慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼衰患者有创机械通气撤机拔管的影响因素

陈红菊

【摘要】 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴重度呼吸衰竭（呼衰）患者有创机械通气成功撤机拔管的影响因素。方法：回顾性分析2013年1月-2015年6月本院ICU收治的100例接受有创机械通气的AECOPD伴重度呼吸衰竭患者的临床资料，其中成功撤机拔管患者作为有效组，撤机拔管失败和死亡患者作为无效组。对成功撤机拔管影响因素进行单因素分析，采用多因素Logistic回归分析进行独立影响因素分析。结果：单因素分析结果显示：有效组年龄，插管前血红蛋白，插管后血浆白细胞计数、中性粒细胞比率、血红蛋白、白蛋白、C反应蛋白水平，通气时间及器官功能障碍综合征方面均优于无效组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、插管前HGB、插管后中性粒细胞比率及白蛋白水平、多脏器功能衰竭、机械通气时间为成功撤机拔管的独立影响因素（P<0.05）。结论：机械通气是AECOPD伴严重呼衰的有效救治措施，成功撤机拔管的影响因素较多，积极干预影响因素对提高撤机拔管率具有重要临床意义。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 急性加重； 呼吸衰竭； 有创机械通气； 成功撤机拔管； 护理干预

Influence Factors of Withdraw Machine and Extubation in AECOPD and Serious Respiratory Failure Patients Who Underwent Invasive Mechanical Ventilation/CHEN Hong-ju.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：048-051

【Abstract】 Objective：To investigate the influence factors of successful withdraw machine and extubation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） and serious respiratory failure patients who underwent invasive mechanical ventilation.Method：The clinical data of 100 cases of AECOPD and serious respiratory failure patients who underwent invasive mechanical ventilation in our hospital from January 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.Patients who successful withdrew machine and extubation were selected as the effective group，patients who were failure to withdraw machine and extubation and death were selected as the invalid group.The single factor analysis was used to analyze the influencing factors of successful withdraw machine and extubation.The independent influencing factors were given the multi-factor Logistic regression analysis.Result：The results of the single factor analysis showed that the age，HGB level before intubation tube，the WBC，NEU%，HBG，ALB，CRP levels at the time of extubation，MODS and ventilation time in the effective group were better than those in the invalid group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The results of the multi-factor Logistic regression analysis showed that the age，HGB level before intubation tube，the NEU % and ALB levels at the time of extubation，MODS and ventilation time were the independent influencing factors for successful withdraw machine and extubation（P<0.05）.Conclusion：Mechanical ventilation is an effective treatment measure for AECOPD with severe respiratory failure.There are many influence factors for successful withdraw machine and extubation.Positive interventions for the influence factors of successful withdraw machine and extubation has important clinical significance.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Respiratory failure； Invasive mechanical ventilation； Successful weaning and extubation； Nursing intervention

First-authors address：The First Peoples Hospital of Xinxiang City，Xinxiang 453000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.014

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床呼吸系统常见病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）病情进展易导致呼吸衰竭[1]。有创机械通气是AECOPD伴重度呼吸衰竭的重要救治措施，患者一般需进入ICU进行治疗观察。对于ICU机械通气患者而言，撤机拔管是面临的首要问题[2]。临床研究发现影响成功撤机拔管的因素很多，但始终未形成统一的认识。本研究回顾性分析100例AECOPD伴重度呼吸衰竭接受有创机械通气患者的临床资料，分析成功撤机拔管的影响因素，希望能为提高撤机拔管成功率提供一定的帮助，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年6月本院收治的AECOPD伴重度呼吸衰竭患者100例作为研究对象，其中男61例，女39例，年龄43～82岁，平均（54.27±7.32）岁。纳入标准：（1）COPD符合WHO相关诊断标准，因AECOPD入院；（2）合并重度呼吸衰竭，符合有创机械通气指征并接受有创机械通气；（3）临床资料完整；（4）除外非基础疾病造成的撤机拔管失败。

1.2 有创机械通气指征 （1）严重呼吸窘迫，呼吸频率超过40次/min或呼吸抑制，呼吸频率低于8次/min；（2）严重意识障碍；（3）血流动力学不稳定；（4）低氧血症：动脉血氧分压（PaO2）

<50 mm Hg或者氧和指数（PaO2/FiO2）<200 mm Hg；（5）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）持续升高伴重度酸中毒（pH≤7.20）；（6）无创呼吸机治疗失败。

1.3 方法

1.3.1 有创机械通气 经口或气管切开，气管插管。使用PB840呼吸机，进行机械通气，根据患者的自主呼吸状态选择通气模式。呼吸频率（RR）设为12～16次/min，每分钟通气量（MVV）设为7～10 L/min，呼气时间比（I∶E）设为1∶2；呼气末正压（PEEP）设为4～6 cm H2O；调节吸氧浓度（FiO2）使氧饱和度（SaO2）保持在95%左右，症状好转后逐渐降低RR和PSV模式压力水平；当患者神志清晰、生命体征平稳、感染获得控制、有自主呼吸、咳嗽有力、PaO2>60 mm Hg、PaCO2保持在代偿期水平，达到撤机拔管标准。拔管前采取自主通气模式（SPONT），当RR降至25次/min以下，PS模式降至8～10 cm H2O，PEEP降至5 cm H2O以下；FiO2降至30%以下时拔出气管插管或撤机。

1.3.2 撤机拔管成功评价标准 撤机拔管2 d内，患者生命体征平稳，不需重新气管插管或面罩机械通气者判定为撤机拔管成功。若出现以下任一情况则判定为撤机拔管失败：（1）撤机6 h内，再次出现呼吸窘迫和循环不稳定，表现为RR≥30次/min，心率（P）和收缩压（SBP）升高>20%；血气分析显示pH≤7.13，SaO2≤80%，经过无创呼吸机辅助呼吸，以上情况不能改善，需再次连接呼吸机者；（2）与以上同样原因造成的2 h内重新插管者。

1.3.3 研究方法 自制患者资料收集表，项目分为：（1）一般临床特征：包括性别、年龄、病程及吸烟史等。（2）实验室资料：治疗前后动脉血气分析指标：PaO2、PaCO2、SaO2、pH；外周血血常规指标：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比率（NEU%）、血红蛋白（HGB）；C反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）及痰培养结果等；（3）机械通气资料。通气过程中的治疗：营养支持方式，敏感抗生素、解痉平喘等药物使用情况及其他对症处理；通气过程中并发症及合并症：例如电解质紊乱、消化道出血、呼吸机相关性肺炎（VAP）、心功能不全、肝肾功能不全、多脏器功能衰竭（MODS）等；临床预后：是否成功撤机拔管及死亡；通气时间：从开始通气至撤机拔管或死亡的时间，呼吸机依赖者截止至2015年4月。将成功撤机拔管患者作为有效组，将撤机拔管失败及死亡患者作为无效组；比较两组的各项临床资料指标，分析成功撤机拔管的影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件对所得数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，单因素分析采用t检验或 字2检验，独立影响因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床预后 100例患者中有65例成功撤机拔管，成功率为65%；18例撤机拔管失败，失败率为18%，其中11例再次气管插管呼吸机辅助呼吸，7例行气管切开长期机械通气；17例患者死亡，病死率为17%。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示：有效组的MODS患者7例（10.77%），无效组为16例（45.71%）。有效组年龄，插管前HGB水平，拔管时WBC、NEU%、HGB、ALB、CRP水平，MODS比例及通气时间方面均优于无效组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、插管前HGB、拔管时NEU%及ALB水平、MODS、通气时间为成功撤机拔管的独立影响因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

机械通气最早应用于神经肌肉疾病患者的夜间低通气治疗；其后应用于COPD急性发作，目前应用越来越广泛并扩展到各种原因导致的急性呼吸衰竭（如哮喘急性发作、急性心力衰竭、慢性心力衰竭、肺性脑病、ARDS等）及慢性呼吸衰竭（如COPD稳定期、呼吸睡眠暂停综合征）[3]。急性呼吸衰竭患者的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。机械通气可以使COPD患者的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加患者的肺泡通气量，而不需要患者增加呼吸功。AECOPD发生时，气道阻力增加，呼吸肌负荷加重，呼吸肌收缩无力，呼吸中枢麻痹，最终导致呼吸衰竭[4]。

有创机械通气是通过有创的方法创造出人工通气道进行机械通气的方法。实施有创机械通气是AECOPD合并重度呼吸衰竭的有效的救治手段。有创机械通气应掌握严格的适应证，待病因解除，自主呼吸恢复后应尽早撤机脱机，以避免病情反复及各种并发症发生[5]。有创机械通气的优点是：不容易漏气，能够确保有效的通气量，可以纠正呼吸衰竭症状，呼吸道分泌物容易引流。但是有创机械通气的缺点也显而易见，如：需要行必要的气管插管或者气管切开手术，增加了患者的痛苦，创伤较大，而且人工气道并发症的发生率较高，患者容易出现对呼吸机的依赖，呼吸机脱机较为困难。患者短暂间断使用呼吸机时，一般停用呼吸机不会成为问题，而长期连续使用呼吸机人工通气者，在停用呼吸机时可能会出现呼吸困难，此因患者对呼吸机产生依赖思想。故在考虑停用呼吸机时，不要突然撤除人工通气，宜逐步停用，使患者有重新适应的过程。本研究对成功撤机拔管影响因素进行分析，结果发现其主要与以下几个方面有关。

年龄已经被证实是COPD预后不良的独立影响因素。年龄越大，各个脏器的储备功能也越差，COPD急性加重后容易发生脏器功能不全，甚至导致病死。但是年龄本身是否是影响有创机械通气成功撤机拔管的因素，尚存在很大争议[6]。目前，多数学者认为，年龄是能否成功撤机拔管重要的影响因素[7]。本研究结果显示，有效组年龄明显小于无效组，多因素Logistic 回归分析结果显示年龄是成功撤机拔管的独立影响因素，结果与上述研究结论一致。

营养不良是COPD患者常见并发症之一，是AECOPD老年患者6个月内死亡的独立危险因

素[8]。文献[9]报道，COPD患者营养不良发生率为30%～55%。临床研究发现营养不良使COPD患者呼吸肌的结构、功能受损，导致呼吸肌肌力下降，加之机械通气导致的呼吸肌废用性萎缩，因此营养不良患者更加容易发生通气功能及肺功能下降，影响预后[10]。本研究结果显示，有效组插管前HGB水平、拔管时HGB和ALB水平均明显高于无效组，Logistic回归分析插管前HGB和拔管时ALB水平是成功撤机拔管的独立影响因素，提示合理有效的营养支持可能对提高AECOPD合并严重呼衰患者撤机拔管成功率具有重要的作用，值得临床重视。

呼吸系统感染是COPD急性加重最主要的原因之一，其中细菌感染约占50%。临床已经证实感染程度是影响AECOPD患者预后的重要因素[11]。本研究结果显示，有效组拔管时WBC、NEU%、CRP水平均明显低于无效组，说明拔管时WBC、NEU%、CRP水平均是影响成功撤机拔管的因素，但经过多因素分析后仅NEU%是独立影响因素，说明NEU%能有效地反映AECOPD合并呼吸衰竭患者感染的严重程度及治疗效果，可作为预测撤机拔管成功率的有效指标，而WBC及CRP水平仅能作为参考指标，分析原因可与COPD患者经常应用激素治疗，而激素会导致血清WBC升高；另外，COPD患者即使在临床稳定期时血清CRP水平也常高于正常人群。

MODS是指在严重创伤、感染、休克、大面积烧伤、大手术等基础上出现的≥2个器官系统的衰竭[12]。呼吸衰竭是AECOPD患者最常见的并发症，肺外器官中，肝肾功能损害、消化道出血等也是常见的并发症，其中以肾脏损害最为常见。MODS是导致AECOPD预后不佳的主要原因[13]。本研究结果显示，有效组中MODS患者构成比明显低于无效组，多因素Logistic回归分析显示MODS是成功撤机拔管的独立影响因素。因此，在AECOPD合并呼吸衰竭患者的临床救治工作中除了做好机械通气支持治疗外，还应注意肺外器官功能的保护，以避免发展至MODS，影响撤机拔管及预后。

本研究结果显示通气时间是成功撤机拔管的独立影响因素，但通气时间本身对撤机拔管不会直接产生影响，其原因主要为随着通气时间的延长，各种并发症的发生风险随之增加[14]。或者可以说各种并发症导致了通气时间的延长，而这些并发症才是真正影响能否成功撤机拔管的因素[15]。这些因素包括：感染控制不佳、呼吸机依赖、全身营养状态差、心功能不全、上消化道出血、肝肾功能损伤及MODS等各种并发症。因此，积极处理CODP合并症和并发症对缩短通气时间，提高撤机拔管成功率具有重要意义[16]。

总之，年龄、感染、营养状况、MODS及通气时间是AECOPD伴重度呼吸衰竭患者有创机械通气成功撤机拔管的独立影响因素。积极处理其中可干预的影响因素，对争取尽早成功撤机拔管，改善患者预后具有重要的临床意义。

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（收稿日期：2015-07-20） （本文编辑：王利）