降调节后雌孕激素替代内膜准备在难治性高龄不孕患者冻融胚胎移植中的应用

李华锋，吴翠娇，武传叶,刘冬梅

(1青岛大学医学院，山东青岛266021；2 临沂市妇女儿童医院)

降调节后雌孕激素替代内膜准备在难治性高龄不孕患者冻融胚胎移植中的应用

李华锋1,2，吴翠娇1，武传叶2,刘冬梅2

(1青岛大学医学院，山东青岛266021；2 临沂市妇女儿童医院)

目的 探讨降调节后雌孕激素替代内膜准备在难治性高龄不孕患者冻融胚胎移植(FET)前的应用效果。方法 选择高龄不孕患者143例，其中反复移植(移植次数≥2次)失败的难治性不孕患者50例(降调节组)，因单纯输卵管因素或男方因素而不孕的排卵异常患者45例(激素替代组)，因单纯输卵管因素或男方因素而不孕的排卵正常患者48例(自然周期组)；分别给予降调节后雌孕激素替代、单纯激素替代及自然周期的子宫内膜准备治疗，然后进行FET。各组于黄体酮日进行阴道彩色多普勒超声检查，观察子宫内膜容受性指标；分别于月经周期第2天、黄体酮日、移植日，采用放射免疫法检测血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、孕酮(P)。比较三组妊娠结局。结果 三组子宫内膜容受性、妊娠结局指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。三组月经第2天血清E2、P、LH比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。降调节组黄体酮日、移植日血清LH水平均明显低于激素替代组和自然周期组(P均<0.05)，三组黄体酮日、移植日血清E2、P水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 FET前采用降调节后雌孕激素替代内膜准备治疗可改善难治性高龄不孕患者的子宫内膜容受性及妊娠结局。

不孕；高龄；降调节；激素替代；冻融胚胎移植；子宫内膜容受性

研究表明，高龄不孕患者冻融胚胎移植(FET)周期中内膜准确充分者移植成功率较高[1]。子宫内膜容受性是影响FET妊娠结局的重要因素，目前FET内膜准备方案主要有自然周期、激素替代周期等，但是对于反复移植失败的难治性高龄不孕患者，应用上述内膜准备方案后的妊娠结局仍不够理想。降调节后雌孕激素替代可以抑制卵巢的功能，通过添加外源性雌孕激素，使子宫内膜和胚胎发育同步，减少周期取消率，同时对子宫内膜容受性也有一定改善作用。本研究在难治性高龄不孕患者FET前采用降调节后雌孕激素替代内膜准备治疗，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年3月～2016年1月临沂市妇女儿童医院收治的高龄不孕患者143例，其中反复移植(移植次数≥2次)失败的难治性不孕患者50例(降调节组)，因单纯输卵管因素或男方因素而不孕的排卵异常患者45例(激素替代组)，因单纯输卵管因素或男方因素而不孕的排卵正常患者48例(自然周期组)。降调节组年龄(40.2±2.8)岁，不孕年限1.4～7.6年，月经周期第2天卵泡刺激素(FSH)(6.95±3.07)IU/L、促黄体生成素(LH)(5.36±2.17)IU/L。激素替代组年龄(39.5±3.0)岁，不孕年限0.9～7.5年，月经周期第2天FSH(7.22±3.36)IU/L、LH(5.04±2.19)IU/L，患者无反复移植失败史(移植次数≤1次)。自然周期组年龄(39.2±3.3)岁，不孕年限1.2～7.6年，月经周期第2天FSH(7.06±3.21)IU/L、LH(5.56±2.32)IU/L，患者无反复移植失败史。排除移植前存在单侧和双侧输卵管积水、宫腔及内膜占位性病变和畸形者。三组一般资料具有可比性。

1.2 胚胎获取、冷冻及复苏 参照陈子江等[2]的方法制定超促排卵方案，包括长方案、短方案、微刺激方案及自然周期方案，采用常规玻璃化冷冻法进行冷冻、解冻、复苏。

1.3 子宫内膜准备及FET ①降调节组：于排卵后第5～7天或口服避孕药物第16～18天，肌注长效醋酸曲普瑞林(达菲林)1.875 mg，于下次月经来潮第2天检查内分泌指标及阴道B超。若达到降调节标准[血清雌二醇(E2)<50 pg/mL、FSH<5 mIU/mL、LH<5 mIU/mL，未见直径>10 mm卵泡，子宫内膜厚度<5 mm]，则口服戊酸雌二醇片(补佳乐)4 mg/d，连用10 d。依据内膜增长情况增加补佳乐用量，最大用量为6 mg/d。口服补佳乐10～16 d、内膜厚度≥8 mm时肌注黄体酮60 mg/d,口服地屈孕酮片(达芙通)20 mg/d，3天后进行FET。②激素替代组：于月经第3天行阴道B超检查，排除大卵泡生长。参照上述方法口服补佳乐及达芙通、肌注黄体酮，3天后进行FET。③自然周期组：常规监测卵泡，若内膜发育欠佳，可加用补佳乐(1～2 mg/d)。待排卵后子宫内膜厚度≥8 mm，肌注黄体酮40 mg/d、口服达芙通20 mg/d，3 d后进行FET。选择1～3级胚胎进行移植，每次移植1～2枚胚胎，其中至少包括1枚优质胚胎。

1.4 相关指标观察

1.4.1 子宫内膜容受性[3]各组于黄体酮日上午10～12时取膀胱截石位(不必充盈膀胱)，采用GE LOGIQ P5型彩色多普勒超声诊断仪进行阴道彩色多普勒超声检查，观察子宫内膜容受性，腔内探头频率为6.0～10.0 MHz。记录如下指标：①子宫内膜厚度：即在子宫纵切面测量内膜最大厚度。②子宫内膜类型：A型为外层强回声及内层低回声，且宫腔中线明显；B型为中部孤立强回声，且宫腔中线回声不明显；C型为均质强回声，且无宫腔中线回声。③子宫内膜基底层血流：包括多个点状血流，无血流信号或偶见点状血流信号。④子宫内膜“蠕动波”。⑤子宫动脉血流搏动指数(PI)：在子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域，彩色血流最明亮处获取多普勒频谱，测量动脉PI。重复3次，取平均值。

1.4.2 血清E2、LH、孕酮(P)水平 各组分别于月经周期第2天、黄体酮日、移植日，采用放射免疫法检测血清E2、LH、P。

1.4.3 妊娠结局 记录各组胚胎着床率、临床妊娠率(包括宫内妊娠、异位妊娠及早期流产)、异位妊娠率及早期流产率。

2 结果

2.1 三组子宫内膜容受性比较 降调节组子宫内膜厚度为8～9 mm 27例、≥10 mm 23例，激素替代组分别为25、20例，自然周期组分别为27、21例；降调节组子宫内膜类型为A型或B型45例、C型5例，激素替代组分别为42、3例，自然周期组分别为42、7例；降调节组子宫内膜基底层血流显示多个点状血流27例、无血流信号或偶见点状血流信号23例，激素替代组分别为22、23例，自然周期组分别为24、24例；降调节组子宫内膜“蠕动波”1～2次/min 25例、0或3～5次/min 25例，激素替代组分别为24、21例，自然周期组分别为22、26例；降调节组子宫动脉PI≤3.0 28例、>3.0 22例，激素替代组分别为22、23例，自然周期组分别为26、22例。三组上述子宫内膜容受性指标构成比比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 三组血清E2、LH、P水平比较 三组月经第2天血清E2、LH、P比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。降调节组黄体酮日、移植日血清LH水平均明显低于激素替代组和自然周期组(P均<0.05)，三组黄体酮日、移植日血清E2、P水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 三组血清E2、LH、P水平比较

注：与降调节组同时间点比较，*P<0.05。

2.3 三组妊娠结局比较 降调节组、激素替代组、自然周期组胚胎着床率分别为18.0%(16/89)、16.5%(14/85)、16.9%(15/89)，临床妊娠率分别为26.0%(13/50)、26.6%(12/45)、25.0%(12/48)，早期流产率分别为7.7%(1/13)、8.3%(1/12)、8.3%(1/12)，异位妊娠率均为0；三组上述妊娠结局指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)可以与促性腺激素释放激素(GnRH)受体紧密结合，致使剩余可与GnRH结合的受体明显减少，无论是内源性还是外源性GnRH都无法进一步发挥作用，最终导致FSH和LH分泌显著降低，呈药物性去垂体状态(垂体脱敏)，这种状态被称为垂体的降调节。对于高龄不孕患者来说，子宫内膜容受性是影响妊娠结局的重要因素。研究表明，降调节不仅可以在超促排卵中起到促进卵泡同步发育的作用，还可提高子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局[4]。本研究结果表明，降调节组黄体酮日、移植日LH均低于激素替代组和自然周期组，提示垂体未恢复作用。在女性体内，LH的主要作用是形成峰值，诱发排卵，血清LH水平对妊娠结局的影响临床争议很大。研究表明，LH水平高低对妊娠结局无明显影响[5，6]。而谭颖等[7]研究报道，LH水平在种植窗期升高，并可能通过提高子宫内膜血供而改善妊娠结局。因此，临床上仍需进一步的大样本临床研究证实LH对妊娠结局的影响。

研究表明，子宫腺肌病模型小鼠进行GnRHa治疗后，其子宫种植窗期内膜标志物白血病抑制因子水平升高，同时胞饮突发育增强，从而对子宫内膜容受性产生积极影响[8]。人体试验也证明了这种影响[9]。对于既往有盆腔手术史、多次冻融周期助孕失败史以及多囊卵巢综合征的患者，临床上通过GnRHa预处理，可使植入窗期标志物水平上调，从而改善子宫内膜容受性，获得较好的妊娠结局[10，11]。

子宫内膜容受性体现在子宫内膜的厚度、分型、蠕动波、基底血流及子宫动脉PI等多个方面。内膜厚度对胚胎的着床有影响，胚胎着床的最佳子宫内膜厚度为8～9 mm[12]，同时具有典型的三层结构。研究表明，种植窗期子宫内膜为A型者胞饮突发育明显强于C型者，因此C型子宫内膜容受性较差[13]。在胚胎植入过程中，内膜的质量以及内膜下血流的灌注、血管化具有重要作用，血流越丰富提示子宫内膜容受性越高[14]。子宫动脉血流减少，则内膜供血障碍，影响胚胎的植入和发育过程，从而导致临床妊娠率下降。近年研究显示，胚胎移植当日子宫肌层收缩>5次/min者较≤3次/min者胚胎种植率和临床妊娠率均显著降低[15]。本研究结果显示，降调节组子宫内膜容受性指标构成比、妊娠结局与其他两组比较均无明显差异，证明了降调节后雌孕激素替代内膜准备对子宫内膜容受性及妊娠结局的改善作用。

综上所述，FET前采用降调节后雌孕激素替代内膜准备治疗可改善难治性高龄不孕患者的子宫内膜容受性及妊娠结局。

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临沂市科技发展计划项目(201515060)。

吴翠娇(E-mail： wucjzr@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.036

R713.4

B

1002-266X(2016)16-0092-03

2016-03-25)