连续性静脉-静脉血液滤过治疗重度烧伤合并急性重度高钠血症

刘谊蓉 马峰 周美兰 于艳 李洋平 孙世仁

连续性静脉-静脉血液滤过治疗重度烧伤合并急性重度高钠血症

刘谊蓉1，2马峰1周美兰1于艳1李洋平1孙世仁1

目的:探讨连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗重度烧伤合并急性重度高钠血症的疗效观察。

连续性静脉-静脉血液滤过烧伤高钠血症血钠纠正速率

Key wordscontinuous venovenous hemofiltrationburnhypernatremiaserum sodium

文献报道ICU患者高钠血症的发病率为4%～26%，重度高钠血症(≥160 mmol/L)的发病率为0.6%～1%［1－2］，重度烧伤合并重度高钠血症患者死亡率高达75.0%～100%［3－4］。高钠血症的传统治疗包括限制钠盐的摄入，补充丢失的水分，但对于血钠浓度＞160 mmol/L者传统治疗效果差。连续性肾脏替代治疗能够很好的清除体内钠，维持水电解质平衡。既往报道连续性肾脏替代治疗(CRRT)能有效治疗重度高钠血症，目前国内研究多未区分急性和慢性高钠，开始和停止CRRT治疗的指征尚不明确。本研究回顾性分析13例行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗重度烧伤合并急性重度高钠血症的患者，且获得较好的疗效。

对象和方法

研究对象收集第四军医大学西京医院2011年3月至2015年3月行CVVH治疗重度烧伤合并急性重度高钠血症的患者。重度烧伤:烧伤总面积在＞30%或Ⅲ度烧伤面积＞10%。急性重度高钠血症:48h内血钠浓度从正常升高至＞160 mmol/L。排除年龄＜18岁的患者。

CVVH治疗采用Seldinger方法于股静脉或颈内静脉建立的临时血管通路，采用金宝(Gambro，Lund Sweden)CRRT机治疗，滤器为Prismaflex M100 (有效膜面积0.9m2)。血流量为180～200 ml/min，置换液量为2 L/h，采用前后各50%稀释。置换液配方采用南京军区南京总医院配方，A液:0.9%氯化钠注射液3 000 ml+5%葡萄糖注射液170 ml+灭菌用水820 ml+25%硫酸镁注射液3.2 ml;B液:5%碳酸氢钠注射液250 ml。依据患者血钾、血钙浓度调整置换液的钾和钙浓度。所配制的置换液的钠浓度是143.2 mmol/L。置换液的钠浓度采用钠浓度梯度，具体方法是通过加入3%或10%氯化钠注射液调整置换液中的钠浓度，使其低于血钠浓度8 mmol/L，以后置换液的钠浓度每4h下降2 mmol/L直至143.2 mmol/L。治疗过程中每4h监测1次血钠浓度。抗凝采用低分子肝素、无肝素抗凝方案，每4h监测血凝指标，观察滤器Ⅲ级更换。CVVH治疗开始指征:传统治疗24h后血钠未下降;CVVH停止指征:患者血钠浓度≤145 mmol/L或死亡。

观察指标及定义血钠纠正速率=(CVVH治疗前血钠浓度mmol/L－CVVH结束时血钠浓度mmol/L)/CVVH治疗时间(h)。

CVVH治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分、脉搏、平均动脉压(MAP)、血红蛋白、血小板、白蛋白、肌酐、尿素氮、血糖、血钙和血钾各项指标的变化。

结局随访28d，观察患者死亡率。

统计学分析使用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料用百分比描述，计量资料采用中位数(四分位间距)描述。Kolmogov-Smirnov检验判定是否为正态分布。计量资料如服从正态分布，组间比较采用配对t检验，如非正态分布，组间比较采用Wilcoxon's Sign Rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为统计学差异显著。

结果

共收集重度烧伤合并急性高钠血症患者16例，接受CVVH治疗。排除＜18岁患者3例。最终共13例患者纳入本研究。13例患者的一般资料描述见表1。其中男性12例(92.3%)，平均年龄49.1岁(39～57岁)，火焰烧伤12例(92.3%)，烧伤程度均为Ⅱ-Ⅲ度，烧伤面积64.2%(44.0%～85.0%)，APACHEⅡ评分24.5(21.5～29.5)，SOFA评分9.0(6.0～12.0)，GCS 9.1(4.0～13.0)，机械通气11例(84.6%)，血管活性药物3例(23.1%)，患者入院后行CVVH治疗当天24h补液量8 199.99 ml(2 396～9 049.0 ml)，尿量1 736 ml(810～1 783 ml)。

所有患者入住烧伤ICU时血钠正常，平均5.6d(3.5～7.5d)后，血钠升至166.3 mmol/L (160.1～170.5 mmol/L)。CVVH治疗时间的中位数为37.8h(24～48h)。其中1例患者因急性肾损伤接受6次CVVH治疗，总治疗时间为103.5 h。随访28d，3例死亡，其血钠纠正速率＜0.5 mmol/ (L·h)。其中1例患者因无肝素抗凝CVVH治疗72h，更换6次滤器，最终因脓毒症死亡，另2例患者CVVH治疗过程中病情加重，出现低血压和严重代谢性酸中毒，输入等渗盐水扩容和5%碳酸氢钠纠正酸中毒，最终因患者死亡停止CVVH治疗。

表113 例重度烧伤合并急性重度高钠血症患者一般情况

CVVH治疗后患者的APACHEⅡ评分［21.0 (19.5～25.0)vs 24.6(22.0～28.5)，P＜0.001］，脉搏［107.0次/min(93.0～120.0次/min)vs 123次/min (116～136次/min)，P=0.028］、尿素氮［13.4 mmol/L (12.1～15.5 mmol/L)vs 22.7 mmol/L(15.4～34.3 mmol/L)，P=0.018］、肌酐［167.6 μmol/L(105.5～240.5 μmol/L)vs 257.2 μmol/L(1.46～399.0 μmol/L)，P=0.014］和血钠［146.6mmol/L (138.3～155.2 mmol/L)vs 165.3 mmol/L(160.9～170.5 mmol/L)，P＜0.001］较治疗前明显改善(表2)。血红蛋白CVVH治疗后较治疗前明显降低［99.8 g/L(91～102 g/L)vs 119.5 g/L(103.0～135.0 g/L)，P=0.021］。1例患者出现消化道出血，但该患者CVVH未采用肝素抗凝治疗。

表2 连续性静脉-静脉血液滤过治疗前后各项指标比较

血清钠浓度的变化和CVVH置换液见表3。开始置换液的钠浓度较血钠浓度低8 mmol/L，随后每4h降低2.03 mmol/L(0.96～2.80 mmol/L)，血钠纠正速率是0.62 mmol/(L·h)［0.34～0.89 mmol/(L·h)］，大部分患者48h内血钠浓度均得以纠正(表3)。8例患者应用低分子肝素抗凝，共治疗300h，治疗过程中5例没有更换滤器，2例因滤器Ⅲ级更换1次，1例因滤器Ⅲ级更换3次;5例行无肝素抗凝，共治疗192h，治疗过程中3例因滤器Ⅲ级更换2次，1例因滤器Ⅲ级更换4次，1例因滤器Ⅲ级更换6次。

表313 例患者血清钠浓度的变化和连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)置换液

讨论

高钠血症是重症烧伤患者常见的水、电解质紊乱类型之一。Namdar等［2］研究显示，烧伤面积＞10%的患者高钠血症的发生率为37.5%。高钠血症是危重症患者死亡的独立危险因素［2，5－6］。重度烧伤患者发生高钠血症常见原因有水分补充不足、钠盐摄入过多、机械通气、脓毒症等［7－8］。急性高钠血症可导致水快速从细胞内进入到组织液中，从而引起细胞体积减小、细胞皱缩［9－10］，甚至死亡。

在治疗重度烧伤合并急性重度高钠血症患者的过程中，及时纠正高钠血症，控制疾病进展、促进伤口愈合、维持体液平衡和减少死亡率至关重要。但对于危重症患者合并急性高钠血症仍缺乏治疗指南，认为传统补液治疗效果差［2，11－12］，其原因是这些危重症患者多存在心、肾功能不全，血流动力学不稳定和脓毒性休克，这些因素导致患者不能耐受大量补液、利尿等传统治疗方案。本研究通过调整置换液的钠浓度，按预定速度降低血钠，避免血钠降低过快或过慢，从而避免血液渗透压和细胞外液急剧变化带来脑细胞水分的吸收超过聚集的电解质和有机溶质的消散速度，避免了脑细胞水肿及可能由此导致的严重神经功能损伤。

目前相关文献报道急性高钠血症推荐的血钠纠正速率是1～2 mmol/(L·h)［13－14］。急性高钠血症细胞外液渗透压增高，造成脑细胞内脱水和皱缩。脑细胞通过快适应和慢适应反应，以免细胞结构损伤。慢适应通过脑细胞产生有机高渗溶质，一般在高钠血症发生48h后出现。因此，急性高钠血症血钠纠正速率快，但是纠正快是否有害，目前尚无证据。另一方面积极纠正高钠血症后也可为原发病的进一步治疗争取时机。在这项研究中，最初置换液的钠浓度较血钠浓度低8 mmol/L，随后每4h降低2.03 (0.96～2.80)mmol/L，血钠纠正速率是0.62 (0.34～0.89)mmol/L/h，所有患者48h内血钠浓度均得到纠正。CVVH治疗前后危重症评分、肾功能和血钠明显好转。在治疗期间仅有1例患者出现消化道出血，但该患者CVVH抗凝为无肝素，出血与CVVH治疗无相关。

本研究中3例患者高钠血症难以纠正，其可能的原因是与原发病的进展，导致血流动力学不稳定(如感染性休克、消化道出血、严重的代谢性酸中毒)，需要输入大量的含钠液体(如等渗盐水扩容、碳酸氢钠纠正酸中毒)有关。

目前评估CVVH治疗高钠血症研究仍较少。我们的研究表明，CVVH置换液钠梯度能够有效治疗重症烧伤合并急性重度高钠血症患者。然而，这个结论仍需要前瞻性及大样本的研究进一步证实。

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3Palevsky PM，Bhagrath R，Greenberg A．Hypernatremia in hospitalized patients．Ann Intern Med，1996，124(2):197-203．

4Long CA，Marin P，Bayer AJ，et al．Hypernatraemia in an adult inpatient population．Postgrad Med J，1991，67(789):643-645．

5Lindner G，Kneidinger N，Holzinger U，et al．Tonicity balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care unit．Am J Kidney Dis，2009，54(4):674-679．

6Aiyagari V，Deibert E，Diringer MN．Hypernatremia in the neurologic intensive care unit:how high is too high?J Crit Care，2006，21(2): 163-172．

7Hoorn EJ，Betjes MG，Weigel J，et al．Hypernatraemia in critically ill patients:too little water and too much salt．Nephrol Dial Transplant，2008，23(5):1562-1568．

8O'Donoghue SD，DulhuntyJM，BandesheHK，etal．Acquired hypernatraemia is an independent predictor of mortality in critically ill patients．Anaesthesia，2009，64(5):514-520．

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10 Chai J，Diao L，Sheng Z，et al．Heparin-free hemodialysis in the treatment of hypernatremia in severely burned patients．Burns，2000，26(7):634-637．

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Effects of continuous venovenous hemofiltration on the treatment of severely burned patients with acute severe hypernatremia

LIU Yirong1，2，MA Feng1，ZHOU Melan1，YU Yan1，LI Yangping1，SUN Shiren11Department of Nephrology，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710032，China2Department of Nephrology，the first people's Hospital of Xining，Qinghai Province，810000，China

SUN Shiren(E-mail:13997086083@163．com)

Objective:To observe the effects of continuous venovenous hemofiltration(CVVH)on the treatment of severely burned patients with acute severe hypernatremia．Methodology:A total of thirteen severely burned patients with acute severe hypernatremia who received the CVVH treatment were admitted to our burned ICU between March 2011 and March 2015．The sodium concentration of the replacement fluid was adjusted by adding 3%or 10%sodium chloride．The sodium level of the replacement fluid was initially set to be lower than the serum sodium level by 8 mmol/L and was reduced by 2 mmol/L every 4 hours．Results:They were an average age of 49.1 years and had an average total burn surface area of 64.2%．3 patients died in follow-up of 28-day．After the CVVH treatment，all patients showed a significant reduction in APACH II score(21.0(19.5～25.0)vs 24.6(22.0～28.5)，P＜0.001)and heartbeat(107(93.0～120)vs 123(116～136)bpm/min，P=0.028)．Likewise，the serum levels of urea and creatinine were decreased from 22.7(15.4～34.3)to 13.4(12.1～15.5)mmol/L(P=0.018)and from 257(146～399)μmol/L to 168(106～241)(P=0.014)，respectively．The serum sodium reduction rate of 0.62(0.34～0.89)mmol/L/h，all patients experienced a successful correction of hypernatremia within 48hrs．Conclusion:Our results indicated that CVVH with gradient sodium replacement fluid was suitable for treating the acute severe hypernatremia in severely burned patients．

2015-09-11

(本文编辑书实)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．007

国家级自然科学基金(81170670)

1第四军医大学西京医院肾内科硕士研究生(刘谊蓉)(西安，710033);2西宁市第一人民医院肾内科

孙世仁(E-mail:13997086083@163．com)

2016年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有

方法:回顾性分析2011年3月至2015年3月第四军医大学西京医院烧伤ICU 13例重度烧伤合并急性重度高钠血症行CVVH治疗的患者。置换液钠梯度是通过加入3%或10%NaCl，使置换液的钠浓度低于血钠浓度8 mmol/L，以后每4h下降2 mmol/L。结果:13例患者平均年龄49.1岁(39～57岁)，烧伤面积64.2%(44.0%～85.0%)。随访28d，死亡3例。CVVH治疗后APACHEⅡ评分［21.0(19.5～25.0)vs 24.6(22.0～28.5)，P＜0.001］，脉搏［107.0次/min(93.0～120.0次/min)vs 123次/min(116～136次/min)，P=0.028)］、尿素氮［13.4 mmol/L(12.1～15.5 mmol/L)vs 22.7 mmol/L(15.4～34.3 mmol/L)，P=0.018］、肌酐(167.6 μmol/L(105.5～240.5)μmol/L vs 257.2 μmol/L(146～399.0)μmol/L，P=0.014］和血钠［138.2 mmol/L(138.3～155.2 mmol/L)vs 166.2 mmol/L(160.9～170.5 mmol/L)，P＜0.001］较治疗前均明显改善。平均血钠纠正速率为0.62 mmol/(L·h)［0.34～0.89 mmol/(L·h)］，CVVH治疗48h血钠均正常。结论:CVVH置换液钠梯度能有效治疗重症烧伤合并急性重度高钠血症。