PFNA与LCP治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较

刘凡凡，刘朝阳，张杰斌，徐毅，邹毅，周士进，吴晓斌

(湖北省荆州市第二人民医院骨一科，湖北荆州 434000)

PFNA与LCP治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较

刘凡凡，刘朝阳*，张杰斌，徐毅，邹毅，周士进，吴晓斌

(湖北省荆州市第二人民医院骨一科，湖北荆州 434000)

目的 比较股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)与锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效。方法 自2012年4月至2014年4月采用PFNA与LCP治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折56例，其中PFNA组26例，LCP组30例，并对手术资料、术后并发症和髋关节功能进行临床随访分析。结果 56例患者均随访6～24个月，平均12个月。PFNA组在手术时间、术中失血、住院天数、下地负重时间以及术后并发症、髋关节Harris评分方面均优于LCP组(均P＜0.05)，骨折愈合时间方面两组无明显差异(P＞0.05)。结论 与LCP相比，PFNA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折具有操作简单、创伤小、固定牢靠、并发症少、可早期负重等优点，有利于骨折早期愈合，更易于患肢功能康复，因此PFNA可做为目前治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的首选固定方案。

股骨近端防旋髓内钉;锁定加压钢板;老年;股骨粗隆间骨折;不稳定性

*本文通讯作者:刘朝阳

随着社会人口老龄化，老年人口比例越来越高。股骨粗隆间骨折作为老年人中较常见的骨折，约占全身骨折的1.4%［1］。因该骨折患者多为老年人，多伴有骨质疏松及各种内科疾患，一旦骨折多不稳定，需要尽早功能锻炼及下地活动，提高生活质量并降低死亡率。因此，人们不断寻求创伤更小，操作更方便，固定更牢固的手术方式。通常股骨粗隆间骨折的手术治疗分为髓外固定和髓内固定两大类，前者以股骨近端锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)为代表，后者以股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)为代表。

PFNA联合微创技术可保证手术创伤小、操作简便、固定牢固、手术时间短、出血量少以及功能恢复满意等特点，它是目前治疗老年股骨不稳定粗隆间骨折理想的内固定方法［2］，因而获得骨科医师的青睐和广泛应用［3］。我科自2012年4月至2014年4月随机采用PFNA及LCP两种内固定方法治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折56例，并对其效果进行了临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2012年4月至2014年4月我院骨科共收治年龄大于65岁以上股骨粗隆间骨折，参照AO分类，将31-A1.1、31-A1.2为稳定骨折除外，其余的粗隆间骨折均为不稳定性骨折，共计56例，均获得半年以上的随访，无失访及随访期间死亡情况。56例患者随机分为PFNA组和LCP组。其中PFNA组26例，男12例，女14例;年龄65～98岁，平均81岁。18例为摔伤，8例为车祸。骨折分型按照AO分类31-A2型15例，31-A3型11例，均采用闭合复位+ PFNA内固定术治疗。

LCP组30例，男14例，女16例;年龄65～88岁，平均78岁。18例为摔伤，12例为车祸。骨折分型按照AO分类31-A2型17例，31-A3型13例，均采用有限切开复位+ LCP内固定术治疗。两组之间的性别、年龄、受伤因素及骨折类型构成经统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 所有患者入院后均经过X线或CT确诊为股骨粗隆间骨折，并行三大常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等术前常规检查了解全身情况，除外手术禁忌证。如有异常进一步行肺部或脑部CT、肺功能监测，心脏彩超评估心功能等，并积极监控血糖、血压等各种内科基础疾病，同时请相关内科和麻醉科医师会诊综合评估手术风险及手术耐受程度。

1.2.2术前及术后深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的预防 术前所有患者入院后即行双下肢血管彩超了解双下肢血管通畅情况，并排查双下肢深静脉血栓的存在。所有患者(除外出血风险及用药禁忌)均于入院后即开始依偌肝素4 000 IU 1次/日皮下注射，进行抗凝治疗，以预防深静脉血栓。术前12 h内停用，术后12 h或术后拔出硬膜外导管后开始使用。出院后改用利伐沙班10 mg 1次/日口服，持续抗凝治疗大于35 d。

1.2.3 手术方法 采用持续性硬膜外麻醉或气管插管下全身麻醉，患者取仰卧位于骨科牵引床上，患肢中立位内收约15°，在C型臂X线机透视下进行闭合复位。PFNA组以股骨大粗隆近侧入路，于大转子上方1 cm处纵行切开约5 cm，根据体型适当延长。于粗隆顶点进针，在导针引导下空心钻扩髓，并插入合适直径的PFNA主钉，依次拧入近端螺旋刀片及远端锁钉。C型臂透视，确定PFNA位置良好后安装尾帽。LCP组采用切开复位内固定，经股骨大粗隆纵形有限切开，适当剥离骨膜，复位骨折断端，选择合适长度锁定钢板并放妥后，在导向器的导引下钻入导针，经C型臂X线机透视证实合适后，选择并拧入合适长度的锁钉进行有效固定。冲洗、止血后，放置负压引流管并接袋，逐层关闭切口，结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

1.3 术后处理及康复指导 术后常规应用抗生素治疗3～5 d，定时伤口换药并记录引流量，当48～72 h引流量小于50 mL时可拔除伤口引流管。术后第1天可半坐位开始行髋部及下肢肌群的收缩锻炼，待下肢肌力及全身情况好转后根据个体情况尽早扶拐下地不负重活动。所有病例均术后1周内拍术后X线片，出院后门诊随访并每个月1次复查X线片，骨折临床愈合后每3个月1次，1年后每6个月1次。待有骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准［4］。

1.4 观察指标及临床疗效评定 分别观察两组手术时间、术中出血量、下地负重时间、骨折愈合时间及并发症，末次随访时采用髋关节功能Harris评分标准评定疗效。

1.5 统计学分析 组间均数差异比较采用t检验分析，性别比例差异采用χ2检验。并发症和功能恢复良好的发生率采用fisher确切概率。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后一般情况评估 PFNA组较LCP组手术时间短，术中出血及术后引流量少，术后患肢可早期下地活动，住院天数相对较短(P＜0.001)，但骨折愈合时间方面差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 骨折术后并发症发生情况 PFNA组骨折均获得临床愈合，无髋内翻及骨折延迟愈合情况发生，无下肢静脉血栓形成。1例因过早下地负重所致内固定螺旋刀片切出，其并发症发生1例(3.8%)。LCP组出现4例骨折延迟愈合，2例髋内翻，无骨不愈合及内固定切出情况，无退钉及下肢深静脉血栓形成，其并发症发生6例(20%)。LCP组并发症的发生率明显高于PFNA组(P＜0.01)。

表1 两组老年不稳定股骨粗隆间骨折术中及术后一般情况比较(珋x±s)

2.3 髋关节功能评定 末次随访时采用髋关节功能Harris评分标准对两组患者髋关节功能进行评定: PFNA组26例，优24例，良1例，差1例，优良率96%; LCP组30例，优20例，良4例，差6例，优良率80%。可见PFNA组评分优良率显著高于LCP组(P＜0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底至股骨小粗隆以上部位的骨折，因该区域多为松质骨，加之高龄患者常伴有骨质疏松症，因此老年人在轻微外力下极易造成不稳定骨折。虽然粗隆间骨折因血运丰富多数都能愈合，但因髋部肌群牵拉极易出现骨折移位所致畸形愈合。同时，老年粗隆间骨折多伴有各种基础疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，骨折的创伤不但可诱发或加重基础疾病，而且长期卧床会导致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓等多种骨折相关并发症，重则危及生命。有研究表明，长期卧床非手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者病死率明显高于手术患者［5］，因此股骨粗隆间骨折是目前创伤骨科治疗难题之一［6］。

为使老年粗隆间骨折患者能早期进行功能锻炼及下地活动，提高患者生活质量，手术内固定治疗被越来越广泛的应用。目前，早期、微创、坚强固定治疗股骨粗隆间骨折已得到国内外骨科界的一致认同［7］。

对于不稳定股骨粗隆间骨折，选择不同内固定方法其治疗效果还存在分歧。当前，股骨粗隆间骨折的固定方式主要分为髓外和髓内固定系统。LCP便是髓外固定装置的主要代表，通过螺钉和钢板锁定效果从而起到稳定坚强的内固定支撑作用，避免螺钉与骨质结合不牢固，因而尤其适用于老年性骨质疏松性骨折患者。其主要不足之处在于其髓外固定单侧应力较大，如若转子部内侧皮质伴有骨缺损，会使应力过于集中，引起植入物切割、松动、断裂等内固定失败可能，可导致髋内翻畸形发生［8］，尤其在逆转子骨折中失败率极高［9］。再加上手术时间长，创伤大，抗旋转力量不足［10］，因此，由于其种种不足不但会推迟老年骨折患者的下地时间，还会增加肢体功能康复难度。

近些年广泛应用的PFNA则是股骨近端髓内固定系统的主要代表，它是AO通过改良股骨近端髓内钉(proximal pemoral nail，PFN)而成的新一代髓内固定系统。与锁定钢板相比较，其设计更符合生物力学固定原理，PFNA髓内主钉与股骨髓腔匹配性好，避免应力过于集中，局部加压作用更为直接，其外翻6°设计更便于操作，更接近生物力学。PFNA的螺旋刀片设计，具有很好的加压、抗旋转作用，可有效避免“Z”字效应和反“Z”字效应的发生。在老年骨质疏松性骨折患者中，术中在植入螺旋刀片时尽可能地减少钻攻深度，直接将其打击进入股骨颈内，不但可减少股骨颈内骨质丢失，同时还可通过挤压周围骨组织从而增加刀片的锚合力和抗切出能力［11］。PFNA固定系统因其力臂短、扭矩小、防旋能力强，可有效降低螺钉松动、切出、股骨颈短缩、髋内翻等发生［12］。通过闭合复位后PFNA微创操作，手术创伤更小，时间更短，术中及术后出血少，术后第2天即可行患肢功能锻炼，以利于早期下地负重，极大地提高了患者生活质量，降低骨折并发症发生率及病死率［13］。

Simmermacher等［14］认为PFNA能有效防止股骨头颈部旋转，固定可靠，能早期负重及患肢活动，它是目前治疗不稳定股骨粗隆间骨折最理想的固定物。在本组对照实验中，虽然两种方法骨折愈合时间方面无统计学意义，但PFAN组在手术时间、术中失血、住院天数、下地负重时间以及术后并发症、髋关节Harris评分方面较LCP组有明显优势。

综上所述，PFNA的设计体现了BO和微创外科的治疗理念，采用PFNA固定手术创伤小，操作简单，时间短，出血少;术后早期可下床活动，术后并发症少，适合各型股骨粗隆间骨折，尤其适用于老年不稳定股骨粗隆间骨折。其与LCP固定相比有较大优势，可做为当前临床治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的首选固定方式。

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2015-08-17

刘凡凡(1983－)，男，主治医师，湖北省荆州市第二人民医院骨一科，434000。