三医联动下的药品医保支付标准结算模式及其社会效应探讨

丁锦希 周 琳 李 伟 薛云霞 潘 越

（中国药科大学 南京 211198）

三医联动下的药品医保支付标准结算模式及其社会效应探讨

丁锦希 周 琳 李 伟 薛云霞 潘 越

（中国药科大学 南京 211198）

药品医保支付标准制度的实施将对药品供应、流通和使用产生重大影响。本文在我国医保支付标准发展路径的基础上，探讨我国药品零售价低于和高出医保支付标准部分的结算处理方案，并充分剖析各方案所产生的社会效应，以期为我国设计医保支付标准结算模式提供科学合理的参考依据。

医保支付标准；结算模式；社会效应

2016年3月5日，李克强总理《2016年政府工作报告》提出要整合城乡居民基本医保制度和改革医保支付方式。4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求各省（区、市）在2016年6月底前，完成统筹推进城乡居民医保制度整合工作的总体部署，并强调开展基本医保药品支付标准制定工作。

在全民医保制度已初步建立的情况下，随着城乡居民医保统筹的推进及“两险合一”的逐步实现，药品医保支付标准将覆盖整个基本医保用药，对医院的药品采购、使用和成本控制模式将产生重大影响。如何设计与执行药品医保支付标准制度，成为制度改革成功的关键。

本文根据药品支付标准制度路径，运用现代经济学的利益相关方分析法，探讨各阶段不同形成机制的支付标准结算模式及其社会效应，以期更好促进建立科学市场竞争机制，引导药品价格合理形成。

1 域外药品医保支付标准结算模式的内涵与政策目标

药品医保支付标准并非“医保定价”，作为医保基金和患者共同就某一药品向提供方（医疗机构、零售药店）结算费用基准，其本质是为医保目录内药品消费设定补偿标准，通过与药品采购等相关政策的衔接配合，对药品价格发挥市场调控引导作用，达到“发现市场真实价格、引导价格合理形成”的制度目标。其核心要义是依托来自真实市场中的可靠数据“发现市场真实价格”，而并非“制定价格”，最终通过医保支付标准结算模式的设计引导价格合理形成。

域外国家大多按通用名制定药品医保支付标准，即“一通用名，一医保支付标准”[1]。与之相对应，其结算模式按“支付标准”统一结算。即就同一通用名药品，不同厂牌可能有不同市场零售价格，但医保基金仅支付标准以下的部分，药品零售价格高于医保支付标准部分需由患者自付[2]。

以德国为例，病人从药房购药时，医保基金按“医保支付标准”与药房结算药品费用，病人自行承担支付标准以上费用，从而达到“医保基金控费”“防止药价虚高”和“引导优质优价”三大政策目标。

2 我国药品医保支付标准结算阶段式发展模式

我国药品一致性评价制度尚在起步阶段，同通用名药品多家企业生产的情况在我国较为普遍。截至2014年，我国CFDA共颁发17.2万个药品批准文号，药品市场流通药品品种共1.5万种，这些生产企业通常在研发能力、生产工艺、生产设备等方面差异较大，导致我国同通用名药品质量和疗效呈梯度化分布。以上海为例，上海对2007~2009年进口药品和同期地方抽验药品的数据进行对比分析发现，进口药品检验总体不合格率均维持在0.1%以下，国产制剂抽检不合格率为3%左右，相差近30倍[3]。因此，现阶段我国尚不具备域外国家“按通用名设定统一医保支付标准”的条件。

图1 我国药品医保支付标准制度分阶段形成与结算模式示意图

针对上述现状，结合我国仿制药一致性评价工作进展情况，笔者提出我国医保支付标准形成机制“三阶段”发展路径，以体现对不同质量药品的价格控制和市场引导作用。

参见图1，为准确地体现质量差异，反映药品质价情况，现阶段“按厂牌”制定支付标准较为合理，即“一厂牌，一支付标准”；未来阶段，药品质量一致性评价工作全部完成以后，我国与国际接轨，“按通用名”制定支付标准，即“一通用名，一支付标准”。我国同通用名下药品数量众多，不同企业生产的药品质量参差不齐。有的高品质仿制药能够一次性通过一致性评价，但有的仿制药品为达到一致性评价要求，需要企业变更配方、优化工艺，仿制药工艺技术改造和补充申请都需要消耗较长时间。因此，我国较长一段时间会存在“部分通用名药品全部通过一致性评价”“部分通用名药品正在进行一致性评价”“部分通用名药品尚未实施一致性评价”等多种形态并存的状态，可分别使用“按厂牌”与“按通用名”两种不同的制定方法[4]。

根据药品医保支付标准分阶段形成机制，其结算模式也应作出配套化设计，笔者认为可分为“按厂牌”支付和“按通用名”支付两种结算模式。

3 “按厂牌”支付阶段的结算模式及其社会效应分析

现阶段，我国药品质量层次不齐、一致性评价制度还不够完善，无法实现同通用名统一支付标准。因此，下文将探讨在“按厂牌”支付阶段结算方式及社会效应。

3.1 零售价低于医保支付标准

3.1.1 结算模式

药品零售价低于支付标准时，国际通行结算模式是将药品差价收益直接或间接全部归医疗机构或药店所有。该处理模式允许零售价与支付标准之间的价格差作为医疗机构的合理利润，激励医疗机构主动与企业议价。同时，由于价格公示、药价调查与调整制度的存在，医院努力议价的成果将反映在支付标准的调整上，使得这一差价利润公开透明。

具体结算方式如图2所示，医保机构以支付标准为基准向医疗机构结算费用，参保患者则按零售价格结算费用。

3.1.2 社会效应分析

低出部分归医院所有的处理模式对医保基金、医疗机构、患者、药品生产企业产生了不同的社会效应：

①医保基金正效应：充分调动医疗机构采购议价积极性，实现有效控费目标

只有承认医疗机构获取低于支付标准部分的合理利润，才能调动医疗机构议价能力，解决目前药品集中采购过程中医疗机构议价动力不足的问题。

反之，若不给予医疗机构合理利润，表面上看似乎可以节约医保费用，但长期则会对医保基金产生负面影响。以韩国为例，韩国于1999年11月后彻底取消差额利润。改革前（1996-1999年）的药费平均增长为1.4%，低于医疗费用8.2%的增长率；改革后（2000-2004年）的药费平均增长为13.5%，高于医疗费用11.6%的增长率，医疗机构药品采购价平均约为支付标准的99.56%，医疗机构缺乏议价动力[5]。

负效应：医改政策区域差异化导致政策效应偏差。现阶段，我国仅在试点地区推行公立医院零加成政策。在未实行零差率区域内，医院为使利益最大化，可能会在降低采购价的同时在加成政策规定下尽可能地提高药品零售价，从患者端获取零售价与采购价之间的部分差额利润，医保支付标准变成了药品的“最高零售价”，使得医保基金控费力度不够。因此，建立定期支付标准调整机制，加快推进公立医院改革，全面实施零差率，能够在一定程度上平抑药品实际售价，提高基金的使用效率。

图2 零售价低于医保支付标准部分的结算模式（“按厂牌支付”阶段）示意图

②医疗机构正效应：差额利润可部分弥补公立医院实行“腾笼换鸟”政策过程中的收入缺口

在“取消15%药品加成”和“控制药占比降至30%以下”等公立医院刚性政策下，药品收入不再成为医疗机构的补偿机制，医疗服务收入及政府补偿成为填补药品收入缺失的资金来源。但实际上，医疗服务收入增长缓慢、政府补贴有限，较多公立医院存在较大资金缺口，甚至处于亏损运行状态。

因此，绝大部分医疗机构将成为采购议价主体，依据医保支付标准与药品生产企业进行议价，其差价利润用以补充公立医院实施药品零差率和提高医疗服务费等“腾笼换鸟”政策过程中的收入来源，用于薪酬体制改革、促进医院发展等用途，调整医院收入结构，有助于公立医院改革的顺利推进。

负效应：诱导医疗机构选择采购和使用价格差较大药品。医疗机构趋向于采购与支付标准之间价格差大的药品，或利用买方市场优势通过议价、促使差额部分逐渐增大，影响药品合理使用。因此，应动态调整支付标准，使得不同药品之间的差额逐渐均等化，减少医疗机构选择性购买的诱因；同时还应强化合理用药监管，采取医保智能监管、阳光用药等措施，引入医保、社会公众等监督主体，促进合理用药。

③患者正效应：药品可支付性增加

对患者来说，因按零售价结算，故制度实施前后患者负担并没有加重，其刚性福利不受损害。长期来看，由于药品零售价将通过药价调查和支付标准的定期调整机制而“螺旋式下降”，患者能够享受到医疗机构与企业议价所获得的较低的药品价格，药品可支付性增加。

负效应：购药选择受限，用药安全问题严峻。由于医疗机构偏向于采购议价空间大的药品，患者的购药选择范围将一定程度受到限制；加之部分议价空间大的药品，由于成本压力，可能难以保证药品质量，患者用药安全会受一定影响。有效控制负效应就要控制医疗机构的选择性采购行为，上部分已作阐述。

④生产企业正效应：议价行为合法化，保证采购供应行为可预期，促进“招采合一”

推出药品医保支付标准和结算制度后，一方面，医院与企业议价行为系在支付标准之下的一次议价，并非政策明令禁止的“二次议价”，使得议价行为逐步合法化、规范化和透明化，从而有效防止现阶段因采购实践中二次议价黑箱运作而导致的不确定性。另一方面，由于医院议价动力增加，促使医院采购和使用其主动议价的药品，从而促进“招采合一”。

负效应：药品“螺旋式”降价效应压缩了利润空间。如图3所示，根据药品医保支付标准制度设计，下一年度支付标准是根据上一年度实际采购中标价测算形成，总体来说略低于中标价。而来年医疗机构会根据该医保支付标准进行议价采购，使实际采购价略低于支付标准，如此采购与医保年年联动，将产生药品市场价格“螺旋式下降”效应。

虽然上述“螺旋式下降”效应对提高药品可及性和医保基金控费有利，但长此以往，将持续压缩药品利润空间，从而抑制企业的发展和创新能力，甚至会影响药品的有效供应。

故应设计支付标准调整的“平衡机制”，即在一定时期内，当药品市场加权平均价格与支付标准之间的差异符合市场合理边际利润（或价格差异不超过规定的价差区间），则对于该种药品不进行支付标准调整，以保证支付标准的相对稳定性，给予药品生产企业一定利润空间，保障医药产业可持续性发展。

3.2 零售价高于医保支付标准

3.2.1 结算模式

“按厂牌支付”阶段，每个厂牌药品的支付标准根据实际购销的量价数据，采用量价加权平均法并结合分位数法、中标数据等因素制定，从而保证同通用名项下的高质量药品相应获得较高支付标准（即其品牌溢价部分也包含在医保支付标准中），在该情况下，笔者认为原则上药品的零售价格不得高于支付标准。

若出现零售价高于支付标准，则高出部分应由医疗机构全部承担，医保基金和患者按支付标准向医院结算。对于由市场供应等特殊因素使得医疗机构在药品采购时不能议价成功，同时药品临床必需且无替代的特殊情况，患者可以实际售价向医院结算，与医疗机构共同承担高出部分。

3.2.2 社会效应分析

①医保基金正效应：保证医保基金可持续发展

根据“一厂牌，一支付标准”制度设计，当医保基金按支付标准结算时，已充分考虑高质量药品品牌溢价部分价值，在药品一致性评价尚未完成情况下，起到引导高质高价的作用。若再承担高出支付标准部分，则违背我国基本医疗保险体系“保基本、广覆盖”的基本原则，易引发基金费用失控风险。

②医疗机构正效应：促进医院建立成本控制机制，推动门诊药房社会化改革进程

在医药尚未分开的背景下，高出部分由医院承担，能发挥支付标准制度对医药产品使用环节“约束性”与“引导性”的直接控制作用，使药品费用变为成本，促进医院建立成本控制机制，发挥“自发控费”效应；为减少药品采购和使用成本，尤其是议价能力较弱的小型医疗机构可能会减少库存、缩短采购周期，最终将使医院药房剥离，促进门诊药房社会化。

图3 药品采购与支付标准政策联动作用下的 “螺旋式”降价机制示意图

负效应：议价能力弱的中小型医院，可能出现药品短缺现象。药品真正变为成本项目，医疗机构减少甚至放弃采购价格在支付标准以上、且难以议价的品种，低价药的采购积极性相应提升，加之降低药品储存物流成本的需求，可能会造成药品短缺现象。

故应一方面通过集团采购措施，提高中小型医院议价能力；另一方面通过价格监测体系，完善支付标准的季度调整机制，上调相应部分药品的支付标准，并通过增加国家财政补贴等措施，共同保障药品供应。

③患者正效应：控制医疗机构诱导性消费，保障患者刚性福利

在信息不对称的医药市场，医疗服务提供者凭借其技术垄断处于信息优势地位，比患者拥有更多相关疾病治疗方法、预期效果的知识和经验，因其收入和利润与医疗费用的增长有正相关关系，为使利益最大化，医疗机构具有诱导患者需求的动机[6]。而高出部分由医院承担，促使医院自发对药品合理使用进行规范和成本控制，从而控制过度供给和诱导性消费现象，保障患者刚性健康福利。

负效应：药品可获得性降低。一方面，医疗机构通过减少库存、缩短采购周期降低药品存储成本；另一方面，医疗机构减少或放弃购买采购价在支付标准以上药品，诱发药品短缺。相关负效应控制措施，上文已作阐述。

④生产企业：支付标准成为企业市场份额和利润的风向标

按此结算模式，在推行零差率的公立医院，药品医保支付标准将成为医院的最高零售价（采购价）。若出于利润或成本的考虑，企业设定的市场采购价高于支付标准，且没有可以议价的弹性空间。那么，医院只有选择放弃采购该品种。

4 “按通用名支付”阶段的结算模式及其社会效应分析

未来，随着国家全面施行药品质量一致性评价，仿制药间质量差异将缩小甚至达到质量一致，医保支付标准制度将由“按厂牌支付”阶段过渡到“按通用名支付”阶段，即“一通用名，一支付标准”。

4.1 零售价低于医保支付标准

“按通用名支付”阶段，药品实际售价低于支付标准的处理模式与“按厂牌支付”阶段一致，上文已做详细分析，此处不再赘述。

4.2 零售价高于医保支付标准

4.2.1 结算模式

目前，在“按通用名支付阶段”，零售价高出医保支付标准部分由谁来承担，各方尚未达成共识。这一制度设计目前争议最大问题是：若高出部分由患者承担，是否损害患者刚性福利？为此，有部分专家和学者主张，“按通用名支付阶段，高出支付标准部分应由医院与患者共同承担”。

笔者认为，上述制度设计不符合我国基本医疗保险体系“保基本、广覆盖”基本原则。在药品已全部通过一致性评价的前提下，理论上说，品牌原研药与仿制药质量接近一致，因此对其品牌溢价部分理应由患者自行承担。

更重要的是，上述制度设计不仅不能产生“医保控费”“防止药价虚高”和“引导优质优价”等预期政策目标，还将产生如下负效应：

①医疗机构：抑制高品质药物的采购需求。

国外实践表明，实施一致性评价制度后，原研药和高仿药等高品质药物的采购价格仍然普遍高于普通仿制药，甚至可能高于支付标准。若高出部分由医院承担，医院必然亏损经营，除非有国家财政补贴，否则医疗机构对原研药和高仿药采购需求必然大幅下降，甚至出现不采购、不进药（断货）的情况。

② 患者：用药选择权利受限。

对消费者而言，由于市场和医院不出售高品质药物，患者自费选择高品质药品权利被剥夺，多元的医疗需求得不到满足，药品可及性受到影响，当然也无法发挥药品医保支付标准优质优价的引导作用。

③生产企业：消极生产，转移目标市场。

医疗机构将大力与药品生产企业进行杀价，部分企业会通过使用低价劣质的生产原料、忽视药品储存的严苛条件甚至减少药品主要活性成分含量等方式来降低生产成本；而部分为维持品牌和质量的企业将放弃公立医院市场，转战零售药店、民营医院等标外市场，或直接放弃无利可图但有利于患者的药品。

域外实施药品医保支付标准的国家与地区，大多对同通用名或同治疗效果药品设定相同医保支付标准（即“按通用名支付”），通过“低于医保支付标准部分归医院所有、高出支付标准部分由患者负担”的政策设计，发挥医保支付标准“区分药品质量，促进药品市场竞争，降低药品价格”的社会效应。

笔者认为，未来阶段我国可与国际接轨，高于医保支付标准部分由患者全部承担，在我国药品费用共付制度下即医保基金按支付标准以医保报销比例向医院结算费用，剩余部分全部由患者支付。

4.2.2 社会效应分析

①医保基金：控费效应显著，充分体现“保基本、广覆盖”的原则

对医保基金而言，这一政策设计能确立以医保定向报销为政策杠杆，鼓励企业开展价格和品质竞争，从而购买物有所值的药品和服务，控制医保费用，提升医保基金使用效率。

在仿制药质量疗效仍与原研药存在差异、原研药具有品牌优势的客观因素下，任何品种支付标准的形成，均有绝大部分的药品价格处于支付标准之下、部分药品价格处于支付标准之上的可能。高出部分全部由患者自行承担或商保承担，则符合我国基本医疗保险“保基本、广覆盖”原则。

②医疗机构：促进合理用药

对医院而言，医生对于原研药具有很高的品牌忠诚度和产品首因效应，该模式能够满足医生处方原研药的用药习惯，降低用药风险；配套总额预付的支付方式改革，医院在采购时也将更加关注药品的疗效与价格的均衡，不“诱导消费”，亦不“唯低价是取”。

③患者：防止药价虚高，提高药品可及性

对患者而言，若患者选择零售价格高于支付标准的药品，需要支付由于差额而产生的费用。因此，患者在购药时能够综合考虑相关费用和疗效，依据相关药品信息和替代药品信息，放弃购买临床疗效相似但价格偏高的药品，倒逼价格虚高药品退出市场，提高药品可及性。

④生产企业：引导优质优价，体现品牌溢价效应

在市场经济环境下，知识产权与品牌都是具有巨大价值的，患者对于原研药的品牌价值是认可的，对于具有疗效优势和品牌效应的原研药也愿意支付其高出支付标准的部分[7]，从而能达到区分药品质量的作用，引导药企根据药品质量制定合理的价格，实现优质优价，充分体现企业的品牌溢价。

5 结论与建议

综上所述，我国药品支付标准制度系引导市场价格合理形成的政策杠杆，而药品支付标准的结算模式则是实现上述杠杆效应的关键机制。通过结算模式科学设计，不仅实现“医保控费、防止药价虚高，引导优质优价”三大政策目标，而且有利于促进三医联动，通过调动医疗机构议价动力，优化采购模式和招采合一，实现公立医院药品采购行为和用药行为的规范性、透明度和可预期性。

为实现上述政策目标，在药品医保支付标准结算模式的设计过程中还应注意以下三个原则：

5.1 患者刚性福利原则

医保支付标准制度对公立医院药品准入、临床药品使用、药品价格形成和医保费用支出等将产生重大影响，通过“给予医院和企业盈利空间、允许患者选择购药”的利益引导结算模式，从而真正建立公立医疗机构节约激励机制和市场竞争机制，防止医疗机构和企业因生存压力而产生药品短缺现象，并配合支付标准的定期调整机制发现真实的市场价格，提高患者用药的可获得性和可及性，保障患者的福利刚性。

5.2 多方利益平衡原则

新医改和支付标准制度的政策目标不应为“唯控费论”，而忽略药品质量和可获得性；医疗机构和企业不能仅逐利，而忽略药品与医疗服务的公共属性。结算模式的设计，要充分调动医院、药企、患者等各利益相关方的市场参与度，促进“控费用”“保供应”和“促发展”医改三项主要目标平衡推进。

5.3 三医协同推进原则

实施药品医保支付标准制度，既是医保制度的改革与创新，也是国家药物政策的调整，同时对医疗体制的改革产生重要影响，即“三医”联动改革的整体推进。因此药品医保支付标准的结算方式只有与药品采购制度、药品一致性评价、医保支付制度、公立医院改革同步推进（特别是零差率和分级诊疗制度），分阶段设计、逐步适应，才有可能真正实现其“发现价格、引导价格”的制度目标。

[1]丁锦希,白庚亮,黄泽华,柳鹏程,李伟. 药品医保支付价格制度框架下的支付模式实证研究[J]. 中国医药工业杂志, 2015(06):647-652.

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[3]王林波,林梅,杨美成,张予敏,李彬. 国产及进口药品质量差异分析与风险控制的研究[J]. 中国药事, 2012(03):224-228.

[4]丁锦希,薛云霞,李伟,周琳,潘越. 药品医保支付标准分类形成机制探究[J]. 中国医疗保险, 2016(07):9-13.

[5]張鈺璇. 杏林暖流 全民健保醫療品質與藥物管理施政紀實[M]. 台北:衛生福利部中央健康保險署,2014:123-124.

[6]曹煜玲,张军涛,刘建国. 医疗服务市场信息不对称及其规制[J]. 云南财经大学学报,2009(02):101-106.

[7]Galizzietal. Reference Pricing in Pharmaceutical Markets[J]. Pharmacoeconomics2011, 29 (1):17-33.

Discussion on the Settlement Patterns and Social Effects of the Drug Health Insurance Payment Standard of China Under the Policy Framework of Tripartite System Reform

Ding Jinxi, Zhou Lin, Li Wei, Xue Yunxia , Pan Yue
(China Pharmaceutical University, Nanjing, 211198)

The implementation of the Health Insurance Payment Standard will affect the supply, distribution and use of drugs. Based on the development path of China's medical insurance payment standard, this paper discusses on treatment schemes when the actual retail prices of drugs are lower or higher than the payment standard, and suf f ciently analyzes the social ef fects of each scheme with an aim to provide scienti f c and reasonable reference for the settlement pattern of health insurance payment standards.

health insurance payment standard, settlement pattern, social effects

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-13-6

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.003

2016-9-9

丁锦希，中国药科大学国际医药商学院副院长，教授，博士生导师，主要研究方向：医药政策法规、药物经济学。 ★基金项目：2015年国家人力资源和社会保障部项目《基本医疗保险药品支付标准经办管理研究》；2015年吉林省人力资源和社会保障厅项目《吉林省医保药品支付标准制度研究》；2016年国家卫生和计划生育委员会项目《药品医保支付标准与节约型激励机制相关性研究》。