PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的研究

彭育沁，薛峰，盛晓文，房小文，陈兵乾

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏常熟 215500)

PFNA治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的研究

彭育沁，薛峰，盛晓文，房小文，陈兵乾*

(苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，江苏常熟 215500)

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折围手术期隐性失血的情况。方法 回顾性分析了自2012年1月至2014年1月，采用PFNA治疗81例老年不稳定性股骨转子间骨折患者，男35例，女46例;年龄61～91岁，平均年龄68岁。采用Gross方程计算围手术期失血量和隐性失血量。结果 患者术中平均时间为59.2 min，术中平均出血75 mL。围手术期出血量平均610 mL，其中隐性失血为535 mL，占总失血量的87.7%。其中未输血患者68例，隐性失血平均约为499.6 mL;采取输血支持的患者13例，隐性失血平均为727.5 mL。复杂型骨折(A3型)组隐性失血量平均为715 mL，简单型骨折(A2型)组隐性失血量平均为460 mL，两者具有显著性差异(P＜0.05)。术后6例切开复位的患者，平均隐性失血量为810 mL，术后均因低血红蛋白而给予了输血。结论 PFNA内固定术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折，创伤小，术中出血少，但是围手术期隐性失血较多，应该引起足够的重视。隐性失血的量与骨折的分型、术中的操作等因素相关。

股骨转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;内固定术;隐性失血

*本文通讯作者:陈兵乾

股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)采用中心性固定，具有创伤小、稳定性强等优点，是目前治疗老年不稳定性转子间骨折的主要方法［1］。但在临床应用中发现，虽然PFNA术中出血小，但术后患者往往存在血红蛋白明显下降情况，甚至造成严重的贫血。这容易被临床医生忽视，需要引起重视。本研究旨在回顾总结自2012 年1月至2014年1月行PFNA手术患者的隐性失血情况。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组81例，男35例，女46例;年龄61～91岁，平均年龄68岁。按照AO骨折分型，A2型58例，A3型23例。合并内科疾病者44例，包括高血压、糖尿病、中风史等。

患者均为外伤所致骨折。所有患者术前常规胫骨结节牵引，术前给予低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝，至术前12 h停止。手术前1 d、术后分别在1 d和3 d复查血常规，根据术中出血量和术后血常规结果决定是否需要输血，常规血红蛋白低于80 g/L作为输血的指标。

1.2 手术方法和围手术期处理 患者硬膜外麻醉或者全身麻醉。术中骨折复位方法:先外展位牵引患肢，然后再内收内旋，X线透视证实骨折复位理想。在大转子上方三横指处行约3 cm切口，切开深筋膜后手指钝性分离软组织，触摸到大转子，不必显露大转子。X线透视下确认理想开孔点为:正位片在大转子最高点外侧，侧位片为髓腔的中央轴线上。开孔器开孔，插入导针至髓腔，插入合适直径的股骨近端髓内钉主钉，在瞄准器引导下经股骨颈向股骨头内钻入定位克氏针，测量长度后在近端打入抗旋转刀片，远端拧入锁定钉1枚。注意螺旋刀片在X线正位和侧位上均位于股骨头颈的中央，头端距股骨头0.5～1 cm。如果术中骨折闭合复位困难，则辅助小切口行骨折切开复位。其中6例行切开复位。

1.3 术后处理 根据骨折固定的稳定程度，患者一般术后3 d在助步器保护下下床活动。术后6 h后开始应用低分子肝素5 000 U皮下注射，直到出院。出院后给予口服拜阿司匹林预防下肢深静脉血栓。术后分别在1 d和3 d后复查血常规，观察血红蛋白情况。

1.4 数据整理与计算 a)总失血量由红细胞比容(hematocrit，Hct)和估计的血容量计算得来［2］。总血红细胞丢失量=术前血容量(patient blood volume，PBV)×(术前HCT－术后HCT)。b)PBV(女性)= h(m)3×0.356 + w(kg)×0.033 + 0.183，PBV(男性)= h(m)3×0.367 + w(kg)×0.032 + 0.604(h:身高; w:体重)。c)理论失血总量=总红细胞丢失量/术前HCT。d)围手术期实际失血量=隐性失血量+显性失血量=理论失血量总量+输血量。e)隐性失血量=理论失血量总量+输血量－显性失血量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件数据t检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间40～90 min，患者术中平均时间为59.2 min。术中出血60～250 mL，平均75 mL。围手术期失血量为500 ～1 410 mL，平均610 mL。其中平均隐性失血为535 mL，占总失失血量的87.7%。

其中未输血患者68例，术中出血60～180 mL，平均为70.4 mL。围手术期总失血量为500～860 mL，平均570 mL;其中隐性失血约为499.6 mL，占总失血量的87.6%。采取输血支持的患者13例(其中6例为切开复位)，术中出血共70～250 mL，平均为132.5 mL。围手术期总失血量为560～1 410 mL，平均860 mL，其中平均隐性失血为727.5 mL，占总失血量的84.6%。

复杂型骨折(A3型)平均隐性失血量为715 mL，而简单型骨折(A2型)平均隐性失血量为460 mL，差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后6例切开复位的患者，平均隐性失血量为810 mL，术后均因低血红蛋白而给予输血(见表1)。

3 讨论

股骨转子间骨折多为老年人骨质疏松导致的骨折，传统的保守治疗方法常遗留髋内翻、肢体短缩等畸形，失败率较高;而且，老年人长期卧床可导致坠积性肺炎、褥疮等一系列并发症，危及生命。所以，对于老年人股骨转子间骨折，应该积极手术，给予足够稳定的内固定，使患者能早期下床活动和功能锻炼，减少长期卧床的并发症，减少死亡率。新型的PFNA采用中心性固定，相较传统的钢板内固定系统能提供更加坚强的稳定性，可以使老年人早期下床活动［3］。而且，PFNA的植入采用微创技术，术中无广泛剥离软组织和骨膜，操作简单，手术时间短，创伤小。另外，PFNA其特殊设计的螺旋刀片，能把局部骨质压向四周，增加局部的骨密度，防止螺旋刀片切割或者松动，特别适用于骨质疏松的老年患者［4］。目前，PFNA内固定系统已成为治疗老年人股骨转子间骨折最主要的方法。

表1 围手术期总失血量、隐性失血量、手术前后HCT的变化(mL)

在临床应用中发现，虽然PFNA术中创伤小、出血少，但是术后往往存在血红蛋白的明显下降。本研究中，术中出血平均约75 mL，但是，术后患者估计的总失血量约610 mL，可见其中很大一部分是隐性失血，占总失血量的87.7%。这是容易被临床医师忽视的。隐性失血的机制可能有多种，目前尚不十分明确。Erskine等［5］认为围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成Hb水平下降。这也导致患者术后股部皮下的肿胀青紫。MacManus等［6］使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间室，造成血红蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛细血管床的异常开放有关。Pattison［7］则认为，术后隐性失血是和术中扩髓有关，术中扩髓破坏了红细胞，导致术后隐性失血。

围手术期的失血量可以根据Gross方程计算而出，在骨科其他择期手术创伤的评估中已广泛使用［2，8］。其原理是失血导致人体循环血量下降，但组织液可同时转移进入血管内，补充代偿丧失的有效循环血量。围手术期的补液实际上是一种外源性的血液稀释过程，以保证有效循环总量的稳定，在此基础上只要不是短期内大量输液小于2 000 mL，红细胞总量的减少程度就基本上决定了Hb、Hct的降低程度。这样根据手术前后Hb、Hct的变化值就可计算出围手术期的实际出血量和隐性失血量。

我们认为有如下几种因素可影响隐性失血的量。首先，创伤的大小和骨折的类型，创伤越大，骨折越是复杂，其隐性失血就越是多。文献报道，转子间骨折后可使Hb平均下降20.2 g/L，约相当于2个单位的失血。本组病例中，复杂型骨折(A3型)隐性失血的量为715 mL，要明显大于简单型骨折(A2型)的隐性失血量460 mL。其次，与术中操作有关。如术中采用切开复位、软组织骨膜剥离明显、反复扩髓等，这些不仅增加术中的出血量，还能增加术后的隐性失血量。在本组病例中，术中行开放复位的病例，其隐性失血的量要明显多于非开放手术组的隐性失血量，术后均因为血红蛋白过低而给予了输血。另外，围手术期低分子肝素、阿司匹林等抗凝药物的应用，影响了凝血功能，也会导致隐性失血的增加。本组病例术前、术后均使用抗凝治疗，这也在一定程度上增加隐性失血的量。

本研究发现，虽然PFNA术中出血不多，但是术后血红蛋白是明显下降的，根据Gross方程计算出的总失血量是看得见失血量的几倍。老年人对急性失血的代偿能力不足，如未及时纠正低血容量和低血红蛋白，可造成严重的后果。所以，术后必须严格检测患者的生命体征，复查血红蛋白和HCT变化情况，防止血容量不足和严重的贫血。

［1］陈兵乾，薛峰，盛晓文，等.股骨近端防旋髓内钉固定治疗老年不稳定性股骨转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16(3):332-335.

［2］Gross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):277-280.

［3］Simmermacher RK，Bosch AM，Vander Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail(PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures ［J］.Injury，1999，30(5):327-332.

［4］张立国，张学斌，孙长林，等.动力髋螺钉与防旋股骨近端螺钉治疗高龄股骨转子间骨折的疗效［J］.临床骨科杂志，2012，15(3):276-278.

［5］Erskine JG，Fraser C，Simpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement［J］.J R Coll Surg Edinb，1981，26(5):295-297.

［6］MacManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RBCs［J］.J NuclMed，1987，28(1):565-568.

［7］Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery［J］.Ann Rheum Dis，1973，32(6):582-584.

［8］李志国，邢更彦，赵斌，等.Gamma3治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的初步分析［J］.中国骨与关节外科，2012，5(3):224-227.

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2015-07-08

彭育沁(1973－)，男，副主任医师，苏州大学附属常熟市第一人民医院骨科，215500。

1008－5572(2016)02－0164－04