骨水泥型人工髋关节置换治疗对高龄股骨转子间骨折患者关节功能及生活质量的影响

曾健聪　沈友任　林卓峰

【摘要】 目的：探讨骨水泥型人工髋关节置换治疗对高龄股骨转子间骨折患者关节功能及生活质量的影响。方法：选取2012年1月-2015年1月本院骨外科住院部高龄股骨转子间骨折患者89例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，对照组44例采用生物型加长柄人工髋关节置换术，观察组45例采用骨水泥型人工髋关节置换术，比较两组各项临床指标、Harris评分及Barthel指数评分。结果：两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、术后出血量、手术总出血量均明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组下床时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。手术前，两组Harris评分及Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术后1、3、6个月，观察组上述指标均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组手术后6个月髋关节恢复优良率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05）。结论：骨水泥型人工髋关节置换治疗对高龄股骨转子间骨折患者的临床疗效显著，有助于显著改善患者髋关节功能与生活质量，值得临床推广应用。

【关键词】 人工髋关节置换； 股骨转子间骨折； 关节功能； 生活质量

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of bone cement type artificial hip joint replacement for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture on joint function and life quality.Method：89 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture in the orthopedic surgery department of our hospital from January 2012 to January 2015 were selected as the research objects.They were divided into two groups by using the random number table method.44 cases in the control group were given biological type longer handle artificial hip replacement，45 cases in the observation group were given bone cement type artificial hip joint replacement.The clinical indexes，Harris score and Barthel index score were compared between the two groups.Result：The difference in the operation time between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The intra-operative bleeding volume，post-operative bleeding volume and total bleeding volume of the observation group were significantly less than those of the control group，the getting out bed time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Before surgery，the differences in Harris score and Barthel index score between the two groups were not statistically significant（P>0.05），1 month and 3，6 months after operation，the above indexes of the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent and good rate of the recovery of hip joint in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Bone cement type artificial hip replacement for elderly patients with femoral intertrochanteric fracture has significant clinical efficacy，it can significantly improve the hip function and life quality，it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Artificial hip replacement； Femoral intertrochanteric fracture； Joint function； Life quality

First-authors address：Baoan District Shiyan Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518108，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.010

股骨转子间骨折是老年常见的骨折类型之一，约占全身骨折的3%～4%[1]。人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折患者的临床疗效满意，同时，有助于避免骨折不愈合与髋内翻等并发症，明显缩短卧床时间，成为了高龄股骨转子间骨折患者的有效治疗手段[2]。但关于骨水泥型人工髋关节置换治疗对高龄股骨转子间骨折患者关节功能及生活质量的影响研究罕见，本文就这一问题展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年1月本院骨外科住院部高龄股骨转子间骨折患者89例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组45例，其中男12例，女33例；年龄62～88岁，平均（71.25±3.69）岁；Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型12例，

Ⅴ型6例；致伤原因：跌倒伤32例，交通伤13例；术前Harris评分为（30.51±5.01）分；合并症：骨质疏松症22例，高血压11例，冠心病10例，脑血管意外后遗症9例，心功能衰竭7例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病4例，肺气肿3例，糖尿病肾病1例，肾功能衰竭1例，肝硬化1例。对照组44例，其中男13例，女31例；年龄62～87岁，平均（71.31±3.71）岁；Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型

5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型7例；致伤原因：跌倒伤33例，交通伤11例；术前Harris评分为（30.49±5.13）分；合并症：骨质疏松症21例，高血压10例，冠心病9例，脑血管意外后遗症9例，心功能衰竭8例，慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病3例，肺气肿2例，糖尿病肾病1例，肾功能衰竭1例，肝硬化1例。两组患者的性别、年龄、骨折分型、致伤原因、关节功能与合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 分型、纳入与排除标准

1.2.1 Evans-Jensen骨折分型标准 Ⅰ型：两骨折片段，顺股骨粗隆间骨折，骨折无移位；Ⅱ型：两骨折片段，顺股骨粗隆间骨折，骨折移位；Ⅲ型：三骨折片段，顺股骨粗隆间骨折，累及股骨大粗隆，大转子骨折移位；Ⅳ型：三骨折片段，顺股骨粗隆间骨折，累及小转子，股骨矩骨折移位；Ⅴ型：四骨折片段，顺股骨粗隆间骨折，累及股骨大粗隆、大转子、小转子，股骨矩骨折移位[3]。

1.2.2 纳入标准 符合股骨转子间骨折的诊断标准[4]；年龄≥60岁；患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书；具有人工髋关节置换术适应证；骨折前拄单拐行走或正常行走；Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型骨折，合并较多的基础疾病，不适宜术后长期卧床，合并重度骨质疏松症，具有骨折复位内固定术禁忌证的Evans-Jensen Ⅱ型骨折。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 Evans-Jensen Ⅰ型骨折，具有人工髋关节置换术禁忌证，合并凝血功能障碍与精神性疾病。

1.3 方法 对照组采用生物型加长柄人工髋关节置换术，观察组采用骨水泥型人工髋关节置换术。

1.3.1 术前准备 全部高龄患者均完善术前相关检查，积极治疗内科慢性疾病，对于合并糖尿病的患者应控制血糖水平低于8.0 mmol/L，血红蛋白水平超于90 g/L，合并心房颤动、传导阻滞、严重心律失常患者应术前安装心脏临时起搏器，合并高血压的患者应控制血压水平160/100 mm Hg左右，纠正酸碱与水电解质紊乱，合并慢性阻塞性肺疾病患者应控制动脉氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）>60 mm Hg，动脉二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）<45 mm Hg，提高手术耐受性，排除手术禁忌证患者，择期手术治疗，术前常规备血，围术期采用抗凝预防下肢深静脉血栓形成，详细向患者及其家属告知手术风险，并签署知情同意书。

1.3.2 手术方法 全部患者取侧卧位，行髋关节外侧8～10 cm切口，沿股骨前缘解剖，切开髋臼缘至股骨小转子间的关节囊，充分暴露股骨头颈与髋臼，自股骨小转子上1～1.5 cm处截断股骨颈，保留股骨大转子，保护股骨大转子骨折块与股骨上端之间的软组织，采用取头器取出股骨头，充分暴露髋臼，切除部分髋臼盂唇，保护坐骨神经，清除髋臼盂唇与骨赘，充分暴露圆钿带窝，清除髋臼软骨，选取合适的髋臼杯，明确前倾角，打入髋臼杯内衬，骨髓腔扩髓，冲洗骨髓腔，观察组将骨水泥注入骨髓腔，打入股骨柄，维持骨水泥完全固化，选取合适的骨水泥型股骨头假体，复位。对照组选取生物型加长柄股骨头假体。全部患者将股骨头完全伸直，内收外展、内旋外旋活动，屈髋>90°，保证股骨头假体不脱位，复位大转子骨折块，钢丝固定，冲洗关节腔，放置引流管，缝合关节囊，逐层缝合切口。

1.3.3 术后处理 术后去枕平卧6～8 h，患侧肢体外展30°中立位，左腿与右腿之间放置梯形枕，常规监测生命体征，加强抗骨质疏松症治疗，引流1～2 d，保证引流畅通，术后1～2 d采用抗感染与对症支持治疗，常规低分子肝素钠抗凝治疗，预防深静脉血栓形成，麻醉清醒后实施肌肉与关节活动训练，逐渐增加训练次数，避免下肢水肿，术后拍摄髋关节侧位片与骨盆正位片，指导双拐下地负重训练。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后出血量、手术总出血量、下床时间等指标。

1.4.2 关节功能 采用Harris髋关节功能评分标准[5]。评估内容包括疼痛（44分）、功能（47分）、体征表现（4分）、活动范围（5分），总分100分，其中90～100分评定为优，80～89分评定为良，70～79分评定为中，0～69分评定为差。比较两组手术前及术后1、3、6个月Harris评分，比较两组术后6个月髋关节恢复的优良率。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4.3 并发症 比较两组并发症（感染、褥疮、深静脉血栓形成、电解质紊乱）发生情况。

1.4.4 生活质量 采用Barthel指数评分标准[6]。评估内容包括穿衣、如厕、进食、洗澡、床-椅转移、上下楼、髋关节运动功能（髋关节主动运动与髋关节被动运动），总分100分，分值越高，生活质量越佳。

1.5 统计学处理 本研究所得数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、术后出血量、手术总出血量均明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组下床时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组Harris评分比较 手术前，两组Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后1、3、6个月，观察组Harris评分均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（ 字2=0.15，P>0.05），见表4。

2.5 两组生活质量比较 手术前，两组Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；手术后1、3、6个月，观察组Barthel指数评分均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

大部分高龄股骨转子间骨折是由于跌倒伤导致的，随着社会高龄化现象的加重，大部分高龄人群常由于跌倒导致股骨转子间骨折，严重影响髋关节功能。高龄股骨转子间骨折患者常由于合并脏器退行性变、骨质疏松症与慢性内科疾病，导致全身脏器代偿功能降低，机体免疫功能显著下降，增加感染的风险，并易呈严重的粉碎性骨折[7]。高龄股骨转子间骨折患者常由于身体素质欠佳，对手术耐受程度降低，导致手术并发症发生风险显著增加，严重影响术后关节功能与生活质量[8]。因此，高龄股骨转子间骨折患者的治疗原则主要为降低髋关节疼痛程度，恢复关节生理功能与生活自理能力，提高生活质量。目前常规采用股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）固定、Gamma钉髓内固定、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）髓外固定、动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）髓外固定治疗高龄股骨转子间骨折，但临床疗效欠佳，分析其原因主要是高龄患者合并骨质疏松症导致骨折切开复位成功率低，容易出现股骨距塌陷、骨折旋转移位与髋内翻畸形，同时，术后患者不能早期下床活动，增加感染、褥疮与深静脉血栓形成等并发症的发生风险[9-10]。随着骨水泥技术的不断发展，骨水泥型人工髋关节置换术广泛应用于高龄股骨转子间骨折患者中，通过提高股骨头假体稳定性，促进早期下床活动，降低并发症发生风险。通过将骨水泥注入骨松质不规则表面，获得交织嵌锁的微内锁固定，将骨松质界面的剪切力转变为压应力，提高界面强度，避免骨松质界面的微动改变，确保股骨头假体的稳定性；通过将骨水泥填充骨-股骨头假体间隙，并与骨组织不规则表面相吻合，以牢固固定股骨头假体，使股骨与股骨头人工假体完全适应并相互融为一体，避免应力不均匀，增加股骨头假体的稳定性，以改善术后髋关节功能，提高生活自理能力[11]。

本研究结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、术后出血量、手术总出血量均明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组下床时间明显短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。手术前，两组Harris评分与Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后1、3、6个月，观察组上述指标均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两者并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。常规观点认为：生物型（非骨水泥型）加长柄假体术后早期负重容易增加股骨与股骨头假体、髋臼之间的微动改变，不利于骨长入，容易并发早期股骨头假体下沉，出现假体松动，且应用非骨水泥型加长柄假体的手术创伤较为严重，增加手术出血量，并延长下床时间[12]。非骨水泥型加长柄假体的下床时间约为7 d。通过适当的肌肉与关节训练，改善血液循环，有效避免下肢静脉血栓、褥疮等卧床并发症发生，从而改善髋关节功能评分与Barthel指数评分，但非骨水泥型加长柄假体对关节功能与生活质量的改善幅度明显低于骨水泥型假体，与相关文献[13-14]的结果相一致。因此，骨水泥型人工髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折患者的临床疗效满意，可显著改善患者关节功能与生活质量。非骨水泥型加长柄假体需要在假体材料、设计、表面涂层等方面不断改进[15]。但由于本研究样本量较少，随访时间短，且尚未考虑职业、身高、心理因素对关节功能与生活质量的影响。因此，多中心、大规模的中长期随访研究尚有待进一步探讨。

综上所述，骨水泥型人工髋关节置换治疗对高龄股骨转子间骨折患者的临床疗效显著，有助于显著改善患者髋关节功能与生活质量，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-09-09） （本文编辑：王利）