Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病

陈志刚，吕书军，李立东，周广鑑，洪晔，林俊安，丁春劲

(南通大学附属海安医院骨科，江苏南通 226600)

Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病

陈志刚，吕书军，李立东，周广鑑，洪晔，林俊安，丁春劲

(南通大学附属海安医院骨科，江苏南通 226600)

目的 探讨Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效。方法 2013年1月至2014年12月共收治25例下腰椎退行性疾病患者，采用Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF手术(minimally invasive surgery，MIS-TLIF组)10例，传统开放腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)(开放组)15例，比较两组手术时间、出血量、手术并发症、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和血肌酸激酶值(creatine kinase，CK)。结果 MIS-TLIF组术中出血及术后切口引流量明显少于开放组，而手术时间却长于开放组(P＜0.05)。两组术前VAS评分比较无显著差异，但术后1周、1个月和3个月VAS评分MIS-TLIF组患者低于开放组患者(P＜0.05)，术后第1天、第3天CK值MIS-TLIF组明显低于开放组(P＜0.05)，但术后第7天两组CK值又基本恢复至正常水平。两组患者随访时间5～24个月，平均12个月，末次随访时MIS-TLIF组出现1例未融合。结论 MIS-TLIF治疗单节段下腰椎退行性疾病可获得与开放手术相同的融合率，同时具有出血少、椎旁肌损伤小、术后恢复良好等优点。

腰椎退行性疾病; Quadrant通道;经肌间隙入路;颈椎监控腰椎间融合术

腰椎退行性疾病是引起中老年患者腰腿痛最常见的原因。后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)仍是目前治疗腰椎间盘突出伴椎间不稳、腰椎管狭窄及腰椎滑脱等退行性疾病的经典术式［1］。但由于术中过多神经根牵拉致其副损伤，椎管干扰大，术后瘢痕形成压迫硬膜囊及神经等缺点。1998年Harms和Jeszenszky在PLIF基础上提出了经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，但传统开放TLIF手术需广泛剥离及长时间牵拉骶棘肌，可引起术后肌肉去神经化［2］。2002年Fo-ley和Lefkowitz首先提出Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF 术(minimally invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，取得了满意疗效［3］。我院自2013年1月至2014年12月共收治25例下腰椎退行性疾病患者，其中使用Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF手术(MIS-TLIF组)10例，传统开放PLIF手术(开放组)15例，比较两组临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2013年1月至2014年12月共25例下腰椎退行性疾病患者行单节段椎间融合手术，其中使用Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF手术(MIS-TLIF组)10例，传统开放PLIF手术(开放组)15例。纳入标准: a)腰腿痛或伴有下肢麻木不适，经保守治疗3个月以上无明显效果，且严重影响工作与生活; b)腰椎正侧位X线片、动力位片、CT及MRI检查确诊的下腰椎退行性疾病; c)腰椎滑脱Ⅱ度以内; d)单节段。排除标准: a)无腰椎不稳的腰椎间盘突出症患者; b)合并心功能不全、肺气肿等严重内科基础性疾病，不能耐受手术者; c)合并有脊柱畸形、脊柱肿瘤等其他脊柱疾病患者。两组患者均由同一组医师进行手术，其年龄、性别、病变节段等临床资料比较无显著差异(P＞0.05，见表1)。

表1 两组临床资料比较

1.2 手术方法 两组患者均在全身麻醉下取俯卧位，腹部悬空。

1.2.1 MIS-TLIF组 C型臂X线机透视确认病变节段及上下椎弓根中心点，并作体表标记。切口位于正中线旁开约2.0 cm处，经多裂肌与最长肌间隙钝性分离直达关节突关节，沿导杆逐级放置软组织扩张套筒，根据胖瘦及肌肉发达程度选择合适长度的可扩张叶片置入，并固定于自由臂上。取出套管，适度撑开叶片，锁固自由臂，置入冷光源及侧方拉钩显露术区，使用髓核钳清除软组织，充分暴露椎板及关节突关节，C型臂X线机透视再次确认病变节段，然后进行经椎间孔减压，显露并切除肥厚的黄韧带、增生的关节突及椎间盘，处理椎间隙和软骨终板，将咬除的椎板及上下关节突骨组织修成骨颗粒，部分植入椎间隙前半部分，其余填于Cage内植入椎间隙内，去除Quadrant通道装置，置入椎弓根螺钉，安装连接棒。6例腰椎椎间盘突出伴腰椎不稳或神经根管狭窄患者行单侧椎弓根螺钉固定。2例腰椎管狭窄症患者行双侧减压椎弓根螺钉固定。2例腰椎滑脱患者行单侧减压结合对侧经皮椎弓根螺钉固定。术后预防性使用抗生素24～48 h，常规放置引流管，术后1～2 d予以拔除，指导患者腰背肌功能锻炼。

1.2.2 开放组 取腰背部后正中切口，切开皮肤、皮下组织，切开腰背筋膜，沿棘突剥离骶棘肌，显露关节突关节及横突根部，置入椎弓根螺钉，行全椎板充分减压。同MIS-TLIF方法处理椎间盘、椎间隙，置入椎间融合器，安装连接棒及横连杆，放置引流管。术后48 h拔除，抗炎及功能锻炼同MISTLIF组。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中失血量与术后切口引流量;评估术前1 d、术后1周、术后1个月、术后6个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS);检测术后1、3、7 d外周血肌酸激酶(creatinine kinase，CK)水平。椎间融合标准:术后末次随访时行腰椎动力位片或冠状位、矢状位CT检查，见上下终板有连续骨小梁即认为达到椎体间骨性融合［4］。

1.4 统计分析 所有数据均使用SPSS 13.0软件分析，手术时间、术中失血量与术后切口引流量等计量资料行独立样本t检验，椎间融合率等计数资料比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效的比较 MIS-TLIF组与开放组术中出血量分别为(258.3±34.2)mL、(529.2±55.7)mL，术后切口引流量分别为(109.2±25.0)mL、(228.3±51.5)mL，MIS-TLIF组术中出血量、术后切口引流量明显少于开放组(P = 0.000)。MIS-TLIF组与开放组手术时间分别为(185.0± 33.2)min、(118.0±20.5)min，MIS-TLIF组手术时间长于开放组(P =0.017)。两组患者术前1 d VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后1周、术后1个月和术后6个月的VAS评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。两组患者随访时间5～24个月，平均12个月，末次随访时MIS-TLIF组出现1例未融合。MIS-TLIF组与开放组椎间融合率分别为90%、100%(P＞0.05)。

2.2 生化指标的比较 MIS-TLIF组术后第1天和第3天CK值明显低于开放组(P＜0.001)，而术后第7天两组患者CK值恢复至正常水平，比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

3 讨论

1968年Wiltse等首先提出经最长肌与多裂肌间隙入路，该入路不需从棘突、椎板上广泛剥离椎旁肌肉，减少术中出血和术后渗血，容易显露关节突关节及横突，作为治疗无需减压的后外侧融合的入路，术后多裂肌与最长肌之间基本不形成瘢痕，最大程度保留椎旁肌的生理功能［5－6］。近年来开展的MIS-TLIF是经椎旁肌间隙入路在扩张工作管道下完成脊柱融合技术，术前可借助腰椎MRI达到准确定位，顺着该间隙即可直接暴露相应椎体的关节突关节及椎板。何向阳等［7］研究表明，真正椎管狭窄的部位位于两个相邻节段连接处，包括突出的椎间盘、肥厚的黄韧带及增生的关节突关节和上下椎板连接处，很少发生在椎体及椎弓根横切面上。所以术中最有效的“精准减压”方法可保留脊柱后柱的完整性，维持其稳定性，使手术达到微创化，减少术后腰痛的残留。而传统PLIF手术需广泛剥离双侧的椎旁肌，同时术中需长时间使用撑开器强力牵拉，将导致椎旁肌尤其是多裂肌失神经支配、缺血变性、瘢痕形成和功能丧失，进而造成脊柱稳定性下降，这种不稳是引起长期慢性腰痛的主要原因［8］。肌酸激酶多位于肌细胞内，一旦肌肉受损害，常表现为血中肌酸激酶升高，所以临床上可以将肌酸激酶作为肌肉损伤的标志性物质，其水平高低与肌肉损伤程度有关。本研究结果显示，MIS-TLIF组术中出血及术后切口引流量明显少于传统PLIF组。术后第1天、第3天CK值MIS-TLIF组明显低于传统PLIF组，但术后第7天两组CK值又基本恢复至正常水平，表明MIS-TLIF手术对椎旁肌的损伤明显小于传统PLIF手术。两组术前VAS评分比较无显著差异，但术后1周、1个月和3个月VAS评分MIS-TLIF组患者低于传统PLIF组患者，说明MIS-TLIF手术对椎旁肌尤其是多裂肌的急性损伤及远期影响均小于传统PLIF手术。

表2 两组VAS评分及CK值比较(珋x±s)

MIS-TLIF手术需切除病变节段一侧或两侧增生的上位椎体下关节突和下位椎体部分上关节突以及突出的椎间盘，从而破坏了三关节复合体，导致脊柱稳定性的下降，因此需行融合内固定手术达到脊柱即刻稳定，以提高椎间融合率。目前临床上主要采用两种内固定方式:一种是椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定;另一种是双侧通道下减压椎间融合双侧椎弓根螺钉内固定或单侧通道下减压椎间融合内固定联合对侧经皮椎弓根螺钉内固定。罗鹏刚等［9］对32例下腰椎退行性疾病患者行经Quadrant通道单侧椎弓根置钉联合TLIF治疗，取得满意的临床疗效。缪国平等［10］采用椎间单枚Cage植入单侧椎弓根螺钉固定与双侧固定治疗腰椎间盘突出症患者，均取得了良好治疗效果，术后随访两组优良率无明显差异。本研究中6例腰椎椎间盘突出伴腰椎不稳或神经根管狭窄患者行椎间融合单侧椎弓根螺钉内固定，2例腰椎管狭窄症患者行双侧减压椎弓根螺钉固定，2例腰椎滑脱患者行单侧减压内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉固定，取得满意的疗效。但1例行单侧减压椎间融合内固定患者术后出现椎间融合失败，分析可能与植骨床的处理及植骨量少有关，术中可取异体骨植骨，提高椎体间植骨融合率。国内一些文献报道MIS-TLIF手术时间与传统手术相当或短于传统手术［9-11］，但在本研究中MIS-TLIF手术时间明显长于传统PLIF手术。主要因为MIS-TLIF是一项在我院新开展的技术，有其学习曲线，随着具有熟练的开放手术经验的医师不断提高手术技巧，可以快速地掌握该技术，从而缩短学习曲线。

综上所述，MIS-TLIF技术具有出血少、椎旁肌损伤小等优点，是治疗下腰椎退行性疾病较为理想的术式，但本研究由于样本量少，均为单节段，其在双节段中的疗效有待进一步研究。

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［2］钱济先.正确把握MIS-TLIF技术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2014，24(5):393-394.

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［10］缪国平，崔志明，徐冠华，等.Quadrant通道下单侧椎弓根固定单枚Cage植入与双侧固定治疗LDH的比较分析［J］.实用骨科杂志，2012，18(11):970-972.

［11］闫国良，纪振钢，高浩然，等.微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013，23(3):244-250.

R681.5+7

B

1008－5572(2016)02－0155－04

2015-06-08

陈志刚(1976－)，男，副主任医师，南通大学附属海安医院骨科，226600。