对西部地区基层公立医院改革实践的探讨

张海宝　朱晓芸　魏红斌

【摘要】 深化基层公立医院改革是保障和改善民生的重要举措，对提高西部地区居民的生活质量更为关键。青海省西宁市大通县人民医院牢固把握改革契机，统筹推进医疗、医保、医药改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制，为实现基层公立医院改革提供了创造性、特色性的建议。

【关键词】 基层公立医院； 西部地区； 改革

The Evaluation on the Practice of the Western Basic-level Public Hospitals Reform/ZHANG Hai-bao， ZHU Xiao-yun， WEI Hong-bin.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：098-101

【Abstract】 Deepening the basic-level public hospitals reform is the important measure to guarantee and improve peoples livelihood， and it is more pivotal to improve peoples life quality in western areas. Datong Peoples Hospital in Qinghai Province has grasped reformatory chance firmly， promoting the reformation of medical treatment， health care and medicine as a whole， in order to establish the new mechanism of maintaining public welfare， mobilizing enthusiasm and ensuring sustainable operation， that is to provide creative and characteristic suggestions on realizing the basic-level public hospitals reform.

【Key words】 Basic-level public hospital； Western area； Reformation

First-authors address：The First Clinical College of Lanzhou University， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.028

基层公立医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，深化基层公立医院改革能够着力解决群众的看病就医问题。县级公立医院改革关系到新医改政策是否能够真正下沉到基层[1]，是一项涉及多群体、多部门和全社会参与的系统工程，涉及较深的机制、体制及人民的切身利益，需要长时间的探索和逐步完善[2]。2010年2月21日，我国人力资源社会保障部公布了由卫生部等多部门制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》，青海省西宁市位列16个首批试点之中[3]。西宁市城乡卫生资源分配不均，同时又是少数民族聚集地，涉及宗教、风俗等伦理问题，需要创新性地开展试点工作。按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，统筹推进医疗卫生体制五项重点改革，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革。大通县人民医院围绕“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”等方面，成功实现了基层公立医院改革新常态及医疗体制跨越式进展。

1 主要改革举措

1.1 坚持正确引导，落实国家政策 青海省公立医院改革试点为西宁市，力争1/3县级医院开展综合改革试点。主要内容为管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开。政事分开包括对公立医院机构人、财、物实行一体化管理，统一调配、统一运营，建设紧密型实体化医疗集团；医药分开，将公立医院的服务收费、药品加成收入和政府补助3个补偿渠道改为服务收费和政府补贴两个，逐步取消药品加成政策，对公立医院实施基本药物零差率销售后的缺口部分予以补齐；非营利性医疗机构提供特需服务的比例不得超过本机构医疗服务资源的10%；医院科室主任、科室医务人员、护理人员分别由院长、科室主任、护理部主任提名，经医院党委考察研究后，3年一聘，年年考核，完善绩效考核办法，实行岗位绩效工资制度，做到同工同酬、多劳多得、优绩优酬；对通过竞聘上岗的非在编人员，在聘用期内，依照“按岗聘用、以岗定薪、岗变薪变、同工同酬”的原则，执行事业单位岗位绩效工资制度，享受与在编人员同等的工资待遇，并依法参加城镇职工基本养老等社会保险，在绩效工资总量内，基础性绩效工资所占比重一般为60%～70%，奖励性绩效工资所占比重一般为30%～40%。建立药物招标采购配送新机制：实行以省为单位集中采购、统一配送；实行量价挂钩、招采合一、集中支付。调整收费项目及标准：将原先执行的挂号费、诊疗费、注射费以及药事服务成本合为一般诊疗费，定价8元，有医保和新农合者，基层交付7元，个人承担1元。提高医疗保障筹资标准：将新农合筹资标准从人均154.3元提高到300元，同步将城镇居民医保从人均220元提高到300元。完善城乡居民医疗保障政策：新农合参合率巩固在96%以上，城镇居民参保率达90%以上。西宁市人民政府高度重视大通县人民医院的硬件设施配置、翻新与维护，做了大量投入：新建洁净层流手术室、中心供氧和吸引系统等现代化医疗设备；淘汰已使用长达数年的CT断层扫描仪，引进新款高分辨、高清晰度机型；加强医技科室医务人员操作合理化、规范化，保持设备的正常运转、提升使用年限。硬件系统的优化，使得医院的办公环境、住院环境得到进一步优化，患者对医院的总体评价稳步提升。

1.2 结合医院实际，充分挖掘潜力 大通县人民医院是一所二级甲等综合医院，实际床位280张，年门诊量约15万人次，住院总量不足1万人次，承担着全县基本医疗卫生服务。然而，医疗业务量少、科室分配不均、职工待遇不高、人才引进困难等问题成为制约医院发展的瓶颈。落实公立医院改革新政以来，全院上下紧抓发展契机，院长全面统筹、量入为出，凭借管理、服务等一系列创新，实现了医院的二次品牌打造与提升。各科室主任及院办管理工作组充分协调同市级医院的临床经验交流、研究培训等工作，极大地强化了全院医务人员的业务能力和科研意识；与此同时，全面调动下级乡镇卫生院，定期了解农村卫生健康状况，丰富联村联户、乡村义诊等基层公益活动，建立大学生暑期社会实践基地，加快了医院对内对外、对上对下的交流，使县级医院和当地各乡镇卫生院形成紧密的合纵态势，创造性地巩固了医院的核心地位与社会价值，实现了社会公益性、经济效益性的整体推进。

1.3 注重院内管理，加强制度建设 医院积极适应国内公立医院的普遍性框架，结合基层需求，依据“缺什么补什么，缺多少补多少”的原则方针，建立健全医院的党政机构和管理制度。新建医务处、质控室、保健科、营养科等部门，敦促医疗质量管理、优秀人才引进、医保机制筑建、反腐倡廉建设、基建质量监管等，形成依程序办事、按制度办事的良好氛围。改革之后，各项工作的行政干预力度得到弱化，开展工作的目的性更加明确、机动性更加灵活，运行效率得到进一步提升，党员领导干部的工作态度、理想信念得到充分的提高，患者就医氛围、诊疗环境明显优化。

1.4 改变收入结构，回归医院公益性 既往医院从医药公司购药，中药加价15%，西药加价10%～12%。改革之后，取消所有药品和医用耗材加成，实施零差率销售，包括154种中成药、269种草药、325种西药，平均降幅达15%，让利于民，医院每年减少600万元财政收入，由省政府进行补贴，并逐年增加投入。政府进行集中招标，医院只能从中标的医药公司购药，有效地破除了医药代表协同医院管理人员获取利润这一旁路途径，进一步强调了医院的公益属性。医疗费用报销手续得到简化，可直接在医院进行，且部分报销比率提高到80%。在原有的体制下，本属于非营利性机构的公立医院却按照营利性模式运营，政府投入的不足加之“以药补医”等机制催生出追求自身利益最大化的内在动力，从而导致其公益性被弱化，社会职能存在不同程度的缺失。这种“表里不一”的公立医院体制，严重制约着我国医疗卫生事业的发展，这同样违背社会主义市场经济中公平公正的试金石。医院采取一系列举措创造性地改“以药养医”为“以医养医”，从根本上恢复了公立医院非营利的本色。

1.5 创新人事分配制度，为医院发展储备力量 改革施行以来，医院积极推进人事分配制度改革，通过岗位设置和竞聘上岗，共有361名人员得到工作岗位，根据“因需上岗、合理上岗”的原则以及省编办下达的人员配备总量，对全院职工进行了岗位设置，其中专业技术岗位占总数的90%；充分落实“能者上、庸者下”的人事变动原则，不断优化医疗人才专业队伍建设。分配制度方面，在原先推行的成本核算、绩效管理的基础上，使医务人员收入与服务量、医疗质量挂钩，取消与服务收入之间的联系；将绩效工资分为基础性工资和奖励性工资，确定绩效指标和不同岗位补贴系数，绩效工资发放方法等收入分配向技术骨干、关键岗位、短缺人才、临床一线人员倾斜，提高加班费、诊疗费、保健费，将一些重要岗位的临时职工纳入正式编制，进一步调动了全院职工的积极性，对推动医院的长远发展储备了软实力。

1.6 尊重少数民族，提升服务品质 青海省是我国西部少数民族，特别是藏族、回族聚居地之一，医院充分考虑了少数民族的就医利益，在医院关键科室及办事机构增设藏语标志牌及服务人员，使少数民族患者感受到了县级公立医院的人性化服务和科学管理运行机制，极大地提高了医院的整体办事效率和服务水品，对基层医疗卫生机构提供了有益的思路。

2 存在的问题

2.1 难以充分提升下辖乡镇卫生院的服务量 县级公立医院改革不仅要改善自身素质，优化下级医院的服务质量同样不容忽视。县级医院人满为患、乡镇卫生院门可罗雀，这种不平衡、不协调的发展结局不符合我国基层公立医院改革的终极目标。这与乡镇卫生院医务人员常年恒定、全科医疗教育后劲不足、卫生环境难以改善、村民对我国医疗卫生机构的整体认知不足密切相关。城镇医院与农村卫生院彼此分离，难以有效实施双向转诊，导致医疗资源的配布不均。因此，调动乡镇卫生院的公益性、积极性、服务品质与人员流动是当前面临的需要解决的问题。

2.2 网络信息化办公的落实存在障碍 当前我国主流医院及部分县级医院均引入医院管理信息系统，计算机办公、电子病历等有效地缓解了临床人员的工作压力，使他们能够有更多时间投入临床、科研的战斗中去。西北地区县级医院工作人员计算机水平有待提高，对“临床路径”等名词则更为陌生，造成了对传统办公模式轻车熟路的医务人员新的挑战，反而增加了他们的工作量。诚然，加快医疗系统信息化建设举足轻重，提高工作人员驾驭新事物的实力更为关键。

2.3 人才梯度断层已初现端倪 门诊量、住院量需与医护人员总量相适应，方可提高县级医院的服务水平，保障医院改革又好又快推进。县级医院人员不足，但迫于没有绝对的人事自主权而无法自主招收新进人才，加之青海省特殊的地理位置原本就难以吸引东部地区的优秀人才，联合遏制了新人的引进，加重了现有人员的工作压力，同时造成医院人才梯度断层；再者，新进人员的试用期过长，合同制落实延时，造成医院人员队伍不稳定。以长远眼光来看，不利于全面协调可持续的战略目标。

2.4 进一步重视医务人员和患者的谏言献策 医院医务工作者指出，改革过程中需要进一步提高包括社会地位、保障医务人员的人身安全、财产安全等在内的医务人员待遇；从基层开始抓起，坚持特殊问题特殊对待，逐步加强并完善各科室基础设施建设等建议。部分患者则对未来医院改革的走向提出了意见，希望将更多工夫下在提升医院软实力、完善医疗保障制度、继续加强医疗卫生资源在城乡的合理分配等关注度比较高的问题上。医院对这两部分人群的关注度尚且不足，因此，全面、协调、可持续的管理改革要综合多方面、多角度的意见与建议，否则将使改革难以顾及整体。

3 反思与探讨

3.1 县级公立医院是改革大潮中不容忽视的论题 医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[4]。县级公立医院是中国农村人口最触手可及的健康保障，覆盖着超过70%的人口。努力打造县级公立医院的口碑与名片、提高临床一线工作者的业务水平与办事效率，使之成为医疗服务的重心，是符合科学、伦理与医学道德的。县级公立医院是统筹城乡均衡发展、刺激乡村经济、改善农民群体健康的先锋，在公立医院改革进程中，具有长远的战略意义。加强基层医疗卫生机构建设，大力推进多点执业，形成医疗联合体，方可充分发挥医疗卫生网的作用[5]。改革综合性强、涉及面广，任务量大，要顺利推进改革必须理清各项改革间的关系，明确改革的关键点、突破口和支撑环节，这样才能从容有序地推进改革[6]。

3.2 收入结构与人事制度是跨越公立医院改革的两大难题 协调医务人员与患者间的利益冲突，使医务人员最大限度地摆脱“灰色收入”的枷锁已成为政府、社会的共同关注。在取消药品加成的前提下，改变医疗服务价格体制，体现医务人员的医疗技术价值，不仅可消除他们对药品提成的依赖、更加专注于本职工作，同时对遏制抗生素滥用等情况同样具有积极作用。对公立医院的补偿建立在调整内部经济运行的基础上，政府的投入是前提，分配的改革是关键，有效的监管是保障，以扭转公立医院不合理的收支结构[7-8]。“医药分开”协同性地派生与促进了“营利性与非营利性分开”，而后者又能够在实际操作中反作用于前者，加强“医药分开”的监管力度。人事制度变革旗帜鲜明地指向了医务工作者的切身利益，这也间接地联系到了“政事分开”与“管办分开”。保护医务人员的合法利益、维护公平正义、引入并贯穿竞争机制，同时又能保证公立医院在改革大潮中逆流勇进，是政策与形势对话的重点。政府制定的政策要符合当地民生民情、实际条件和突出问题，反对“一刀切”、“一风吹”的极端主义，适时适当地做出科学、合理的调整。要促进人才交流、引进及补充，防止人才结构的断层。考核制度要恰如其分地把握好“严”与“松”的分水岭，既要用“严”来约束、激励医务人员奋发上进，又要用“松”来增强个人自信心。科学的绩效管理体系能够提高医院资源的有效利用，是加强人才聘用管理体制的有力杠杆[9]。

3.3 协调公益性与积极性的关系是需要继续完善的课题 公益性和积极性是公立医院改革和发展的两大基本价值[10]。我国公立医院改革经历了改革开放前后公益性与积极性失衡的两个历史阶段，新时期将迈入“公益性强、积极性高”的均衡状态[11]。国内其他地区县级公立医院同样面临招人难、留人难、用人难的问题，俨然成为一种基层普遍性[12-13]。在综合考虑县级公立医院的业务量、地区平均收入、公平的分配制度大原则下，实现医院公益性，医务人员为获得更好更多的回报，必然奉献出更加优质的服务，辅助地调动了他们的积极性，以更精进的业务和工作获得物质鼓励与精神支持，达到了医患关系和谐化的目的。要结合各地区经济发展水平、人均收入、地方医疗固有资源配置等实际情况，因需上岗，合理上岗。唯有这样，我国的医疗体制改革城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路将逐步成为现实。

3.4 优化收入结构是医患关系和谐化的有力杠杆 优化收入结构在一定程度上消除了社会舆论对当今中国医生的误解。目前中国医生的工作压力与日俱增，医患关系已成为社会问题，暴力伤人事件更是屡见不鲜。人们往往将“看病难、看病贵”的艰难处境归咎于医生的贪欲，“红包”等字眼更是直指他们。当今的中国医生，既背负“白衣天使”的十字架，又被指责为凶残的“白狼”。如此“非白即黑”的认知既不符合理性思维的要求，也不符合现实情况[14]。改革树立了正确的社会舆论导向，公平、公益深入民心。此外，“以医养医”作为一种硬性措施收紧了医务工作者的“灰色收入”。公平是实现人人享有基本医疗卫生服务的保障， 因为即使存在充裕的基本医疗卫生服务， 但如果获得基本医疗卫生服务的经济负担难以承受， 这一目标便无法实现[15]。今天，这种矛盾在一定程度上得到了破除，相信随着改革体制的进一步完善、加强与深化，医患关系紧张的局面将真正成为一去不复返的历史。

参考文献

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（收稿日期：2015-10-31） （本文编辑：蔡元元）