硬化性胸椎间盘突出症手术并发症及防治策略

吴沁民，徐兆万，庄青山，厉峰，冀旭斌

(山东省潍坊市人民医院脊柱外科，山东潍坊 261041)

硬化性胸椎间盘突出症手术并发症及防治策略

吴沁民，徐兆万*，庄青山，厉峰，冀旭斌

(山东省潍坊市人民医院脊柱外科，山东潍坊 261041)

目的 分析硬化性胸椎间盘突出症手术并发症，总结其手术技巧和经验。方法 回顾性分析2007年4月至2014年4月采用经关节突入路减压植骨内固定手术治疗的35例硬化性胸椎间盘突出症患者，其中男22例，女13 例;年龄29～65岁;包括胸椎后缘骨赘11例，胸椎间盘突出并钙化24例;术前Frankel分级: D级10例，C级21例，B 级4例。结果 术后35例均获得随访，随访时间12～36个月，平均15.6个月。其中2例患者术后运动功能障碍加重，经脱水剂、甲强龙及神经营养药物治疗后1例恢复至术前水平，1例虽有所恢复，但未达到术前水平; 3例患者术后6个月植骨仍未愈合，其中2例经延长愈合时间，约术后12个月获得骨性融合，1例发生内固定螺钉断裂，术后18个月骨性融合后取出内固定;硬膜撕裂5例，发生于硬膜旁侧2例，术中经硬膜修补后无脑脊液漏发生，3例硬膜破裂位于硬膜腹侧，因无法行硬膜修补，术后均发生脑脊液漏。手术疗效评价参照改良Macnab疗效评定标准，其中差2例，可3例，良8例，优22例，优良率85.71%(30/35)，总有效率94.29%(33/35)。术后Frankel分级: E级19例，D级12例，C级4例。结论 经关节突入路减压植骨内固定手术治疗硬化性胸椎间盘突出症可获得满意的疗效，但术中应尽量避免相关并发症的发生。

胸椎间盘突出症;手术入路;手术治疗;椎间盘切除;手术并发症

胸椎间盘突出症引起的脊髓损害可以导致患者双下肢截瘫以及大小便失禁，手术治疗是其首选治疗方法。与颈椎及腰椎减压手术相比，胸椎的手术操作复杂，风险大，并发症多。如同时合并黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)将对脊髓形成前后方的“钳夹”，导致脊髓前后方同时受压，手术风险更大，其致瘫率高达30%［1］。胸椎间盘突出症的治疗方法在不断地探索和改进［2-6］。我们自2007 年4月至2014年4月，应用经关节突入路减压植骨内固定手术治疗硬化性胸椎间盘突出症35例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月至2014年4月，采用胸椎后路椎管减压内固定植骨融合手术治疗硬化性胸椎间盘突出症35例，其中男22例，女13例;年龄29～65岁;病程4个月～10年，平均39个月。29例患者的首发症状为胸、腰背部疼痛(82.9%)，伴有括约肌功能障碍22例(62.9%)，下肢无力者32例(91.4%);术前均行CT、X线片、MRI检查，胸椎后缘骨赘11例，胸椎间盘突出并钙化24例;术前Frankel分级: B级4例，C级21例，D级10例。

1.2 手术方法 气管插管全麻后，患者俯卧位，胸椎后正中入路，显露椎板、关节突和横突。行全椎板切除减压，上下范围包括病变节段及上下方相邻椎板，切除双侧的关节突关节，由椎间孔两侧方显露脊髓和硬化突出的椎间盘。自两侧椎间孔区域，自上下方非狭窄处进入椎管，先行突出钙化间盘前方的椎间盘组织及脊髓两侧的减压。将骨刀从硬膜囊侧方进入，用神经剥离子逐渐探及硬化间盘与正常椎体后壁的交界点作为骨刀的下刀位置，最终将硬化性椎间盘连同部分椎体一同切断，然后用神经剥离子分离硬化突出物与硬膜间黏连，将硬化突出物向脊髓的腹侧分离、取出。减压充分后处理上下终板软骨，准备植骨床，行椎间植骨，椎弓根钉棒系统固定。仔细止血，冲洗后放置引流管，逐层缝合切口［7］。

1.3 术后处理 术后放置引流管24～48 h，应用激素、脱水药物、营养神经药物。对于发生术中硬膜撕裂病例，术后注意观察引流液性状。如果怀疑发生脑脊液漏患者，予以头低位处理。术后3 d在支具保护下可下床活动。

2 结果

手术时间120～200 min，平均137.4 min;术中出血量200～900 mL，平均326.2 mL。2例患者术后的运动障碍较前加重，经脱水剂、甲强龙、神经营养药物治疗后1例恢复至术前水平，1例虽然有所恢复，但较术前仍差;3例患者术后6个月植骨仍未愈合，其中2例经延长愈合时间，约术后12个月获得骨性融合，1例发生内固定螺钉断裂，术后18个月骨性融合后取出内固定;硬膜破裂5例，发生于硬膜旁侧2例，术中经硬膜修补后无脑脊液漏发生，3例硬膜破裂位于硬膜腹侧，因无法行硬膜修补，术后均发生脑脊液漏。本组35例均获得随访，随访时间12～36个月，平均15.6个月。手术疗效评价参照改良Macnab疗效评定标准，其中差2例，可3例，良8例，优22例，总有效率94.29%(33/35)，优良率为85.71%(30/35)。术后Frankel分级: E级19例，D级12例，C级4例。

3 讨论

胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation，TDH)相对少见，常伴有终板不规则、黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum，OTLF)、软骨结节、非典型Scheuermann病、胸椎后纵韧带骨化(thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、椎体楔形变、椎体后缘离断、脊柱后凸加大［8］等，可导致胸椎管狭窄和脊髓压迫症状进行性加重。胸椎间盘突出多为硬性压迫，且胸段脊髓耐受性较差，手术难度及风险较大。目前，治疗硬化性胸椎间盘突出多采用后路减压，经关节突入路切除硬化突出椎间盘，椎间植骨内固定的手术方式［9-11］。但硬化性胸椎间盘突出症因突出物位于脊髓前方，且突出物常与硬膜黏连严重，故术中发生脊髓损伤、硬膜撕裂，术后植骨愈合延迟或不愈合等并发症较多。

3.1 术中脊髓损伤 经关节突入路切除两侧部分关节突关节，显露两侧椎间孔和和神经根，可以避免常规后路牵拉硬膜导致截瘫的风险，获得较大的视野及操作空间。但由于常规骨科器械及手术入路的限制，仅适应于极外侧型胸椎间盘突出，而对于突出物靠近脊髓腹侧的旁中央型、甚至中央型胸椎间盘突出，由于脊髓的阻挡，仍需牵拉脊髓才可以完全切除。本组2例患者手术后运动障碍较前加重，经脱水剂、甲强龙、神经营养药物治疗后1例恢复至术前水平，1例虽然有所恢复，但较术前仍差。为避免后路手术时对脊髓的牵拉性损伤，笔者自行设计了角翼骨刀(专利号: ZL200920020814.6，见图1～2)，该骨刀头端的弧形设计在后路手术时可以由脊髓旁侧延伸至脊髓腹侧进行操作，由脊髓两侧可完全切除脊髓正前方的硬化间盘，有效的避免了神经损伤的发生。

3.2 植骨愈合延迟 由于该手术方式破坏了胸椎两侧的关节突关节，脊柱局部稳定性受到破坏。因此，笔者认为此类手术必须进行椎间植骨内固定。但3例患者术后6个月植骨仍未愈合，其中2例经延长愈合时间，约术后12个月获得骨性融合，1例发生内固定螺钉断裂，术后18个月骨性融合后取出内固定。为提高植骨愈合融合率，我们自行设计了终板处理器(专利号: ZL201020138023.6，见图3)，其头部拥有螺纹状切齿，可对软骨终板形成切割效应，同时不损伤骨性终板，可有效提高植骨愈合率，同时缩短植骨愈合时间。

图1 角翼骨刀实物图图2 刀头局部放大图

图3 终板处理器实物图

3.3 术中硬膜撕裂 本组5例患者术中硬化突出间盘与硬脊膜黏连非常严重，手术分离时无可避免的造成了硬膜的撕裂。为此我们自行设计了麻面神经剥离子，该剥离子底面为柳叶状，可大大增加剥离子与硬化间盘间的摩擦力，防止“失手”或者剥离子的意外滑动。该剥离子背面为光滑面，不用担心会划破硬膜或对神经造成损伤。同时角翼骨刀刀头前方的导引翼设计可以使骨刀在脊髓前方的盲操作获得引导作用，将硬膜与后纵韧带分离，可有效避免硬膜的损伤，减少硬膜撕裂发生。

手术并发症是一个较为广泛的概念，本文只是简单讲述了我们较为常见的几种并发症，并进行原因分析，给出了我们自己的一些处理此类并发症的经验，存在一定的局限性，尚有待进一步研究。

［1］Matsumoto M，Chiba K，Toyama Y，et al.Surgical results and related factors for ossification of posterior longitudinal ligament of the thoracic spine: a multi-institutional retrospective study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):1034-1041.

［2］Hanai K，Ogikubo O，Miyashita T.Anterior decompression for myelopathy resulting from thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(10):1070-1076.

［3］李危石，陈仲强，曾岩，等.胸椎后纵韧带骨化的临床特点及治疗策略［J］.中华骨科杂志，2007，27(1): 15-18.

［4］Kawahara N，Tomita K，Murakami H，et al.Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(1):39-46.

［5］Takahata M，Ito M，Abumi K，et al.Clinical results and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(11): 1199-1208.

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［7］庄青山，徐兆万，门阔业，等.角翼骨刀在经关节突入路治疗硬化性胸椎间盘突出症中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(10):830-833.

［8］Takeuchi A，Miyamoto K，Hosoe H，et al.Thoracic paraplegia due to missed thoracic compressive lesion after lumbar spinal decompression surgery: report of three cases［J］.Neurosurgy，2004，100(1 Suppl Spine):71-74.

［9］Kenji H，Osamu O，Tokuo M，et al.Anterior decompression for myelopathy resulting from thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine，2002，27(10):1070-1076.

［10］Anand N，Regan JJ.Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic disc disease: classification and outcome study of 100 consecutive cases with a 2-year minimum follow-up period［J］.Spine，2002，27(8):871-879.

［11］陈建梅，姚晓东，黄丽花，等.后路漂浮法减压内固定治疗严重黄韧带骨化型胸椎管狭窄症［J］.实用骨科杂志，2012，18(12):1061-1063.

文章编号:1008－5572(2016)02－0146－05

R681.5+3

B

1008－5572(2016)02－0144－03

山东省科技发展计划项目(2013GSF11869);实用新型专利:角翼骨刀(ZL200920020814.6);终板处理器(ZL201020138023.6);*本文通讯作者:徐兆万

2015-12-07

吴沁民(1984－)，男，主治医师，潍坊市人民医院脊柱外科，261041。