微创经皮肾取石术并发肾出血的防治体会

杨华　孙根喜　徐浩　王伟　胡林

摘要：目的 研究探讨微创经皮肾取石术并发肾出血的防治方法及效果。方法 选取我院收治的实施微创经皮肾取石术并发肾出血的患者45例作为研究对象，回顾分析患者的临床基本资料，肾出血的时间、原因、处理方法以及治疗效果等。结果 45例微创经皮肾取石术合并肾出血的患者，首次出血时间在术中的有29例，在术后1 w内的有16例，分别占64.4%、35.6%。患者的失血量在680～2500 mL，平均（1184±323）mL。29例术中出血的患者，2例经压迫止血无效终止手术，16例术后1 w内发生肾出血的患者中，3例患者保守治疗无效，行明胶海绵颗粒选择性栓塞治疗。其余行常规治疗的患者经复查血肌酐、尿素氮水平均正常。结论 针对造成微创经皮肾取石术术中或术后肾出血的原因给予针对性的防治，可以获得理想的效果。

关键词：微创经皮肾取石术；肾出血；防治体会

本文就我院2014年3月～2015年3月收治的45例实施微创经皮肾取石术并发肾出血患者作为研究对象，探讨其出血的原因及防治方法，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年3月～2015年3月收治的45例实施微创经皮肾取石术患者作为研究对象，所有患者均在术中或术后并发肾出血。

纳入标准：患者均因泌尿系统结石实施微创经皮肾取石术（结石的直径在10～40 mm）；患者本身不合并心脏疾病、血液系统疾病、凝血功能障碍或者高血压等系统性疾病；患者肾脏解剖学正常，且符合微创经皮肾取石术的手术适应证。

45例合并严重肾出血的患者中，男25例，女20例，患者的年龄在21～70岁，平均年龄为（42.1±3.2）岁。患者的结石最大直径在18～40 mm，平均（28.7±2.3）mm，其中单发结石、多发结石分别有18例和27例。合并患侧轻度肾积水的患者有18例、中度肾积水的患者有20例，重度肾积水的患者有7例。合并同侧上尿路开放性手术史的患者9例，合并体外碎石史的患者18例。同时，8例患者有高血压患病史，5例患者有糖尿病患病史，但术前均得到有效控制。

1.2方法 患者取截石位，先经全身麻醉或者腰硬联合麻醉后，通过尿道置入输尿管镜。然后在输尿管镜的引导下，选择F6输尿管导管实施逆行输尿管插管，至肾盂或者输尿管上段，妥善固定。改行俯卧位，并垫高腹部，选择腋后线至肩胛下线之间的第11肋间（或者第12肋缘下）作为穿刺点，超声引导下经皮穿刺至目标肾盏，当有落空感或者有尿液溢出时可确认穿刺成功[1]。将皮肤切开约1 cm，引入导丝，退出穿刺针，并在导丝的引导下，通过筋膜扩张器逐渐扩张至F16为止（每次递增两个标号），留置工作鞘，通过peel-away鞘置入Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜到肾集合系统，并在在镜下行结石粉碎、灌注泵冲洗，检查无残余结石后，沿导丝置入5F双J管，同时退出输尿管镜。术后常规留置F16肾造瘘管。

1.3统计学方法 本次实验数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，其中计数资料以“n，%”表示。

2 结果

45例微创经皮肾取石术合并肾出血的患者，首次出血时间在术中的有29例，在术后1 w内的患者有16例，分别占64.4%、35.6%。患者的失血量在680～2500 mL，平均（1184±323）mL，均伴有不同程度的血红蛋白降低，降低程度在34～86 g/L，平均（47±11）g/L 。

患者出血的原因包括：穿刺过程中肋间血管受损，穿刺中肾实质血管受损，扩张过深引起肾盂黏膜、肾实质损伤，碎石过程中肾盏颈或肾实质被撕裂，造瘘管牵扯出血，感染出血等，分别有2例、8例、7例、12例、8例、8例，各占4.4%、17.8%、15.6%、26.7%、17.8%、17.8%。

29例术中出血患者中，单通道和双通道的分别有19例和10例。在内镜下可以观察到其肾盂、肾盏等位置有不同程度的血液充盈，部分患者的肾造瘘口出血，并伴有工作鞘渗漏血的情况，观察其尿袋内的液体形状，可见短时间内颜色明显加深，重者可见深红色尿液。患者中，4例有体外超声波碎石史或者开放性手术治疗史。除2例患者在术中出现快速血压下降，并经peel-away鞘调整，扩张器压迫止血无效终止手术外，其余27例患者均经压迫止血处理后继续手术，且在手术结束之后，夹闭相应造瘘管钳夹，夹闭时间视患者的情况在6～12 h。同时，给予必要的抗出血、抗休克相关治疗，患者的血压均稳歩回升。1个月后复查血常规、血尿素氮、血肌酐等水平，结果均正常。

16例术后1 w内发生肾出血的患者中，13例经夹管、补液以及止血芳酸等保守治疗后血压维持稳定；3例患者保守治疗无效，给予明胶海绵颗粒选择性栓塞治疗，出血停止。所有患者均在术后1个月行血常规、血尿素氮、肌酐等治疗提示正常。

3 讨论

微创经皮肾镜取石术是目前临床治疗上尿路结石的主要手术方式，其在应用过程中，具有手术创伤小、结石清除率较高、恢复速度快等优点[2]，治疗效果得到较为广泛的认可。但是，术中也存在有一定的并发症发生风险，肾出血是最为常见也最严重的一种[3]，在穿刺、通道扩张以及术中碎石、术后恢复等一系列的过程中都有可能出现严重肾出血的情况，影响治疗效果，威胁患者的健康和生命安全。

本研究发现术中是主要出血时间，穿刺位置的选择不当，皮肾通道扩张不当，碎石过程中Peel-Away鞘摆动幅度过大或操作不当，术后应便秘、活动幅度过大导致造瘘管牵拉，术后感染等都有可能造成肾出血的发生[4]，尤以碎石操作不当造成的肾出血比例最高，占26.7%。可对上述因素进行针对性预防，控制肾出血的发生。而对已经合并出血的患者，无论术中术后，大部分可通过保守治疗（压迫或者夹管、补液等）有效止血，而对术中无法有效止血的患者需终止手术，术后则可给予选择性栓塞治疗，经临床实践证实，效果可靠。

参考文献：

[1]岳良，严景元，李程，等.微创经皮肾取石术严重出血原因及防治[J].当代医学，2012，18（17）：12-13.

[2]袁杰，杨戈雄，袁超英，等.微创经皮肾取石术出血30例临床体会[J].武警后勤学院学报（医学版），2013，22（3）：210-212.

[3]吉正国，陈永骞，刘志，等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血防治体会[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2014，9（5）：517-519.

[4]梁东彦，李巧星，邵军，等.微创经皮肾取石术并发肾出血的防治体会[J].实用医学杂志，2014，30（19）：3158-3160.

编辑/翟辰万