伴有肾病的高血压如何用药

高血压与肾病互为因果，治疗须双管齐下

原发性高血压早期仅仅表现为血压增高，无其他不适及临床表现。随着高血压持续时间的推移，血压长期控制不佳而出现的肾脏损伤，称为高血压肾病，主要原因是血压升高，增加了肾小球内毛细血管的压力，引起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，促进肾小球硬化。

临床中同样常见的一种继发性高血压则发生于肾脏损伤之后，多见于肾脏血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、多囊肾、糖尿病肾病、肾脏肿瘤等），在肾脏疾病的进展过程中发生高血压。研究发现，慢性肾衰竭患者95%以上可合并高血压，此时血压升高的主要原因是钠水潴留，细胞外液增加引起的容量负荷过重，肾素升高，交感神经反射增强，一氧化氮产生减少和内皮素分泌增加所致的内皮细胞功能异常，等。而血压升高及控制欠佳，又进一步加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。由此可见，高血压与肾病犹如“鸡生蛋”的关系，肾病可继发于高血压，高血压可导致肾损害，两者互为因果。

高血压是一种常见的慢性病，目前已经成为人群中最普遍的一种疾病。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，长期血压控制未达标可能严重影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，并导致这些器官功能衰竭，迄今亦是导致我国心脑血管疾病死亡的主要原因之一。据报道，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死均和血压升高有关。最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者有2.6亿。而在60岁以上老年人群中高血压患病率高达49%，即平均两个60岁以上老人中便有一个为高血压患者。如何控制好血压是延缓重要脏器损伤的关键，本文将重点介绍伴有肾病的高血压的康复及用药。

病因治疗是基石，健康的生活方式是关键

针对肾病引起的的继发性高血压，病因治疗是基石。积极治疗肾脏本身疾病，对于肾血管性疾病如严重的肾动脉狭窄，可选择介入手术治疗，早期的肾动脉狭窄解除后，血压大多可恢复至正常水平。对于肾实质性病变则应积极早期诊断、规律治疗，有效逆转肾脏病变，延缓肾脏损害进程，有助于控制血压。

控制伴有肾病的高血压，健康的生活方式是极为重要的部分。

减少钠盐摄入 高血压患者每日食盐量应逐步降至6克，生活中应尽量减少烹调用盐，使用可定量的盐勺，同时减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量，少食或不食用钠盐含量较高的各类加工食品，如各类腌制食物如咸菜、香肠、腊肉以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能尚好者，可选择食用含钾的烹调用盐，或适当摄入含钾高的食物，如海带、紫菜、香蕉等。

规律运动 提倡有氧运动，如步行、快走、慢跑、游泳、太极拳等项目，每周3～5次，每次30分钟左右，以身体可以耐受为标准。

营养均衡，合理膳食 少吃或尽量不吃肥肉和动物内脏，多食用蔬菜、新鲜水果，鸡蛋则尽量每周不超过5个；对于慢性肾功能不全患者，低蛋白饮食可减少蛋白尿排泄，延缓肾功能损害进程，建议尽量选择鸡蛋、牛奶、鱼虾等优质蛋白，避免豆制品（豆腐、豆浆）等人体难以吸收利用的植物蛋白。

控制体重，限制热量摄入 控制高热量食物，如高脂肪食物、油炸类、含糖饮料等的摄入，增加体育锻炼。腹型肥胖可明显增加心血管事件发生几率，同时增加代谢性疾病的风险。建议成年人腰围应控制在95/80厘米（男/女）。

戒烟 吸烟或被动吸烟均可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。主动戒烟、协助他人戒烟，获益颇多。

限制饮酒 尽量减少和控制饮酒，建议每日酒精摄入量男性不应超过25克，女性不应超过 15克。

减轻精神压力 精神紧张、易激动、抑郁等精神因素已成为目前高血压发生率增高的重要促进原因之一。主动调节心理压力，保持精神愉悦，正确面对生活、工作压力，积极寻求专业心理疏导，有助于血压稳定。

药物治疗目标血压130/80毫米汞柱

高血压伴慢性肾脏病患者通过降压药物治疗，严格控制高血压，可以延缓肾脏病变的进程，是防范心血管事件发生风险的关键。目标血压应控制在130/80毫米汞柱以下。

选用合适的降压药物尤其重要，建议优先选用既能降压又能有效保护肾脏的药物。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可降低系统高血压，减少尿蛋白，延缓肾损害进展。高血压伴肾脏病的患者，尤其有蛋白尿的患者，应将其作为首选。其主要作用机制是能有效降低肾小球内高压、改善肾小球滤过膜选择通透性、减少肾小球内细胞外基质蓄积，常用药物如卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。此类药物的禁忌症有高钾血症、对ACEI有致命性不良反应（如血管神经性水肿）、血清肌酐大于265微摩尔/升、双侧肾动脉狭窄和妊娠等。使用过程中须密切监测肾功能和血电解质的变化，根据病情咨询专科医生调整用药。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）与ACEI作用类似，但疗效不受非ACE（血管紧张素转换酶）催化生产的血管紧张素影响，同时不引起刺激性干咳。对于使用ACEI/ARB血压不能达标的患者可考虑加用长效钙离子通道阻滞剂（CCB）和利尿剂，CCB可减少肾脏肥大，调节系膜大分子转运，降低残余肾脏的代谢活性，减少自由基形成，更容易使系统血压下降至目标水平而延缓肾脏损害进展。对于肾功能显著受损如血清肌酐水平大于265微摩尔/升，或肾小球滤过率低于30毫升/分钟或有大量蛋白尿，首先用二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，常用药物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。利尿药可选用袢利尿药（如呋塞米）。对于终末期肾病的降压治疗，未规律透析者一般不用ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂，优先推荐使用钙离子通道阻滞剂、袢利尿剂等降压药物。

对于原发性高血压所致的肾脏损害的药物治疗，如患者出现肾功能损害的早期表现，微量蛋白尿和肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受的条件下，可将血压降至130/80毫米汞柱，必要时可联合应用2～3种降压药物，其中应包括ACEI或ARB中的一种。

高血压伴慢性肾脏病患者选用降压药物的基本原则，应从小剂量开始，尽量应用长效制剂，合理联合用药，个体化选择降压药物。患者应当具备良好的降压观念，掌握家庭血压自测方法，定期监测肾功能，遵医嘱选用合理降压药物。积极控制肾脏原发病，尽早血压达标，以期延缓肾脏损伤进展，提高生活质量，延长寿命。