手术治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效

宋国全

(湖北黄石巿五医院骨科，湖北黄石 435005)

手术治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效

宋国全

(湖北黄石巿五医院骨科，湖北黄石 435005)

目的 探讨人工桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征的早期疗效。方法 2008年3月至2014年3月，采用人工桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征15例，男11例，女4例;年龄21～54岁，平均(39.2±12.6)岁。左侧9例，右侧6例。损伤到手术时间4～9 d，平均(6.7±3.1)d。桡骨头骨折均为MasonⅢ型。尺骨冠状突骨折按Megan-Morrey分型，Ⅰ型者12例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者1例。术后采用Myao肘关节功能评分(Myao elbow performance score，MEPS)评价肘关节功能。结果 15例患者均获得随访，随访时间12～61个月，平均(28.2±14.6)个月。末次随访时，MEPS评分为65～100分，平均(85.6±9.9)分;其中优7例，良6例，可2例，优良率86.7%。肘关节屈曲95°～164°，平均(115.6±16.7)°;伸0°～19°，平均(15.2±11.3)°;旋前25°～80°，平均(47.2±22.6)°;旋后20°～60°，平均(32.8±12.9)°。至末次随访，所有假体均未出现松动、移位、关节不稳定、复发脱位及肱桡关节半脱位等并发症。结论 采用手术治疗肘关节恐怖三联征，同时行桡骨头置换处理粉碎性桡骨头骨折，能够重建肘关节稳定性，可获得满意的临床疗效。

肘关节;肘关节恐怖三联征;桡骨头置换;疗效

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位同时合并尺骨冠状突骨折及桡骨小头骨折［1］。除了骨折外还常合并肘关节周围韧带损伤，特别是内外侧副韧带及前关节囊损伤，这些骨折和软组织损伤导致肘关节严重不稳定，给治疗带来诸多挑战［2-3］。文献报道采用保守治疗，易导致诸如关节僵硬、复发不稳定、创伤性关节炎等较差疗效［2］，因此目前学者多建议采用手术治疗，以期复位固定骨折及修复韧带，达到稳定肘关节，早期功能锻炼的目的［4］。对于尺骨冠状突骨折及韧带损伤的治疗基本已达共识，而对桡骨头骨折的治疗仍存在争议［3，5］，如一些学者主张切开复位内固定治疗［6］，另一些学者认为行桡骨头置换疗效更佳［5］。我院在治疗肘关节恐怖三联征时，只有桡骨头呈粉碎性骨折，无法内固定时才行桡骨头假体置换术，取得满意临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2014年3月，我院共收治31例肘关节恐怖三联征患者，其中15例(15肘)桡骨头骨折采用假体置换处理，纳入本研究。15例中，男11例，女4例;年龄21～54岁，平均(39.2±12.6)岁。所有骨折均为闭合性损伤，左侧9例，右侧6例。损伤到手术时间4～9 d，平均(6.7±3.1)d。桡骨头骨折按Mason分型，均为Ⅲ型，即桡骨头粉碎性骨折。尺骨冠状突骨折按Megan-Morrey分型，Ⅰ型者12例，Ⅱ型者2例，Ⅲ型者1例。所有患者均合并有外侧副韧带损伤，12例合并有内侧副韧带损伤。

1.2 手术方法 均在全身麻醉、充气止血带下手术。取内外侧联合入路显露骨折及韧带损伤处，先复位尺骨冠状突骨折，Ⅰ型骨折切除骨块，锚钉直接修补重建关节囊与剩下的冠状突上;Ⅱ型及Ⅲ型骨折采用螺钉固定，之后切除桡骨头，行桡骨头假体置换。内外侧副韧带损伤，用缝合锚钉固定于肱骨内外上髁。

1.3 术后处理 术后肘关节屈曲90°、前臂稍旋前位石膏制动2周，期间鼓励行肩关节、腕关节、手指关节屈伸活动锻炼，2周后逐渐行肘关节屈伸、前臂旋转等功能锻炼。

1.4 随访及疗效 出院后3个月内每月来院随访1次，之后6个月、1年时随访一次，以后每年随访1次。行肘关节正侧位X线片检查及Myao肘关节功能评分(mayo elbow performance score，MEPS)评估肘关节功能，总分100分，优大于等于90分，良75～89分，可60～74分，差小于等于60分。

2 结果

所有患者均获得随访，时间12～61个月，平均(28.2± 14.6)个月。手术时间135～189 min，平均(157.8±37.4)min;出血量175～360 mL，平均(257.4±57.6)mL;住院天数10～16 d，平均(11.4±2.8)d。2例患者术后出现尺神经损伤，但术后6个月均完全恢复，其他患者未出现神经血管损伤;1例出现切口浅表感染，经口服抗生素、切口护理等处理治愈。末次随访时，MEPS评分为65～100分，平均(85.6± 9.9)分;其中优7例，良6例，可2例，优良率86.7%。肘关节屈曲95°～164°，平均(115.6±16.7)°;伸0°～19°，平均(15.2±11.3)°;旋前25°～80°，平均(47.2±22.6)°;旋后20°～60°，平均(32.8±12.9)°。至末次随访，所有假体均未出现松动、移位、关节不稳定、复发脱位及肱桡关节半脱位及异位骨化等并发症。

典型病例为一45岁男性患者，肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折及桡骨小头骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折及桡骨小头骨折

图2 术前肘关节CT三维重建示骨折脱位

图3 末次随访时正侧位X线片示肘关节诸骨对位对线良好，桡骨头假体无松动

图4 末次随访时患者大体照示肘关节功能良好

3 讨论

肘关节恐怖三联征是肘部一种潜在可导致功能障碍的严重损伤，常由高能量损伤引起，多见于年轻患者［6］。其手术治疗目的是稳定肘关节，早期功能锻炼，以利最大限度地恢复其功能［7］。

肘关节恐怖三联征治疗主要是重建肘关节稳定，又分为骨性稳定和软组织稳定。骨稳定首先要重建尺骨冠状突骨折，其次是桡骨头骨折。前者治疗已达共识，后者一般建议尽最大可能的保留桡骨头，只有当桡骨头粉碎性骨折无法固定时，才考虑采用假体置换［3］。本组患者均为MasonⅢ型桡骨头骨折，且关节面粉碎性骨折，骨块多达3～5块，术中无法固定。大多数学者认为此种粉碎性骨折，如果行内固定治疗，即使早期骨折可获得稳定固定，但是在随后的活动中骨折块容易再移位，以及导致肘关节僵硬、旋转受限、内固定断裂等并发症发生，最终疗效较差［3］。本组结果显示，采用桡骨头置换治疗粉碎性桡骨头骨折，可获得满意的临床疗效，优良率为86.7%。但是在行桡骨头置换时应该注意假体位置，一般建议桡骨头高度尽可能与尺骨滑车切迹高度一致，如果不一致，建议宁低勿高，但是不能低于2 mm［3］。因此在植入假体过程中，要行术中透视，及时调整假体的高度，以利获得最佳临床疗效。

肘关节恐怖三联征术后临床疗效的获得不但与骨性稳定有关，还取决于软组织的重建，只有软组织获得理想的恢复，肘关节才能获得最终的稳定性。本组中所有患者均合并外侧副韧带损伤，80%的患者合并内侧副韧带损伤。所有韧带损伤均采用锚钉重建其连续性。一些学者认为，在外侧副韧带修复的情况下，肘关节屈曲45°，如无关节不稳，则可不必修复内侧副韧带［8］。我们对此持保留意见，因此本组患者均修复内侧副韧带。因为研究显示即使内侧副韧带修复，也可残留肘关节不稳，并建议进一步行外固定支架处理［9-10］。本组患者术后肘关节均获得稳定，无一例行无固定支架辅助治疗，术后患者肘关节活动范围恢复满意。

本组患者主要并发症是肘关节活动度部分丢失，主要是旋前和旋后功能，如本组患者平均旋前47.2°、旋后32.8°。尽管如此，患者均获得良好的屈伸活动范围，基本能够满足患者日常生活需求。严明明等［8］报道6例患者，平均旋前86°，旋后56°，优于本组患者，但是本组患者治疗效果与既往多数学者报道相似［2，10］。分析其原因可能与患者选择不同及损伤严重程度不同相关，如严明明等［8］报道的患者合并内侧副韧带损伤较低，而本组80%的患者合并内侧副韧带损伤。

综上所述，采用手术治疗肘关节恐怖三联征，同时行桡骨头置换处理粉碎性桡骨头骨折，能够重建肘关节稳定性，可获得满意的临床疗效。

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文章编号:1008－5572(2016)02－0162－03

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1008－5572(2016)02－0160－03

2015-06-15

宋国全(1965－)，男，副主任医师，湖北省黄石巿五医院骨科，435005。