内镜下结肠息肉切除术后迟发穿孔1例处理

陈训军　林军

[摘要] 消化内镜下结肠息肉电切术中穿孔可以在术中以钛夹夹闭的方式修补。但对迟发性结肠穿孔一般主张外科手术的方式治疗。本院1例结肠息肉电切术后迟发穿孔，经急诊内镜下修补成功。本文就穿孔原因、修补方式选择、术后观察等方面加以探讨，对感染不严重、发现及时的迟发穿孔行急诊内镜下修补仍然是可行的。

[关键词] 结肠镜；息肉切除；迟发穿孔；钛夹；尼龙绳圈套器

[中图分类号] R735.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0119-03

[Abstract] Colonic perforation occurred in the operation of colonic polyps endoscopic resection can be repaired with titanium clip in the operation. However， the treatment of delayed perforation of colon is usually advocated in surgical operation. In our hospital， one patient with delayed perforation after colon polyps endoscopic resection were successfully repaired by emergency endoscopy. In this paper， the reasons of perforation， the choice of repair methods， and the observation of the operation were discussed. It was found that delayed perforation which was found in time and without serious infection could be repaired by emergency endoscopy.

[Key words] Colonoscopy； Polyp resection； Delayed perforation； Titanium clip； Nylon rope sleeve device

随着内镜下治疗技术的广泛开展，肠穿孔的机率也日益增加。据统计治疗性结肠镜穿孔率为0.07%～2.14%[1]，高雪峰等[2]报道治疗性穿孔率为0.57%。我院自2003年10月开展内镜下结肠息肉切除以来共治疗患者1565人次，切除息肉4196枚，共发生穿孔2例。1例患者在术后41 h发生穿孔并且在内镜下修补成功。经检索文献，超过20 h[3]目前尚无报道，现将迟发穿孔的1例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计2003年10月～2015年10月，内镜下高频电切除结肠息肉患者1565例。其中男887例，女678例。共切除息肉4196枚，平均每人2.68枚。年龄最小9岁，最大81岁，平均年龄45.28岁。

1.2 仪器设备

Olympus H260电子结肠镜，OlympusHX-20U尼龙圈套扎器及MAJ-254尼龙圈，HX-610-135型钛夹，ERBE-VI0200s消化内镜工作站。

1.3 术前准备

常规聚二醇做肠道清洁，常规查血常规及出凝血时间、血糖等。对高血压、高血糖等做好对症处理，停用抗凝药，做好术中监测及对症处理。在结肠镜检查诊断时按要求取材做病检，初步决定内镜下的切除方式（电切、黏膜切除、黏膜剥离等）。

1.4 内镜下操作方法

对息肉直径≤0.5 cm的直接用电热火检钳烧灼[4]，或电灼后摘除；对息肉直径0.5～1 cm的先行黏膜下注射0.9%的生理盐水使其隆起成半球状，再圈套器电切，对切除后基底≥0.5 cm或有出血可能的再加钛夹夹闭。对粗蒂息肉先行尼龙绳套扎基底部[5]，再作电切和钛夹夹闭，对有上皮瘤变的病例原则上行黏膜切除（EMR）或黏膜剥离术（ESD）。

2 结果

2.1 穿孔发生率及修补情况

内镜下切除结肠息肉1565例，发生穿孔2例，穿孔发生率为0.13%。其中，1例术中穿孔，当即行钛夹夹闭，患者顺利康复。另1例患者在术后41 h发生穿孔也在内镜下修补成功。

2.2 典型病例

女，49岁，2012年5月因腹痛行肠镜检查发现结肠多发息肉，2014年10月5日在我院行内镜下电切术，术后病检为增生性息肉和腺瘤样息肉。2015年10月6日复查，肠镜检查见结肠及直肠多发息肉，病检为增生性和混合性息肉，拟行内镜下电切治疗。2015年10月18日上午11时在内镜下行息肉电切术。插镜至回盲部，回盲部及升结肠见0.3 cm×0.4 cm多发息肉5枚。在乙状结肠及直肠共发现息肉10枚，息肉多为无蒂或亚蒂，直径在0.4～0.8 cm之间，对息肉直径≤0.5 cm的直接用电热火检钳烧灼或电灼后摘除。对息肉直径>0.5 cm的黏膜下注射0.9%的生理盐水使其隆起成半球状，再给予电圈套器电切或电热活检钳摘除，对切除后基底≥0.5 cm的再加钛夹夹闭。共切除息肉10枚。再次检查未见出血及穿孔，患者无不适，退镜安返病房。 嘱暂禁食及卧床休息，给予常规补液治疗。2015年10月19日下午患者输液治疗结束后自行回家休息。20日凌晨4时（距术后41 h），患者觉腰痛，当即来院，检查见：一般情况可、腹软、右上腹轻压痛、无反跳痛、肠鸣音稍弱，体温 38.4℃，WBC 14.9×109/L，中性粒细胞94%，CT扫描见腹腔少量积液，膈下及右肾周围及右侧腹壁下气体密度影（封三图10），提示结肠息肉电切术后穿孔。当即决定行内镜下修补术。内镜下在升结肠见一0.3 cm×0.3 cm之穿孔，周围灼白区域约0.8 cm×0.6 cm（封三图11）。拟行钛夹下荷包封闭术。沿穿孔周边正常组织边缘处打好钛夹，尽量使钛夹垂直于黏膜，然后用尼龙绳在钛夹根部收拢扎紧（封三图12）。术后用0.5%甲硝唑注射液400 mL反复冲洗。

术后当晚患者体温降至36.6℃，WBC 10.9×109/L，中性粒细胞88.7%，腹软、无明显压痛及反跳痛。继续予以禁食同时每天给予头孢唑肟2.0 g，q8h静脉滴注和左氧氟沙星0.5 g静脉滴注，连续1周。用药期间密切观察体温、白细胞计数、腹痛及腰痛情况和大便情况。术后3 d体温一直在正常范围，白细胞计数和中性粒细胞逐渐恢复正常。术后1周CT显示肾周及膈下气体明显减少。术后半月体检未见明显异常，各项检验指标正常，予以出院。术后1个月复查肠镜，钛夹及尼龙绳均已脱落，创面以瘢痕方式愈合。

3 讨论

3.1 穿孔原因

一般认为术后超过6 h的穿孔为迟发性穿孔[6]。Gedebou等[7]统计显示于肠穿孔后超过24 h再行修补的并发症和死亡率分别为18%和33%。如不及早发现，则会产生严重后果。本例患者在术后41 h才发生穿孔，可能因术中操作使用电凝时间过长，导致电热穿透肠壁致组织失活而导致肠壁半透壁损伤[8]。如果是透壁损伤即在术中形成穿孔，半透壁损伤则在肠腔压力或腹腔压力增加（如不适当的活动、进食等导致肠腔产气增加等）的情况下可能形成迟发性穿孔[9]。一般情况下，对≥1 cm的息肉都会采用黏膜下注射和（或）钛夹夹闭[10]，对≥2 cm或粗蒂及广基息肉采用尼龙绳套扎后再行电切[11]，以增强切除的安全性并防止出血、穿孔等并发症的发生。由于本例息肉小，电凝时间过长，未做黏膜下注射，也未用钛夹夹闭，是造成穿孔的主要原因。

3.2 升结肠穿孔的表现

升结肠在解剖上是间位器官，由于特殊的解剖结构，升结肠穿孔表现不像其他部位肠穿孔那么典型[12]。由于肠腔气体既可以进入腹腔，也可以进入腹膜后间隙，所以X线表现既有肾周围气体密度影，又有膈下游离气体。普通平片对少量膈下游离气体难以确定，且对腹膜后间隙的气体征象可以出现假阴性[13]。所以我们认为应该选择CT检查，准确性更高[14]。但同时也可以在膈下见到游离气体。腹痛较轻、以腰痛为主，如果没有大量积液和腹腔感染，压痛和反跳痛不明显。

3.3修补方式选择

结肠不同于胃和小肠，其特点是细菌含量多，一旦发生穿孔，可能造成严重的腹腔感染[15]。尤其是升结肠迟发性穿孔，可能出现腹膜后间隙感染等严重并发症，治疗困难且病死率较高。因此，对升结肠迟发性穿孔后的感染程度要认真评估，慎重选择手术方式。以往对升结肠穿孔多外科手术的方式予以修补，随着内镜治疗技术的进步，术中穿孔可以采用钛夹夹闭即可修补。薛迪强等[3]报道2例息肉切除术后20 h内镜修补成功，由于电灼创面超过0.8 cm，可能创面组织已失活，单纯钛夹夹闭难以闭合，故采用在创面周围沿颜色正常的黏膜边缘用钛夹固定1周，然后用尼龙绳在钛夹根部做荷包式收拢扎紧，术后用0.5%甲硝唑注射液400 mL反复冲洗。

3.4 术后治疗及观察

术后行胃肠减压、禁食、足量使用抗革兰氏阴性菌和抗厌氧菌类药物。连续观察如体温下降，腹部刺激征减轻，白细胞计数下降及中性粒细胞分类降低，我们认为是好转或成功的表现。肾周围和膈下游离气体吸收较慢，完全吸收一般在半月之后。

3.5体会

在结肠息肉电切过程中，临床医生对≥1 cm的息肉一般比较重视，多采用黏膜下注射或术后常规钛夹夹闭。但对小息肉容易忽视，在切除后通常没有用钛夹夹闭。由于升结肠肠壁较薄，较其他部位而言单纯电切更易导致穿孔。所以对升结肠小息肉的切除应该把黏膜下注射和钛夹夹闭列为常规。对息肉切除后出现的迟发性穿孔，只要术后严格禁食，大部分肠道较为清洁，较少引起严重的腹膜后和腹腔感染，为内镜下修补创造了条件。在作出感染状况评估后可以在内镜下用钛夹夹闭。本例在修补术前由于患者处于禁食状态，行CT检查肾周围及膈下见气体征象，但腹腔积液较少，且腹膜刺激征不明显，初步评估腹腔及腹膜后污染不严重，故才有可能行内镜下修补。如果临床评估腹腔或腹膜后感染较重，宜尽早采用外科手术。

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（收稿日期：2015-12-31）