陈旧性踝关节骨折的手术治疗

胡茂忠，许东浩，万东东，姜文学

(天津市第一中心医院骨科，天津 300192)

陈旧性踝关节骨折的手术治疗

胡茂忠，许东浩，万东东，姜文学

(天津市第一中心医院骨科，天津 300192)

目的 探讨陈旧性踝关节骨折的手术治疗方法和效果。方法 回顾性分析天津市第一中心医院2009年8月至2013年12月收治的9例陈旧性踝关节骨折患者临床资料，男5例，女4例;年龄20～77岁，平均53.56岁。骨折类型根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型6例，旋前外旋型3例。本组均行切开复位内固定手术治疗，对手术方法及患者术后功能进行分析，采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分标准评估手术疗效。结果 本组均获随访，随访时间8～15个月，平均(11.2±2.5)个月。所有患者术后均达到骨性愈合，术后康复情况良好。1例术后伤口延迟愈合，经积极换药治疗伤口痊愈，其余未出现伤口并发症。术前AOFAS评分平均为(43.5±8.6)分，末次随访时平均为(77.3±6.7)分。术前术后评分比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。优2例，良6例，中1例。结论 针对不同类型陈旧性踝关节骨折采用不同手术方法治疗，可以有效的改善患者的症状，提高踝关节功能。

踝关节骨折;陈旧性;手术治疗

踝关节骨折为骨科常见骨折，根据数据统计，每年10万人中有71～187人罹患踝关节骨折［1］。踝关节骨折的治疗包括石膏固定保守治疗和切开复位内固定手术治疗，因早期处理不当演变为陈旧性踝关节骨折的患者将出现关节不稳、创伤性关节炎等并发症［2］。本研究回顾性分析我院收治的9例陈旧性踝关节骨折患者临床资料，探讨手术方法及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2009年8月至2013年12月间收治的9例陈旧性踝关节骨折患者，男5例，女4例;年龄20～77岁，平均53.56岁。患者踝关节骨折后至手术治疗前病程为8～52周，平均20.11周。骨折类型根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型6例，旋前外旋型3例。在临床表现中，患者踝关节具有一定程度的肿胀、疼痛症状，患踝不能完全负重。所有患者术前均行X线、CT三维重建及踝关节MRI检查，可见踝关节间隙丧失正常解剖关系，内外踝畸形愈合，局部存在脱位状态。

1.2 治疗方法 本组患者均进行踝关节骨折切开复位内固定手术治疗，手术过程中，患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，患肢近端预置气囊止血带。根据骨折分型采用不同手术方式。旋后外旋型骨折手术入路:先行外踝直切口，暴露骨折断端，沿原骨折线，分开骨折端，切开胫腓前韧带和胫腓后韧带及距腓前韧带，将腓骨远端向下翻开，充分暴露踝关节外侧间隙，清理骨折端骨痂和疤痕组织及关节内疤痕组织，再行踝关节内侧入路，沿骨折线切开骨折断端，将内踝骨折远端向下翻开，暴露关节间隙，清除多余骨痂及关节内瘢痕组织，如后踝移位，将后踝沿原骨折线用骨刀切开，将后踝关节面对齐复位，用1枚空心钉从前向后固定后踝，将踝关节过度内翻造成距骨向内侧的半脱位，通过手法松解使踝关节周围的黏连充分得到松解。将骨折复位，内踝1～2枚空心钉固定，外踝接骨板固定，1枚空心钉穿4层皮质固定下胫腓关节。旋前外旋型骨折入路:先行外踝直切口，暴露骨折断端，沿原骨折线分开骨折端，切开胫腓前韧带距腓前韧带和跟腓韧带，将腓骨远端先后翻开，充分暴露踝关节外侧和后侧，其余步骤同旋后外旋型骨折入路。常规关闭伤口，患肢短腿石膏托外固定。

1.3 术后处理 患肢术后应用短腿石膏托外固定4～6周，拆除石膏托后，行踝关节无负重屈伸活动练习，术后6～10周行X线检查，骨折线模糊后，部分负重行走，逐渐过渡到完全负重。术后12～14个月根据骨折愈合情况行内固定物取出术。所有患者于内固定物取出术前采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分标准评价疗效［3］，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，小于50分为差。

2 结果

本组病例中1例患者术后出现伤口延迟愈合，经积极换药治疗后，伤口痊愈，其余患者未出现伤口并发症。患者术后随访8～15个月，平均随访(11.2±2.5)个月。患者术前AOFAS评分35～58分，平均为(43.5±8.6)分，末次随访时AOFAS评分为73～95分，平均为(77.3±6.7)分。术后AOFAS评分高于术前，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。其中优2例(22.2%)，良6例(66.7%)，中1例(11.1%)。

典型病例为一36岁男性患者，扭伤致左侧踝关节骨折(Lauge-Hansen分型旋后外旋型)，内踝、外踝及后踝骨折移位明显，患者因行肝脏移植手术故伤后8周行踝关节骨折切开复位内固定手术治疗，术中将外踝向后翻开暴露关节间隙，清除多余骨痂及关节内瘢痕组织，螺钉固定内踝、后踝及下胫腓关节，解剖型接骨板固定外踝骨折，12个月后患者骨折达到骨性愈合，踝关节功能良好，AOFAS评分为95分(见图1～6)。

图1 术前踝关节正侧位X线片示内外踝及后踝骨折移位明显

图2 CT三维重建示踝关节骨折块分离移位明显

图3 术中清除多余骨痂及关节内瘢痕组织

3 讨论

3.1 踝关节陈旧性骨折手术治疗的意义 踝关节骨折是下肢最常见的骨折，踝关节骨折的治疗要把它看做关节内骨折进行治疗，比如踝穴增宽，内侧关节间隙增宽，关节面不平整，这些都是踝关节骨折的手术指证，处理不好会影响踝关节重要的负重功能。Ramsey和Hamilton［4］研究指出距骨外移1 mm减少胫距关节的接触面42%，使局部关节面承受的压力增加，关节面的不匹配造成关节疼痛、肿胀、功能障碍。Khan等［5］指出如果陈旧性骨折达到解剖复位，手术可达到或接近新鲜骨折的效果。

图4 术后踝关节正侧位X线片示骨折复位满意，内固定物位置良好

图5 术后12个月踝关节正侧位X线片示骨折达到骨性愈合

图6 踝关节功能大体照片示踝关节屈伸活动度良好

3.2 手术前充分的评估 术前充分了解患者的全身状况，心脏、血压、血糖，如有问题及时调整。了解患肢的皮肤状况，如复位后可能产生皮肤缺损，应做皮瓣转移准备。对患肢进行X线片、CT及MRI检查。根据X线片、CT了解骨折类型，制定手术方案和内固定器械。根据MRI了解关节软骨损伤情况，如果关节软骨特别是距骨软骨面剥脱损伤严重，不应做切开复位，应行关节融合术。

3.3 手术关键步骤 踝关节陈旧骨折往往由于瘢痕组织增生、黏连使距骨恢复踝穴困难，增加了手术难度，术中注意事项: a)彻底清除骨折断端间瘢痕组织及增生的骨痂，尽可能使内外踝复位; b)应尽量沿原骨折线分离骨折端，切除增生骨痂，使骨折达到解剖复位; c)若后踝骨折块大于胫距关节面1/3，后踝应先行复位固定; d)距骨后脱位复位后不稳定者用克氏针固定胫距关节; e)骨折整复过程中必须保持踝穴关节面等宽及外踝15°外翻角。

3.4 作者的经验 a)采用腓骨远端向下或向后翻转能够充分显露外踝和后踝关节面，即避免了踝关节后侧切口暴露后踝，减少创伤，也便于直视下清除瘢痕组织及增生骨痂。b)术中手法松解相当重要，因为手术不能显露的部位应用手法松解安全有效，又能减少损伤。c)外踝长度恢复很重要［6］，它能避免踝穴增宽，但不能通过截骨延长实现，因为旋后外旋和旋前外旋型骨折，腓骨远端都有外踝关节面的外旋移位，单纯截骨延长不能纠正关节面旋转，必须沿骨折线截骨清理骨折断端骨痂，才能充分纠正外踝的短缩和关节面旋转畸形。d)有文献报道超过3个月的陈旧踝关节骨折手术非常困难，建议关节融合［7］。笔者认为超过3个月的陈旧踝关节骨折若术前经MRI检查可见踝关节面严重破坏，创伤性关节炎程度较重的患者，也主张行踝关节融合术。

［1］Thur CK，Edgren G，Jansson K，et al.Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004: a population-based study of 91，410 Swedish inpatients［J］.Acta Orthop，2012，83(3):276-281.

［2］Bigsby E，Cowie Sn，Middleton RG，et al.Complications after revision surgery of malreduced ankle fractures ［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53(4):426-428.

［3］Clare MP，Lee WE，Sanders RW.Intermediate to longterm results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(5):963-973.

［4］Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(3):365-357.

［5］Khan WS，Malik AA，Agaewal M，et al.Delayed open reduction and internal fixation of a neglected fracture dislocation of the ankle［J］.Int J Clin Pract，2007，61(4):594-595.

［6］Weber BG.Lengthening osteotomy of the ? bula to correct a widened mortise of the ankle after fracture［J］.Int Orthop，1981，4(4):289-293.

［7］曾小龙，钱瑞霓，王海潮，等.陈旧性踝关节骨折手术治疗的远期疗效分析［J］.实用骨科杂志，2002，8(4):258-260.

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2015-08-19