肌间沟臂丛神经阻滞应用解剖浅探

谢军勤 邹艳 谢敬晖

摘 要 在18具防腐固定的成人尸体上，对肌间沟及臂丛神经进行了应用解剖学观测，采用前斜角肌后缘平环状软骨径路，观察了入路相关结构及其毗邻关系，为其入路和预防并发症提供了应用解剖资料。

关键词 肌间沟 臂丛 应用解剖

中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2016.08.077

Abstract In 18 formalin fixed adult cadavers， of interscalene and brachial plexus were applied anatomic observation， the anterior scalenus posterior ring cartilage path to observe the structures related to its adjacent relations， into road and the prevention of complications for its provides the application anatomical data.

Key words Muscular sulcus； brachial plexus； applied anatomy

上肢手术，进行臂丛神经阻滞麻醉在临床运用较多，临床上目前经常采用的有三种径路，分别为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。①而运用最多的为肌间沟径路，因臂丛与颈部一些重要结构关系紧密，如该麻醉操作不当，易引起某些并发症，如硬膜外腔麻醉、气胸、隔神经麻痹、②喉返神经麻痹、霍纳氏综合症等。究其原因需对其解剖学结构加以佐证，为此，需对该庥醉穿剌点进针层次和深度进行测量，并对其周围有关重要的毗邻结构进一步观察，为臂丛神经阻滞在肌间沟径路麻醉操作上提供相应的解剖资料，便于采取相应的预防措施。

1 臂丛的概况

臂丛由下位四个颈神经（颈5、6、7、8）的前支与第1胸神经（胸1）前支的大部分所组成。③此为正常臂丛，有第4颈神经前支加入者，也有第2胸神经部分前支加入者。臂丛为椎前筋膜所形成的鞘膜包裹，其根于斜角肌间隙穿出，五个根反复分支组合成三个干、六个股和三个束，再由束分支支配相应部位，臂丛自斜角肌间隙穿出时，锁骨下动脉位于丛的前侧。④臂丛的组成概况见表1。

2 材料和方法

在10%福尔马林防腐固定的国人成年人尸体18具 （男12具，女6具）共36侧上，取前斜角肌后缘平环状软骨为穿剌径路（相当于第6颈椎横突处），先观察进针层次、深度、斜角肌间沟的局部解剖和臂丛的体表投影。然后用哈量牌游标卡尺测量穿剌针与周围重要毗邻结构：锁骨下动脉、胸膜顶、膈神经、颈交感干、喉返神经等的距离，所得数据均经统计学处理。

3 观测结果

（1）斜角肌间沟和臂丛投影：斜角肌间隙住于颈的两侧，为前、中斜角肌与第1肋之间的空隙，⑤两肌之间的凹陷为肌间沟。其前斜角肌后缘长58.8.7mm，中斜角肌内侧缘长60.181.5mm，底宽19.41.44mm。臂丛神经根由椎间孔穿出后，充于“间隙”内，经过胸膜顶和锁骨下动脉的后方，贴近中斜肌内侧缘汇合，然后越过第一肋向腋窝延伸，其体表投影为自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线。⑥

（2）进针层次和深度：①皮肤；②皮下组织及颈阔肌；③封套筋膜；④内脏筋膜；⑤椎前筋膜，针穿过椎前筋膜距离为18.1 .3mm。

（3）锁骨下动脉：左、右锁骨下动脉起始部位不同。自胸锁关节后呈弧形经胸膜顶的前上方，斜跨斜角肌间隙的前下，经第一肋进入腋窝，动脉在间隙内高度为16.9.48mm，离穿刺针的距离为14.3.7mm。

（4）胸膜顶：于锁骨内侧端上的高度为23.8.6mm，其外侧缘离穿剌针的距离为12.3.6mm。

（5）膈神经：为颈丛重要的分支，经前斜角肌上部外缘，沿此肌前面下行，自外上斜向内下，经锁骨下动、静脉间及胸廓上口入胸腔，离穿剌针的距离21.7.6mm。

（6）喉返神经：左、右喉返神经的起点和行程有所不同，但在颈部于气管与食管之间的沟内上行，位于椎前筋膜前方，离穿剌针的距离为43.7.3mm。

（7）颈交感干：由颈上、中、下神经节及节间支构成，位于椎前筋膜深面，离穿刺针的距离为34.2.4mm。

（8）颈内静脉：在颈动脉鞘内下行，离穿剌针的距离为19.8.9mm。

4 讨论

4.1 路径、穿刺深度及方向与并发症之间的关系

肌间沟径路，按照斜角肌间隙的解剖学概念，以“间隙”的顶到底边中点的连线，将“间隙”分成前后二个区城，因为胸膜顶、锁骨下动脉、膈神经、交感神经及颈横动、静脉、颈外静脉多集中于前半区内，可将此区划为“危险区”，而后半区浅部则多无引起并发症的重要结构，且此区臂丛比较集中表浅，故此区可划为“安全区。“安全区”和“危险区”的划分是相对的，也是肌间沟臂丛阻滞麻醉径路选择的解剖学依据，同时也是决定臂丛阻滞麻醉效果和预防并发症的关键。

进针深度的报导范围也较大，其平均最浅者为12mm，最深者达40mm。针刺越深，其气胸、血肿、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等并发症的机率就越大。本文测得平均深度为18.14.3mm，与大多数报导基本相符。建议在麻醉操作时使用3cm长的针头，对预防并发症是有必要的。

进针方向可根据臂丛的行程和体表投形，先垂直进皮肤，刺入椎前筋膜时可有轻微的突破感，然后向后、内下方向少许探索，触及臂丛神经时常告知有异感，回抽无血或脑脊液即可。经临床证实，从臂丛血管神经鞘的任何局部注入一定量的麻醉剂，均可达到神经阻滞的效果。不必刻意寻找异感，⑦盲目地改变方向，反复进行穿剌，这样易导致并发症。

4.2 硬膜外阻滞麻醉或蛛网膜下腔麻醉并发症

硬脊膜与脊神经鞘在椎间孔处是相互移动的，而且脊神经与椎间孔的壁存在一定的间隙，如果操作不当，变更针尖方向，有可能穿刺针超越原定深度，⑧而将麻醉剂注入硬膜外腔或蛛网膜下腔。

4.3 其他并发症

肌间沟阻滞中临床报导其他并发症的发生率不一，并发霍纳氏综合症和喉返神经麻痹较多，其发生与肌间沟阻滞中局麻药量及产生的局部压力成正比，⑨霍纳氏综合症一般未作任何特殊处理，不久多能自行缓解，这是由于颈交感干阻滞的结果。此外将麻醉剂注入前斜角肌前方有可能阻滞膈神经，⑩致呼吸困难，穿刺针的方向不正确也可引发气胸。

肌间沟径路麻醉适应症广，熟悉和掌握肌间沟的应用解剖，采用“安全区”进针，注意进针方向、用药量、注射压力和速度等，就能避免或降低肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的并发症。

注释

① 陈孝平，汪建平.外科学.北京：人民卫生出版社，2014：59.

② 赵申明，董建箕.斜角肌间锁骨上入路臂丛阻滞对呼吸功能的影响[J].中华麻醉学杂志，1997.17：84.

③④张朝佑.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1998：1536-1537.

⑤ 柏树令.系统解剖学.北京：人民卫生出版社，2004：79.

⑥ 彭裕文.局部解剖学.北京：人民卫生出版社，2001：31.

⑦ 管世淮.斜角肌间沟臂丛复合浅颈丛神经阻滞在肱骨外科颈手术中的应用[J].临床医学杂志，2009.29（9）：99-100.

⑧ 孙晓雄.斜角肌间臂丛神经阻滞[J].西北国防医学杂志，1981.2（1）：59.

⑨ 徐文，袁超.肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中的临床效果观察[J].海军医学杂志，2011.32（3）：174.

⑩ 邓兆宏，李文春.肌间沟臂丛神经阻滞相关结构的观测[J].解剖学研究，2007.29（2）：133.