从贵州医院骗保谈加强区县医疗卫生监管

摘 要：有序推进公立医院改制试点，提高公立医院服务质量和服务水平。扶持非公立医疗服务机构发展，促进其规范诊疗行为等。贵州大量医院骗保事件给了我们警醒，监管缺位是导致医保资金频遭蚕食的重要原因。对区县医疗卫生行业发展存在的问题，提出了加强监管的具体措施及对策建议。

关键词：医院骗保医疗卫生行业；监管

在贵州部分地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院均查出存在套骗新农合资金的行为，甚至医患合谋骗保。贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州，近期公布了对新型农村合作医疗基金使用情况专项监察的结果，发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构，均不同程度存在套取、骗取新农合资金行为，塌方式集体沦陷的现象突出。

一、区县医疗市场分布情况

目前一般区县大型的公立综合性医院2家，分别为区县中心医院（三甲医院），区县第二人民医院（二甲医院）；公立中医院1家，区县中医院（三甲中医院）；公立专科医院1家，为区县妇幼保健院。现有大型私立医院7家，分别为西城医院、嘉华医院、华西医院、仁爱门诊部，长城门诊部、大西门门诊部、医药高等专科学校附属医院门诊部；厂矿医院一家，为〇九四医院。所有医院均系医疗保险报账单位，其中西城医院、嘉华医院、华西医院享受公立二级医院待遇。

二、存在的问题

（1）村卫生室。一是村卫生室内涵建设有待提高。绝大多数村卫生室医生又兼护士工作、消毒工作和采购工作，名义上是村卫生室，多数是一人兴室、一人操作。尤其是对无菌观念的意识亟待提高。二是功能取向偏差。有些村卫生室严重偏离救死扶伤、社会效益第一的办医宗旨，以赚钱为目的，将乱开药、乱收费当作“创收手段”，小病大治、无病用药的情况较为普遍。三是管理机制不健全。乡村医生操作过程随意，如看病登记不全、用药处方不全、转诊无记录、财务无帐目。四是医疗环境差。大多数的村卫生室医疗环境情况堪忧，特别是在医疗感染的规范防控方面。

（2）镇街卫生院。公立的镇街医院都受区县卫计委等相关部门监管，医疗行为等较为规范。但中心卫生院大多存在医疗技术水平不高，医疗诊疗设备较为落后等问题。且自实行药品“零差率”以来，镇街卫生院更多承担了公共卫生服务，由于实行绩效工资制，大量技术骨干流失，导致救治能力下降，医疗救治功能的承担有所懈怠。

（3）区级医疗单位。区级医疗单位受区卫计委的领导和监督，在医疗行为上比较规范，但仍有开大处方、大施检和部分病种用药不规范的行为。

（4）民营医院。民营医院的发展已成为医疗行业激活经营机制、改善服务质量的一大亮点。民营医院人性化的服务、快捷的办事效率满足了不同层次人群的医疗需求，也在一定程度上缓解了老百姓看病难的问题。虽然民营医院在数量规模上已经取得很大的发展，但仍然存在很多不规范的地方，需要进一步加强监督管理。一是缺乏约束。民营医院收费是自主定价，不因医疗技术、医疗等级受限。医保以自愿申请为准，医疗技术不需卫计委评定，仅仅报卫计委备案、公示即可。目前我区的民营医院没有相关部门对其进行等级评定，均享受二级医院同等待遇，但其医疗技术水平和医疗设备配置并没有按二级医院的标准进行监管。二是乱象丛生。据了解，到民营医疗机构看病，有的是“只需要医保卡，治病不要钱”的情况，有的是“只需要缴纳200块钱，包吃包住包治病”等种种医疗乱象丛生。病人进医院做治疗，而治疗费用清单根本就无法看到，治疗费用不透明，治疗方法不透明。三是分解收费。民营医院是以盈利为目的、市场经济下的医疗单位。民营医院的医生大多有医疗任务，一个医生每个月要完成一定数额的医疗收入，而这些收入的出处都来自于病人，分解收费，大处方，大施检行为严重。

通常一个在公立医院只需花几百块钱就能解决的问题，到了民营医院要花几千甚至上万，而这些费用病人是不用支付的。据调查，民营医院通过对医保的套取、骗取等手段五花八门，医院、患者各有所得。

三、原因分析

（1）等级评审标准不一。关于医院等级评审，由医院自愿申报，但民营医院只申报按二级医院的医保标准核准，却回避申报按等级医院的标准进行管理。

（2）评估缺位。缺乏一个专门的综合评估小组，对民营医院的引入、医疗技术水平层次进行综合的评估，导致对民营医院整体医疗水平缺乏一個直观的了解。

（3）审核不严。缺乏对医疗技术和医生资质准入的审核，医生只入不出，导致大处方、大事件、违规乱治行为屡禁不止。

（4）待遇低。基层医疗单位医务人员待遇低，许多医生不愿呆在基层医疗单位，导致基层医疗单位人才急缺。

（5）缺少系统培训乡村医生承担着农村地区的医疗救治工作，但相关部门并没有对他们进行一个整体的、系统的培训，导致乡村医生整体医疗水平不高。

四、建议

（1）成立评估监管小组。区政府成立综合评估小组，由分管副区长任组长，组织卫生、食药监、工商、税务、发改委和质监等职能部门对医疗卫生机构实行监管。

（2）引进专业性强的民营医院。对民营医院严格按照区域卫生规划进行卫生资源的调配，按照国家卫计委的标准实行准入制度，引进缺少的专业性强的专科性民营医院。

（3）民营医院实行等级评审。民营医院等级评审，正是推動民营医院加强内涵建设、规范医疗行为，引导民营医院走上规范化管理之路的有效路径。由相关部门牵头，对民营医院实行等级评审。

（4）成立专业巡查小组。成立由区县高级职称人员组成的医疗技术领导巡查小组，对医院的执业范围、医疗技术、医疗质量、服务品质进行督查，对达不到要求的要勒令整改、并给予处罚，从而提高全区的医疗服务水平，促进经济社会的全面协调发展。

五、结语

认真探索村卫生室、镇街卫生院、民营医院、公立综合性医院建设路径，实施多元化办医满足不同层次的需求。引导医院依法经营、加强过程管理、加强监管、加强日常评估、严格自律，建立健全行业政策和法规体系，行业规范、标准更加科学完善，行业管理和监督更加有效，真正形成医疗机构规范，医疗质量和安全有保障、人才有支持、医保资金使用规范。努力提升医疗卫生行业系统整体绩效水平，使人民群众放心就医，形成全社会参与、支持多元化医疗卫生行业发展的良好环境。

作者简介：

王应中（1966—），男，汉族，中共重庆市江津区委党校高级讲师，研究方向：统筹城乡、远程教育等。

（作者单位：中共重庆市江津区委党校）