上消化道大出血的临床及护理

黄宏丽，安敏佳

（1.甘肃省第三人民医院，甘肃　兰州　730000；2.兰州大学第一医院，甘肃　兰州　730000）



上消化道大出血的临床及护理

黄宏丽，安敏佳

（1.甘肃省第三人民医院，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州730000）

摘要：目的：探究上消化道大出血的治疗及护理措施，提高治愈率。方法：对临床上消化道出血病例应用本论述治疗和护理措施，观察治疗效果。结果：应用本论述治疗和护理措施，能迅速、及时地诊断上消化道出血，积极、全面地给予相应的治疗和护理，效果显著。结论：本论述通过分析上消化道出血常见的原因和典型的临床表现，判定出血程度和计算出血量，对上消化道出血病人进行治疗和护理，取得了较好效果。

关键词：上消化道；大出血；临床护理

DOI 10.3969/j.issn.1672-6375.2016.05.034

1　上消化道出血基本知识

1.1上消化道出血常见的原因

（1）及时找出出血原因是处理这类病人的关键。上消化道出血原因多而复杂，文献报道有40多种疾病可引起上消化道出血，常见原因主要有以下几种：①消化性溃疡引起出血，约占50%～55%，其中3/4是十二指肠溃疡；②门静脉高压，并发食道下端和胃底黏膜下层的静脉曲张破裂出血，约占20%；③急性胃黏膜病变，糜烂性胃炎或称出血性胃炎约占10%；④胃恶性肿瘤，由于Ca细胞侵蚀胃粘膜血管而引起出血；⑤肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等。

（2）大多数病人在住院期间已明确出血原因，但仍有少数患者病因难以确定，因此必须采用各种新的诊断技术及早查明出血原因，如电子胃十二指肠镜及选择性动脉造影，有些病人可根据病情不失时机地进行剖腹探查，以便明确诊断同时处理出血病变。同时，也不能用先进的诊断技术完全取代传统诊断手段。半年前有报道病人采取各种高科技诊断技术，未能查出出血原因，而是应用传统的诊断技术，弥补了高科技诊断中的盲点，挽救了病人生命。

1.2确定出血部位，需采用的方法（主要采用前两种方法）

（1）急症X线检查：利用影像学了解有无食道静脉曲张或溃疡病变。

（2）内窥镜检查：在内窥镜检查的适应症范围内，病人病情许可，血压平稳，血红蛋白在5 g/dl以上，可紧急行上消化道出血内窥镜检查，比如食道镜、胃镜和十二指肠镜，有时可在内窥镜直视下直接看到出血病灶，是比较直观可靠的检查手段。

（3）选择性动脉造影：该项检查多用于各种方法均不明确出血原因者，方法为将特制导管经皮进股动脉，沿主动脉向上插，可选择胃左动脉，肠系膜上、下动脉或肝动脉等，用高压经导管入造影剂，连续拍片，当每分钟出血量达0.5 ml时，可看到造影剂如胃肠道，且可将导管留置2～6天，以便注射止血剂治疗，坚固诊断与治疗。

（4）同位素检查：经静脉注入半衰期短的碘131后抽出消化液检验。

（5）甘肃省第三人民医院内窥镜室在五年间成功为两例不明原因出血的病人进行胃镜检查，当时两位病人血色素＜90 g/dl，其中一位病人可直接看到胃粘膜血管破裂出血，两位病人均取病理活检，病理诊断为“原位癌”，及时采取手术行胃大部分切除术，现今随访病人身体完全康复，无癌细胞转移迹象，存活至今已有10年。

1.3上消化道出血典型的临床表现为呕血和黑便

幽门以上部位出血易致呕血，量大且胃内停留时间短，以呕鲜血为特征。幽门以下的出血易致黑便，黑便是血液在胃肠道时受细菌及消化液作用所致。如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，只表现为黑便。鉴别上消化道出血的情况有：（1）口腔、鼻、咽等部位出血，是否咽下，而由肛门排出，此时大便量少呈暗褐色；（2）近期内口服生物碳、铁剂、铋剂、动物血块、绿色蔬菜，大便呈暗褐色，但查大便潜血为阴性。

1.4判定出血程度和计算出血量

出血量和失血量的速度密切相关，急性失血量超过总血量的1/5（约1 000 ml）就会出现有效血容量不足，病人发生休克。

（1）根据休克程度分为3～4级

①轻度：血压、脉搏均在正常范围内，无休克症状（出血量在500 ml以内）；

②中度出血：出现轻度休克，失血量达总量的20～40%（800～1 600 ml）；

③重度出血：有明显休克，收缩压低于80 mmHg，脉搏130～140次/分，失血量40%以上（1 600 ml以上）

（2）根据血色素的值估计出血量多少，见表1所示。

表1　根据血色素的值估计出血量多少

（3）根据血球压积计算较为准确

正常血量为人体体重7%，如病人体重为70 kg，其正常血量为70×70%=4.9 L。

2　上消化道大出血病人的主要护理

（1）针对病情进行生活及心理护理，解除患者恐惧心理，绝对卧床，取抬高下肢平卧体位，保持安静，加以安慰，使患者头部侧向一边，并保持呼吸道通畅，注意保暖，及时配血，血红蛋白低于7 g/dl，收缩压低于90 mmHg，应积极建立静脉通道，并立即输入右旋糖酐，输血，对肝硬化应用新鲜血浆，防止诱发肝昏迷。

（2）饮食护理，合理饮食，预防再度出血，根据病情需要而定，严重呕血伴恶心、呕吐时暂时禁食，少量出血无呕吐可再选温凉流质饮食，出血停止后可改为半流质饮食，饮食以富含营养易消化、少食多餐为原则。

（3）有条件的医院应对每一位上消化道出血的病人进行监护，监护室应备齐急救药品及器械，除一般止血剂、强心剂外，尚应配备有三腔二囊管。对有出血性休克病人，应安存放留置尿管，应有一份出血情况记录单，除体温、脉搏、呼吸、血压应每15～30 min测一次，应对呕血、便血的颜色、性质、失血量和出血时间详细记录，必要时留取标本，应记录输入各种液体的种类和精确数量，每小时记录尿量，出血期间护士切勿离开病人。

（4）三腔二囊管压迫出血，食道、胃底静脉曲张破裂出血时，应及时采用三腔管进行食管、胃底气囊填塞压迫术，对肝硬化门脉高压引起的上消化道出血是一项及时有效抢救措施。

放置三腔二囊管24 h后应放气（水）数分钟再注气（水）加压，以免食道、胃底黏膜因受压时间过久而缺血坏死，同时观察体温、呼吸、脉搏、血压、胃肠减压引流出胃内容物，以及大便次数、性状、颜色和量，牵拉时三腔管与皮肤呈45度角，拉力为1 kg，如管子有向上移位时，应立即放松牵引，将气囊放气（水）以防气囊压迫气管而发生呼吸困难和窒息。三腔管放置48～72 h后，可先抽气囊的气（水），再继续观察12 h，当胃管内无血性内容物抽出或粪便转黄时，可考虑拔管，拔管前让病人口服30 ml石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造成再次出血，对昏迷病人可将气囊内气（水）放出而继续保留三腔管，以便注入药液和高热量的流质饮食。

（5）行特殊检查的病人做好检查前的准备工作，电子胃十二指肠镜检查前禁食水12 h，必要时洗胃，注射造影剂病人须行过敏试验。

（6）上消化道出血病人重要任务为输液、输血，提前配血，严格按规则操作，要按时输完各组液体、血制品，还要注意滴速及输血、输液反应，防止输液、输血过多、过快二发生急性肺水肿或诱发再度出血，输血指征为心率120次/min以上，收缩压90 mmHg以下，血红蛋白＜7 g/dL。

（7）口腔护理：注意口腔清洁，出血病人应及时清理呕吐物，防止病人吸入呼吸道，每日3～4次口腔护理（用2%硼酸水或生理盐水清洁），口唇涂以润滑剂，尤其是行三腔二囊管的病人，保持湿润，防止口腔炎。

（8）观察出血情况

①尽量采取内科保守治疗措施，但再度出血或出血不止时，应及时采取急救措施，决定是否手术；②观察出血症状，患者是否出现突然心慌、烦躁、面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降等；③临床上若补充足够血容量，给予止血剂等，如血压、脉搏及全身情况不好转，说明出血仍在继续。

（9）手术治疗

出血病人往往全身情况差，如能及时止血再择期手术，安全性较大，且恢复较快。

目前，国内、外不断进行新的探索，例如用内窥凝固出血点、激光照射止血及动脉造影选择栓塞止血，减少出血及手术危险性，前景广阔。

3　结束语

上消化道大出血是临床常见疾病且病情危急，本研究结果显示，尽早查明出血原因，采取正确治疗手段，全面、周到、细致护理患者是促进患者康复的重要措施，应用此治疗和护理措施效果明显，值得推广。

参考文献：

［1］赵东海，汪鸿志.纤维胃镜检查术［M］.北京：人民出版社，1979.

［2］张隽.消化道出血病儿的观察及护理［J］.护士进修杂志，1987，2 （02）.

［3］金问涛，安之壁.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1987.

［4］姚景鹏.全国高等教育自学考试教材（护理专业）内科护理学［M］.北京：光明日报出版社，1991.

通讯作者：安敏佳（1989-），女，汉族，甘肃天水人，大学本科，护师，主要从事临床护理工作。

作者简介：黄宏丽（1964-），女，汉族，甘肃兰州人，大学本科，主管护师，主要从事临床护理工作及护理教学工作。

收稿日期：2016- 3- 12

中图分类号：R473.5

文献标识码：A