可调弯鞘在心房颤动环肺静脉隔离术中的应用经验

林　涛　魏　欣　徐晓薇　马　岩　王　蕊　田俊萍　郭晓彬　陈步星

(首都医科大学附属北京天坛医院心内科，北京 100050)



可调弯鞘在心房颤动环肺静脉隔离术中的应用经验

林涛魏欣徐晓薇马岩王蕊田俊萍郭晓彬陈步星*

(首都医科大学附属北京天坛医院心内科，北京 100050)

【摘要】目的使用可调弯鞘(Agilis NxT 鞘)对阵发性心房颤动(以下简称房颤)进行导管消融隔离双侧肺静脉。方法26例阵发性房颤患者，应用可调弯鞘支持下进双侧肺静脉行隔离术。穿刺房间隔，双侧肺静脉造影后，在EnSite VelocityTMv3.0指导下构建左心房几何模型，行双侧肺静脉电学隔离。结果26例患者均完成环肺静脉电学隔离。平均手术时间为(165.7±48.1)min，平均放射时间为(25.0±9.4)min，其中房间隔穿刺透视时间为(1.3±0.5)s，应用环状电极建模时间(7.5±4.3)min，左肺静脉隔离时间(55±17)min，右肺静脉隔离时间(37±11)min。有1例患者发生心脏压塞，经心包穿刺后好转。随访6～12个月，有3例患者(11.5%)复发。结论Agilis NxT可以应用于针对阵发性房颤导管消融的环肺静脉隔离，可以减少导管在心腔内的操作，简化手术过程，具有较好的安全性和有效性。

【关键词】心房颤动； 射频消融；可调弯鞘管

心房颤动(以下简称房颤) 是临床上最常见的心律失常之一。轻者影响患者的生活质量，重者可导致患者发生卒中致残致死[1]。导管射频消融是治疗房颤最有效的措施之一，有研究[2]证实导管消融后房颤患者卒中发生率与无房颤患者类似，显著低于房颤未消融患者。环肺静脉电学隔离是房颤导管消融治疗房颤最重要和最基本的环节，特别对于阵发房颤患者，安全完整的环肺静脉电学隔离就可以达到满意的临床疗效[3]。既往的环肺静脉隔离手术过程中，固定弯鞘是肺静脉隔离时必要的工具之一。但由于不同患者肺静脉口部存在解剖变异，固定弯度鞘管有时由于贴靠不良，可能导致消融不良，造成透壁损伤，增加手术时间及术后房颤复发可能。近年来出现了具有头端柔软，可以双向弯曲的可调弯鞘管 (Agilis NxT鞘，St Jude Medical公司，美国)，Agilis NxT鞘管的性能优越于固定弯鞘，此鞘可双向打弯，角度0°～180°，术者主要通过转动手柄的旋转器来进行弯度的调节。应用在导管消融过程中可以协助导管在心腔内的操作，利于导管的到位和有效贴靠。已有研究[4]报道在房颤的导管消融过程中，特别是环肺静脉隔离的手术过程中，可调弯鞘能增加导管贴靠，使导管容易到达解剖部位，提高消融效率，缩短手术时间。而国内针对可调弯鞘管在环肺静脉隔离术中操作经验的总结报道较少。本文总结了在针对房颤患者进行环肺静脉电隔离术中使用Agilis NxT鞘管的操作经验、安全性和有效性情况。

1资料与方法

1.1病例资料

自2014年6月至2015年5月，在首都医科大学附属北京天坛医院就诊的26例阵发性房颤患者入选，所有患者均通过心电图证实为有症状的房颤患者，经服用(1.2±0.6)种抗心律失常药物不能有效控制房颤发生。所有患者术前完善食管超声检查排除左心耳血栓。均给予口服华法林有效抗凝，服用华法林的患者国际标准化比值(international normal rate，INR)维持在2～3范围内。导管消融术中选择的支撑鞘管为Agilis NxT鞘(St Jude Medical公司，美国)。所有患者术前均知情并签署术前意见书。甲状腺功能异常、曾接受过导管消融术的患者排除在本研究外。

在局部麻醉下穿刺左侧股静脉，放置冠状窦电极，从右侧股静脉植入8F股动脉鞘管。选择Agilis NxT可调弯鞘管行房间隔穿刺术。Agilis NxT鞘管大小的选择根据患者超声心动图提示左心房的前后径而定：前后径小于38 mm的患者选用小弯；前后径介于38～45 mm的患者选择中弯；前后径大于45 mm的患者选择大弯。在房间隔穿刺过程中，和传统的Swarts L1鞘管搭配一根71 cm BRKTM穿间隔针不同，Agilis NxT鞘需要搭配一根98 cm BRKTM穿间隔针使用，穿刺定位方法和传统方法一致[5]。

房间隔穿刺成功后， Agilis NxT鞘管进入左心房分别在右前斜30°与左前斜45°投射角度下，经Agilis NxT鞘管行左右双侧肺静脉造影显示肺静脉前庭和左心房的解剖形态。10极环状电极(St Jude Medical公司，美国)经Agilis NxT鞘管进入左心房，随后在Ensite VelocityTMv 3.0(St Jude Medical公司，美国)三维标测系统指导下构建左心房几何模型，并对模型进行修剪，0.9%(质量分数)的氯化钠注射液灌注消融导管CoolFlex(St Jude Medical公司，美国)，在Agilis NxT鞘管调控下确立左右环肺静脉前庭消融线径路。术者主要是通过操作鞘管完成环双侧肺静脉的消融径线。Agilis NxT鞘管在肺静脉前庭的运动轨迹是自上而下顺时针转动鞘靶逐渐加弯，自下而上是逆时针转动鞘靶逐渐松弯。例如右肺静脉后缘消融导管操作见图1。图中由左至右分别为右肺静脉后上、后中、后下缘消融；只需将鞘管及消融导管伸入右上肺静脉，回撤至前庭部位后逆时针旋转指向后上缘，导管到位后只需顺时针旋转鞘管手柄， 逐渐加大鞘管弯度，即可完成从上至下的消融径线。盐水灌注模式下消融功率设置为：温度43 °，消融时0.9%(质量分数)氯化钠注射液流速17 mL/h，右肺静脉前后缘功率均为30 W，左肺静脉前缘功率35 W，左肺静脉后缘功率设为25 W。每点消融时间15～30 s，沿着消融径路逐点消融，直至肺静脉电学隔离，最后应用环状电极验证肺静脉电位未恢复。如果患者心律仍为房颤，则行直流心脏电复律后再次应用环状电极验证双肺静脉隔离。最后通过心房200 ms快速起搏不能诱发房性心动过速、房颤，手术结束。拔管，加压包扎穿刺口后返回病房。术后患者平躺4～6 h后即可下床活动。

图1　应用Agilis NxT鞘进行右肺静脉后缘消融的鞘管操作X线影像

A: the sheath in the superior and posterior wall of the RPV； B：the sheath in the midway down the posterior wall of the RPV； C: the sheath in the inferior and posterior wall of the RPV； RPV: right pulmonary vein.

1.3随访

分别于术后1、3、6个月询问患者有无心悸、胸闷等症状，并行常规心电图与动态心电图检查，以确认房颤是否复发，有无发作房性心动过速/心房扑动等。

1.4统计学方法

2结果

2.1患者的基线资料

本研究中初次接受导管消融的26例阵发房颤患者应用Agilis NxT鞘进行房间隔穿刺均获得成功，成功率达到100%。其中男性16例，女性10例。平均年龄(58±10)岁。合并糖尿病者4例，合并高血压者8例，既往有脑卒中病史3例。房颤每月发作次数(3.2±1.6)次/月， 每次房颤的持续时间(28±17.6)h，左心房前后径(38±6)mm。

纳入研究的患者115例，主要为心脏瓣膜病，包括风湿性心脏瓣膜病及老年退行性心脏瓣膜病，年龄分布28～75岁。其中研究组28例（24.35%）；对照组87例（75.65%）。两组患者基本信息比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2导管消融环肺静脉隔离过程

本研究中笔者通过操作Agilis NxT鞘管应用环状电极进行左心房和肺静脉三维重建，并顺利完成环肺静脉前庭消融隔离，所有患者均达到了双侧肺静脉的完全隔离终点(图2)。通过肺静脉内的环状电极验证肺静脉电位完全消失。26例患者完成房颤导管消融手术的时间为(134±48) min；X线透视时间(25±9)min，其中房间隔穿刺透视时间(1.3±0.5)s，建模时间(7.5±4.3)min，左右肺静脉隔离时间分别为(55±17)min和(37±11)min。

图2环状电极进行左心房和肺静脉的建模及环双肺静脉隔离

Fig.2Three-dimensional reconstruction of the left atrium and pulmonary veins with loop catheter and the isolation of the pulmonary veins

A: the model of the left atrium and pulmonary veins； B: the isolation of the pulmonary veins

2.3手术合并症

术中1例患者在完成双肺静脉隔离拟结束手术

时出现血压下降，透视心影搏动减弱，证实发生心脏压塞。立即在X线指导下经剑突下穿刺心包成功，置猪尾导管入心包腔，抽出260 mL不凝血，将抽出的血液经股静脉鞘管回输体内。患者血压恢复正常，观察1 h未再有心包积液，拔除引流管，局部包扎后返回病房。术后1个月复查心脏超声未见异常。1 例患者术后第2天右侧腹股沟区有血肿形成，局部加压包扎处理，1个月后血肿完全吸收。

2.4术后随访

术后平均随访(8.2±1.6) 个月，3例(11.5%)患者3 个月后有房颤发作，其余23例(88.5%)患者感觉良好，动态心电图检查示窦律，未见房颤、房性心动过速发生。

3讨论

近年来，Agilis NxT 鞘在国外已经越来越多的应用于房颤的导管消融手术中。国外研究[6-7]报道 Agilis NxT 鞘可显著减少手术时间，提高肺静脉隔离成功率，减少术后房颤复发。本研究的结果显示针对阵发性房颤患者进行环肺静脉隔离，应用Agilis NxT 鞘管可以简化导管的操作，降低手术难度。获得良好的临床效果，笔者将Agilis NxT 鞘管应用于环肺静脉隔离中的初步经验总结如下。

3.1通过Agilis NxT 鞘管穿刺房间隔

传统的房间隔穿刺针为全长71 cm，配合Swarts 鞘管进行穿刺。而Agilis NxT鞘的特点为内径8.5F，全长91 cm，搭配98 cm BRKTM穿间隔针使用[8]。穿刺方法和穿刺点的定位与传统方法一致，也采取“前后位定高低，右前斜定前后”进行定位。而穿刺针和鞘管的长度增加，外在作用力会使鞘管和穿刺针发生相对运动的力量加大，在应用Agilis NxT鞘配合长针进行房间隔穿刺过程中穿刺针和鞘管要尤其配合紧密。例如在定位结束穿刺房间隔时一定要固定好鞘管，避免外力作用使针鞘突破心房，阻力突然消失情况下针鞘前进距离过大穿破左心房顶引起心脏压塞。同样在穿刺成功送鞘管入左心房时要固定好穿刺针，避免针鞘前进距离过大。而在撤出穿刺针时要固定好鞘管，以避免撤针过程中鞘管发生相对运动穿破左心房。

3.2通过Agilis NxT 鞘管应用环状电极进行左心房三维重建

通过Agilis NxT鞘应用环状电极操作简便，本研究中可以在很短的时间内将患者的心房结构和肺静脉前庭的三维模型很好的建立起来。具体操作顺序为：将Agilis NxT鞘指向左上肺静脉口部，送环状电极入肺静脉进行建模；然后顺时针旋转鞘管和电极指向右上肺静脉开口后再送环状电极入肺静脉进行建模；回撤环状电极后稍逆时针旋转鞘管和电极，再顺时针旋转Agilis NxT鞘手柄使鞘管开口指向右下肺静脉后送环状电极入肺静脉进行建模；整体逆时针旋转鞘管和环状电极，使电极滑入左下肺静脉进行建模；最后撤出环状电极再整体逆时针旋转鞘管和导管即可使环状电极进入左心耳进行建模。这样就把左心房关键的静脉血管和心耳部位三维解剖清晰的建立在三维标测系统中。心房体部的建模可以通过改变Agilis NxT鞘的弯度通过旋转鞘管和环状电极顺利完成，操作简便，耗费时间短。

3.3 通过Agilis NxT 鞘管进行环肺静脉隔离

在肺静脉隔离阶段，Agilis NxT 鞘既可以通过顺时针或逆时针旋转调节鞘弯度在肺静脉口部上下方向移位，也可以通过顺时针或逆时针旋转鞘身达到肺静脉口部的满意贴靠[9]。手术中主要是通过操作鞘管进而完成环双侧肺静脉的消融径线。Agilis NxT鞘管在肺静脉前庭的运动轨迹是自上而下顺时针转动鞘靶逐渐加弯，自下而上是逆时针转动鞘靶逐渐松弯，仅通过对鞘管的操作多数情况下即可以完成双侧肺静脉的电学隔离。对于一些特殊部位如左上肺静脉前上顶，这个位置的消融难易程度取决于左上肺静脉的解剖位置，如果与心房的夹角过大，因为传统的固定弯鞘将无法起到作用，需要将固定弯鞘管和消融导管形成反“S”型来进行消融。而采用Agilis NxT鞘管只需要轻松的反向打弯即可。本研究中26例患者应用Agilis NxT鞘均成功完成双肺静脉隔离，手术过程中只需要通过鞘管的转向和弯度即可完成环状消融线，很少需要操作导管，即使在左肺静脉前中、上下肺静脉和左心耳交界区这样消融困难的地方，在Agilis NxT鞘的帮助下，消融导管也能顺利到位获得良好的贴靠力，取得很好的消融效率。

3.4通过Agilis NxT 鞘管进行环肺静脉隔离的有效性和安全性

本研究证实在 Agilis NxT 鞘指导下可以顺利完成26例患者的双肺静脉隔离，取得良好的手术效果。随

访 6～12个月，仅 3例患者再发房颤，其他患者均维持窦性节律。当然本研究的随访时间还不够长，长期窦性节律维持情况有待于长期的随访结果。安全性方面，使用 Agilis NxT 鞘也是安全的，术中仅 1例患者术后发生心脏压塞，经穿刺心包引流后好转。其他的患者均顺利完成手术，未有类似严重的合并症发生。

4小结

在 Agilis NxT 鞘的帮助下进行双肺静脉造影、电学隔离是安全有效的，可以帮助减少导管在心腔内的操作，简化手术过程，提高手术效率。但其优越性和长期有效性还需要积累更多的临床病例和使用固定弯鞘管的安全性和有效性进行对比来验证。

5参考文献

[1]Munger T M， Wu L Q， Shen W K. Atrial fibrillation[J]. J Biomed Res，2014，28(1): 1-17.

[2]Bunch T J， May H T， Bair T L， et al. Increasing time between first diagnosis of atrial fibrillation and catheter ablation adversely affects long-term outcomes[J]. Heart Rhythm，2013，10(9): 1257-1262.

[3]Bunch T J， Cutler M J. Is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial fibrillation ablation?[J]. J Thorac Dis，2015， 7(2): 132-141.

[4]Piorkowski C， Eitel C， Rolf S， et al.Steerable versus nonsteerable sheath technology in atrial fibrillation ablation：a prospective， randomized study[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol， 2011，4(2):157-165.

[5]Bazaz R， Schwartzman D. Site-selective atrial septal puncture[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(2):196-199.

[6]Ullah W， Hunter R J， McLean A， et al. Impact of steerable sheaths on contact forces and reconnection sitesin ablation for persistent atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26(3):266-273.

[7]Reichlin T， Michaud G F. Our approach to maximizing the durability of pulmonary vein isolation during paroxysmal atrial fibrillation ablation procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(11):1272-1276.

[8]Joseph J， Wong K C， Ginks M R， et al.Steerable sheath technology in the ablation of atrial fibrillation[J]. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2013，8(3):171-177.

[9]Kautzner J，Neuzil P， Lambert H， et al. EFFICAS II: optimization of catheter contact force improves outcome of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. Europace， 2015，17(8):1229-1235.

编辑陈瑞芳

Experience in using a steerable sheath during the pulmonary veins isolation for paroxysmal atrial fibrillation ablation

Lin Tao，Wei Xin，Xu Xiaowei，Ma Yan， Wang Rui， Tian Junping， Guo Xiaobin， Chen Buxing*

(DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

【Abstract】Objective To report the experience of using a steerable sheath (Agilis NxT sheath) during the pulmonary veins isolation for paroxysmal atrial fibrillation (AF) ablation.MethodsTwenty-six patients with paroxysmal AF (PaAF，n=26) underwent mapping and ablation using Agilis NxT sheath.The procedures of left atrium geometry was created undergoing mapping by EnSite VelocityTMv 3.0 after puncture of atrium septum and pulmonary veins angiography. Circumferential pulmonary veins isolation (CPVI) was performed using Agilis NxT sheath.ResultsFour PVIs were successfully performed in all 26 patients. The average operation time was (165.7 ± 48.1)minutes， the average time of radiation was (9.4 ± 0.5)seconds. The time of left atrial geometry modeling was (7.5 ±4.3)minutes， the time for left pulmonary vein isolation was (55 ± 17)minutes， and the time for right pulmonary vein isolation was (37 ± 11)minutes， respectively.Cardiac tamponade occurred in 1 cases， which was cured after pericardial puncture. Follow-up for 6-12 months showed that in 3 cases (11.5%) the AF recurred. ConclusionA steerable sheath is effective and safe during CPVI for AF ablation.

【Key words】atrial fibrillation； radiofrequency ablation； steerable sheath

(收稿日期：2015-12-10)

【中图分类号】R 541.7+5

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.011]

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2011-3-026)。This study was supported by Beijing Health System High Level Health Technical Personnel Training Plan(2011-3-026).

* Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

网络出版时间：2016-01-2718∶09网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1809.030.html

· 心脑血管疾病临床与基础研究 ·