老年高血压病患者清晨平均血压达标与清晨诊室血压达标心脑血管事件发生率的比较

汤泽萍，王文娟



·临床医学·

老年高血压病患者清晨平均血压达标与清晨诊室血压达标心脑血管事件发生率的比较

汤泽萍，王文娟

[关键词]老年高血压病；清晨平均血压达标；清晨诊室血压达标；心脑血管事件

欧洲高血压指南明确清晨高血压的诊断标准为>135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，这一现象称为血压晨峰[1]。一定程度的血压晨峰是一种生理现象，过度的血压晨峰则是动脉硬化的危险因素[2]。血压晨峰加速靶器官损害，并引发心脑血管事件，如急性心肌梗死、急性脑卒中、心源性猝死均集中发生在凌晨[4-5]。近年来，临床习惯将清晨血压控制在140/90 mmHg以下(冠心病、糖尿病患者要求降至130/80 mmHg以下)。然而笔者发现心脑血管事件控制并不理想，尤其是老年高血压病患者，因此对老年高血压病患者清晨平均血压及清晨诊室血压达标心脑血管事件发病率的差异进行分析。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料根据AHA、JNC及2010中国高血压防治指南等,评价清晨血压控制程度的标准如下：清晨诊室血压<140/90 mmHg；24 h动态血压清晨平均血压<135/85 mmHg[3，5]。现将我部2010-2013年体检人员中确诊原发性高血压病、年满65岁的患者，测量24 h动态血压或清晨诊室血压(测量时间均在晨醒后4 h内)。24 h动态血压者测量清晨平均血压(晨醒后4 h的平均血压)，达标者入选清晨平均血压达标组(A组)，清晨诊室血压达标者入选清晨诊室血压达标组(B组)。既往有糖尿病、心肌梗死、脑梗死和脑出血病史者不入选。A组98例，其中男性62例，女性36例，平均年龄(69.01±11.13)岁；B组84例，其中男性53例，女性31例，平均年龄(68.61±10.42)岁。2组在性别、年龄及其他临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2观察项目2组患者常用降压药物不变，根据其情况，给予药物调整以使清晨平均血压或清晨诊室血压达标。观察1年后每组心、脑血管事件(急性心肌梗死、心源性猝死、急性脑梗塞、脑出血)的发病率。

1.3统计学处理应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者心血管事件发生率比较A组98例，心血管事件发生1例，发生率1.02%；B组84例，心血管事件发生6例，发生率7.14%，A组心血管事件发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组患者脑血管事件发生率比较A组98例，脑血管事件发生1例，发生率1.02%，B组84例，脑血管事件发生7例，发生率8.33%，A组脑血管事件发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者心脑血管事件发生情况比较[例(%)]

注：A组为清晨平均血压达标组，B组为清晨诊定血压达标组

3讨论

动脉血压是血液流向各组织器官的动力，它形成的压力和血液流速，促使血液畅通无阻地流向人体各组织器官，保障着组织器官的血液和氧气供应。老年人高血压患病率较高，与较年轻的患者相比,发生心脑血管事件的风险更高。长期高血压使血管弹性降低，脆性增加；承受长期高压会使血管内膜粗糙不平，胆固醇和类脂质容易沉积在血管壁，形成动脉粥样硬化、血管弹性减弱及管腔狭窄。这种情况下，晨峰血压很容易并发心脑血管事件。晨峰现象的发生可能主要与自主神经功能损害有关[6]。清醒后交感神经系统活性迅速增强，血浆中儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，心率加快、心搏量加大、心输出量增加，血压急剧升高；另外，清醒后肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；血浆皮质醇也于清晨达到高峰；晨间血液黏度增高；觉醒后体力活动的增加,心肌需氧量及血小板黏附性也增加；直立也是引起血压增高的原因[7]。上述均易出现血压晨峰现象。

有研究发现，24 h平均血压与心脏及脉管系统结构改变之间呈相关关系。在左室肥厚的原发性高血压患者中，有证据显示左心室质量指数(LVMI)与24 h平均血压之间有密切的关系[8-10]；相反，并没有证据显示LVMI与诊室血压存在相关关系。许多临床研究也证实，与诊室血压相比，24 h动态血压是更好的心血管事件预测因子。Portaluppi等[11]针对高危组高血压患者的大样本试验发现，24 h动态血压监测与诊室血压存在较大的差异，动态血压监测能更好的诊断隐匿性高血压,动态血压提供的数据比诊室血压更加可靠。而隐匿性高血压与持续性高血压对心、脑、肾等重要靶器官的损害程度相似。在临床工作中，清晨诊室血压常规测量时间基本上是8：00以后，临床医生在诊室中测量到的只是患者8：00以后的血压，但患者晨起至8：00的血压，医生并不了解，因此存在对患者整个清晨血压认识上的“盲区”。所以不能单靠清晨诊室血压的情况来评估清晨平均血压及预后。有相关性分析显示，清晨平均血压与24 h平均血压、日间平均血压、夜间平均血压、清晨诊室血压之间均存在相关性,但与清晨诊室血压的相关性最弱,其次为夜间平均血压，而与24 h平均血压和日间平均血压的相关性最强，收缩压之间的相关性要强于舒张压之间的相关性[10]；有关联性分析显示，2种不同的测量手段得出的血压达标率之间存在关联性，但是关联性较弱[10]。

清晨血压监测有两方面的意义，一是筛查，测量清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者;二是评估，即使诊室血压达标的患者，也有可能存在清晨血压不达标的情况，故有必要通过清晨血压监测，准确评估血压控制情况。诊室血压得到控制的高血压患者，约60%清晨血压并未得到有效控制，脑卒中和心肌梗死(尤其是脑卒中)的发生率在清晨时段明显高于其他时段，即清晨高血压显著增加心脑血管事件风险[11]。临床医生必须重视患者的清晨血压情况，通过24 h动态血压监测可以了解清晨高血压，指导医生依据高血压发生时间调整降压药物应用，将清晨血压控制在理想范围，从而减少心脑血管事件的发生。方伟等[12]对6个前瞻性研究进行荟萃分析发现，有效控制晨峰高血压可带来心脑血管事件的降低。本研究也证明，老年高血压病患者通过动态血压监测使清晨平均血压达标患者较清晨诊室血压达标患者心血管事件和脑血管事件的发病率明显降低。

[参考文献]

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[12] 方伟，祝光礼，魏丽萍. 中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响[J]. 中华中医药学刊, 2009, 27(5):1110-1112.

(本文编辑：王映红)

(收稿日期：2015-11-12)

[中图分类号]R541

[文献标识码]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.026

·短篇论著·

[作者单位]100841北京，海军机关门诊部内一科(汤泽萍)，浙江省义乌市中心医院急诊科(王文娟)