周围皮肤溃疡和褪色，以及吻部背侧面附着厚厚的结痂。B：注意胸部左侧部分刮毛部位，可见多灶性完全糜烂，仅影响着色部位，着色和褪色皮肤交界处可见红斑。

三、组织学检查

活检样品经组织学检查发现存在肉芽肿性苔藓样皮炎，伴有大片较大巨噬细胞浸润，混有少量淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞，形成一宽带，位于上皮之下，少数几处真皮与表皮界限模糊（图2）。在有毛部位皮肤的活检样品中，这些浸润物通常会包裹住毛囊以及附属腺体。巨噬细胞内含有细小的颗粒状黑色素（图3）。上皮存在轻微棘皮症并含有散布的坏死细胞，这是存在棘细胞层水肿和表面结痂的糜烂部位。

四、形态学检查和病例总结

1.形态学诊断。肉芽肿性苔藓样皮炎和毛囊周炎，伴有组织细胞内细小黑色素颗粒沉着。

2.病例总结。最终诊断为犬皮肤葡萄膜炎综合征。

图2　从图1中犬吻部采集的活检样品切片的显微照片。褪色部位可见较宽的炎性细胞（主要为组织细胞）组成的苔藓样带。HE染色，横线长度为250微米。

图3　图2中活检样品切片放大图，注意图中较大组织细胞占多数，其中一些含有细小黑色素颗粒（箭头所示）。HE染色，横线长度为50微米。

五、讨论

本病例中犬面部褪色性和溃疡性病变的鉴别诊断包括：犬皮肤葡萄膜炎综合征、盘状红斑狼疮、全身性红斑狼疮、落叶型天疱疮、红斑型天疱疮和皮肤型淋巴瘤。对于吻部、胸部和后膝关节处病变，还要考虑皮肤真菌病和脓皮病。根据葡萄膜炎和褪色性溃疡性面部及黏膜和皮肤病变，高度怀疑为皮肤葡萄膜炎综合征。在本病例中，皮肤病变异常严重，同时累及躯干皮肤。硬腭处病变可能是同一病变进程的一部分，因为在其他皮肤葡萄膜炎综合征患犬中也发现了类似的口腔病变，但本病例中的犬，未采集硬腭病变活组织检查样品进行组织学确诊。

犬的皮肤葡萄膜炎综合征的特征为双侧肉芽肿性全葡萄膜炎，伴有白发症和白斑病，同时由于该病与人类的Vogt-Koyanagi-Harada综合征类似，因此又被称为Vogt-Koyanagi-Harada样综合征。有证据表明，人类和犬的这种疾病均是由于对黑色素抗原成分的自身免疫造成的，尤其是酪氨酸酶及其相关蛋白。在本病例中，该病的黑素细胞特异性靶向性在胸部受影响皮肤部位非常明显，病变仅限于褪色部位，且均为红斑边所环绕。

近一项研究结果表明，在皮肤葡萄膜炎综合征患犬，皮肤病变会被T细胞和巨噬细胞（辅助T细胞1相关免疫）所浸润，而B细胞和巨噬细胞（辅助T细胞2相关免疫）会造成眼部病变。一般认为该病具有遗传性，虽然几篇关于多种犬发病的报道，但该病多见于秋田犬、萨摩耶犬、西伯利亚哈士奇犬和阿拉斯加雪橇犬。此外，并未见存在性别差异的相关报道。

眼科症状通常先于皮肤症状出现，包括葡萄膜炎（前葡萄膜炎或全葡萄膜炎），伴有青光眼、白内障、大疱性视网膜脱离和失明等继发症状。皮肤病变主要影响面部（吻部背侧面、眼眶周围、鼻表面和唇部），可出现伴有不同程度红斑、溃疡和结痂的白发症和白斑病。病变还可出现在阴囊和阴门、足垫或耳廓和口腔内，但罕见全身性发病。和人类的Vogt-Koyanagi-Harada综合征不同，犬的中枢神经症状即为罕见，据我们所知，目前尚无皮肤葡萄膜炎患犬表现出听力症状的报道。

皮肤葡萄膜炎综合征的诊断主要是根据特征描述和特征性临床症状。皮肤病变样品的组织学检查也有助于诊断，组织病理学特点包括伴有含细小颗粒状黑色素巨噬细胞浸润组织细胞炎症主导的苔藓样皮炎。类似炎症偶尔也会涉及皮肤附属物，如在本病例中的犬。在慢性炎症患犬中，皮肤炎症可能较为轻微，表皮可能仅含有少量或无黑色素。主要治疗方法为给予皮质激素类口服免疫抑制剂，通常与硫唑嘌呤合用。在一篇报道中，一只皮肤葡萄膜炎综合征患犬，对硫唑嘌呤不耐受，因此使用了环胞多肽，并成功治愈了该皮肤病变。另外，在眼部使用皮质激素、非甾体抗炎药和阿托品可用于控制葡萄膜炎；如果继发青光眼，必须采取措施降低眼压（局部使用和口服碳酸酐酶抑制剂，并局部使用肾上腺素受体颉颃剂）。一般来说，皮肤葡萄膜炎综合征患犬的皮肤病变预后良好，但视力的长期预后不良。

在采集皮肤活检样品之后，给予本病例中的犬泼尼松（剂量为1.7 mg/kg，口服，每24小时1次，连用两周）进行治疗，两周后降低泼尼松剂量（剂量为1.2 mg/kg，口服，每24小时1次），以最大限度降低不良反应，同时开始给予硫唑嘌呤（剂量为2.2 mg/kg，口服，每24小时1次，连用两周，之后2.2 mg/kg，口服，每48小时1次）。开具用于眼部疾病的其他药物包括：醋甲唑胺（4.3 mg/kg，口服，每8小时1次）、0.5%噻吗洛尔溶液（双眼，每8小时1次）、2%多左胺溶液（双眼，每6小时1次）、0.03%氟比洛芬溶液（双眼，每6小时1次）和1%泼尼松龙混悬液（双眼，每6小时1次）。考虑到对视神经乳头的保护作用（通过改善眼动脉血流和降低血管阻力），继续给予氨氯地平。

自口服泼尼松开始两周后复查，结果显示，前葡萄膜炎已有缓解，同时继发性青光眼也得到了很好的控制（右眼眼压10 mmHg，左眼眼压13 mmHg），视网膜已完全重新附着，视力已经恢复，且皮肤病变已有明显改善，部分发病部位已经重新长出被毛，并在此沉着色素。5周后复查，皮肤病变已痊愈。虽然仍呈阳性反应，但眼部疾病继续有所好转。10周后复查时，发现双侧视神经出现萎缩，很显然继发性青光眼对积极药物治疗的疗效不佳。同时，皮肤病变仍继续好转。