关节镜下切除与传统后路切除治疗腘窝囊肿的对比分析

何磊，颜廷卫，何峥峰

(新汶矿业集团莱芜中心医院骨一科，山东莱芜 271100)

关节镜下切除与传统后路切除治疗腘窝囊肿的对比分析

何磊，颜廷卫，何峥峰

(新汶矿业集团莱芜中心医院骨一科，山东莱芜 271100)

目的 比较单一体位关节镜下治疗腘窝囊肿与传统后路切口治疗腘窝囊肿的临床疗效。方法 2012年2月至2014年4月新汶矿业集团莱芜中心医院骨一科收治的腘窝囊肿患者中，随访到单一体位(单纯仰卧位)关节镜切除腘窝囊肿的患者24例，男10例，女14例;年龄42～71岁，平均58.8岁，平均随访10个月。传统后路切除腘窝囊肿的患者19例，男9例，女10例;年龄41～71岁，平均54.7岁，平均随访16个月。分别对两组患者术后影像学结果、临床疗效及并发症进行对比分析。结果 单一体位关节镜组与常规后路组的优良率分别为83.3%和73.7%(P＞0.05)，两组间优良率、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm膝关节评分差异均无统计学意义。单一体位关节镜组复发率较传统后路组低，分别为4.17%和26.32%(P＜0.05)。单一体位关节镜组术后康复时间较传统后路组短，分别是4 d和16 d(P＜0.05)。结论 单一体位关节镜下切除法与传统后路切除法均是治疗腘窝囊肿的有效方法，单一体位关节镜下切除法与传统后路切除法相比，创伤较小，术后康复时间短，可降低腘窝囊肿复发率。

单一体位;关节镜;传统后路;腘窝囊肿;对比研究

腘窝囊肿即Baker's囊肿，是最常发生于半膜肌、腓肠肌之间的滑液囊肿［1］，一般与关节内的病变有关系。传统的后路腘窝囊肿切除，手术切口大，恢复周期长，且较易复发［2］。近年来，关节镜技术的发展使腘窝囊肿的切除方法逐渐转移到关节镜下，同时处理关节内病变，可取得较好的疗效［3-5］。本研究就单一体位关节镜下治疗腘窝囊肿与传统后路切口治疗腘窝囊肿的术后影像学结果、临床疗效及并发症进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 对象 本组对象为2012年2月至2014年4月间新汶矿业集团莱芜中心医院骨一科收治的腘窝囊肿患者，随访到单一体位(单纯仰卧位)关节镜下切除腘窝囊肿的患者24例，男10例，女14例;年龄42～71岁，平均58.8岁，平均随访10个月。传统后路切除腘窝囊肿患者19例，男9例，女10例，年龄41～71岁，平均54.7岁，平均随访16个月。

对于儿童原发性腘窝囊肿，一致的看法是无需特殊治疗，一般可自愈。对于成人继发性腘窝囊肿，原则上应以患者的症状作为治疗指证，无症状的可不作处理。因此所选两组患者均存在腘窝胀痛不适同时伴有关节内症状，表现为行走时关节间隙疼痛、膝关节肿胀、膝关节交锁和膝关节伸直受限等。所有患者之前均未行手术治疗，包括关节镜检查和囊肿切除术等。

1.2 方法

1.2.1 单一体位关节镜下切除法(见图1～2)患者取仰卧位，行硬膜外麻醉。术前彩超定位标记囊肿位置，术中根据标记用注射器针头穿刺定位腘窝囊肿，回抽见有囊液回流即注入亚甲蓝，采用标准的膝关节镜前内侧和前外侧入路治疗关节内病变，对撕裂的半月板进行修整，对关节内软骨严重损伤区域进行刨削，对过度增生的滑膜和滑膜皱襞进行切除，对游离体予以取出。关节镜自前外侧入路经股骨内髁与后交叉韧带间隙进入后内侧间室。可发现亚甲蓝溢出，刨刀刨削后关节囊，可发现腓肠肌半膜肌间隙，腘窝囊肿与关节腔通道持续溢出亚甲蓝(见图3)，并发现其被皱襞、滑膜或撕裂的半月板等所覆盖。在光影引导下，以穿刺针穿刺定位，作后内侧入路，置入操作器械，用篮钳或刨刀清除通道口周围的遮挡物后，选用刨刀或射频电刀将通道口扩大至5 mm×5 mm左右(见图4)。关节镜监视下将刨刀伸入囊肿内，随后关节镜紧跟刨刀伸入囊肿内，关节镜监视下刨刀由内而外囊内切除蓝染的囊壁(见图5)。若术中操作有困难，则在关节镜监视下从膝关节后内侧用交换棒穿过后正中隔进入后外侧间室，协助建立后外侧入路，关节镜由后外侧入路进入辅助操作。

图1 前方刀口图

图2 后内侧刀口图

1.2.2 传统后路切除法(见图6)患者俯卧位，行硬膜外麻醉。上气囊止血带，取腘窝弧形切口，切开深筋膜显露突起的囊肿。钝性分离囊肿与周围组织，探查与关节相交通的囊肿通道，在囊肿的蒂部钳夹后切断，切除囊肿后将蒂断端贯穿缝合结扎以关闭通道，再取周围半腱肌，腓肠肌内侧头腱膜加强缝合阻塞囊肿与关节腔相通的开口部。切口缝合后加压包扎。

图3 腓肠肌半膜肌间隙(箭头为半膜肌)

图4 刨刀扩大通道口，亚甲蓝溢出

图5 由内而外用刨刀囊内切除囊壁

图6 传统后路切口

1.2.3 术后处理 a)单一体位关节镜下切除组:患者术后予以弹力绷带加压包扎，并行止痛治疗，术后第1天开始锻炼患肢关节，并可下地行走，术后2～5 d出院。b)传统后路切除组:患者术后予以弹力绷带加压包扎，并行止痛治疗，术后1 d行直腿抬高活动锻炼。术后7 d开始屈膝活动锻炼，术后14 d下地活动。

1.2.4 随访内容 所有患者均获得随访，随访时除复查膝关节MRI外，还使用疼痛视觉模拟评分系统(visual analog scale，VAS)和Lysholm膝关节评分进行疼痛和功能评价。

1.2.5 疗效评价 根据Rausching和Lindgren分级方法［6］、VAS和Lysholm膝关节评分对术后疗效进行综合评价。

1.2.6 统计学处理 所有资料采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。对两治疗组的症状和体征、术后疼痛和功能评分进行比较，采用t检验或χ2检验将数据进行统计学处理。检验水准为α=0.05。

2 结果

本组病例随访6～26个月，单一体位关节镜下切除组平均随访10个月，传统后路切除组平均随访16个月。

2.1 膝关节MRI所有患者术前和术后最终随访时均行膝关节MRI检查(见图7～8)，并进行对比。术前MRI检查均发现腘窝处囊肿。术后最终随访时，单一体位关节镜下切除组检查发现23例囊肿消失，1例术前属于巨大囊肿，术后复发，复发率4.17%。传统后路切除组检查发现14例囊肿消失，5例复发，复发率26.32%。两者复发率比较，差异有统计学意义(见表1)。

图7 术前MRI显示腘窝囊肿，并与关节腔相通

2.2 疗效评价结果 根据Rausching和Lindgren分级方法，单一体位关节镜下切除组优15例，良5例，可3例，差1例(0级15例，Ⅰ级5例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例)，优良率83.3%，传统后路切除组优8例，良6例，可1例，差4例(0级8例，Ⅰ级6例，Ⅱ级1例，Ⅲ级4例)，优良率73.7%。疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS):单一体位关节镜下切除组术前平均7.66分，术后平均3.22分;传统后路切除组术前平均7.31分，术后平均3分。采用Lysholm膝关节评分:单一体位关节镜下切除组术前平均37.75分，术后平均84.88分;传统后路切除组术前平均39.32分，术后平均82.68分。两组间的优良率、VAS评分和Lysholm膝关节评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后康复时间(以开始正常行走时间为标准):单一体位关节镜下切除组平均4 d，传统后路切除组平均16 d。两者间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

图8 术后最终复查时囊肿消失

2.3 术后并发症 两组术后以及长期的随访，均未发现明显的并发症，如血管、神经和肌肉的损伤，骨筋膜室综合征等。

表1 两组病例随访结果比较

3 讨论

两种术式的优缺点:单一体位关节镜下切除法在将腘窝囊肿切除前利用关节镜治疗膝关节原发疾病。成形破碎半月板，清理增生滑膜皱襞，取出游离体，以减少关节内磨损。减少关节液渗出，降低关节腔内压力，能减少腘窝囊肿复发机会。Sansone等［8］研究证实成人腘窝囊肿大部分与关节腔相通，如在后关节囊壁的后内侧区薄弱处形成“单向活瓣”，因膝关节内各种病变所形成的关节积液可由关节腔向囊肿单方向流动，从而形成腘窝囊肿。我们认为关节镜下治疗腘窝囊肿有其独特的优势，除创伤小、安全可靠外，还表现为它在直接切除腘窝囊肿同时可处理关节内病变，进行病因治疗，而只对腘窝囊肿处理，效果常不理想。Rupp等［9］发现只治疗腘窝囊肿患者关节腔内病变，而未对囊肿做任何处理，随访1～3年的16例患者中，B超检查示5例囊肿消失，9例囊肿无明显变化，2例囊肿逐渐变大，因此只处理关节腔内病变也不能得到良好的疗效。Hughston等［10］尝试缝合封闭关节腔和腘窝囊肿之间的通道，结果发现并不能保证关节囊通道被严密封闭，同时也不能持续对抗关节腔内的压力。Lindgren等［11］研究表明缝合关节腔和囊肿之间的通道是没有必要的，因为50%的正常成人存在这个通道，却没有典型腘窝囊肿的临床症状。华英汇等［12］选择患者健侧卧位后路关节镜切除腘窝囊肿囊壁，然后前方入路处理关节内病变，取得了良好的效果。但对于外侧的腘窝囊肿，此术式损伤血管神经的风险较大，技术要求较高。

传统后路切除法能够完整的切除囊肿和囊壁，安全性较高，采用简单缝合、利用腓肠肌或半膜肌的腱组织修补通道等方法封闭关节囊通道，以降低术后复发率。但这些方法并不能保证关节囊通道被严密封闭，同时也不能持续对抗关节腔的压力。

总之，本研究显示单一体位关节镜下切除法与传统后路切除法均是治疗腘窝囊肿的有效方法，单一体位关节镜下切除法较传统后路切除法，创伤较小，术后康复时间短，并可降低腘窝囊肿复发率。

［1］Labropoulos N，Shifrin DA，Paxinos O.New insights into the development of popliteal cysts［J］.Br J Surg，2004，91(10):1313-1318.

［2］Kanekasu K，Nagashima K，Yamauchi D，et al.A clinical study of arthroscopic cystectomy on popliteal cysts associated with rheumatoid arthritis［J］.Ryumachi，1997，37(6):761-769.

［3］Johnson LL，van Dyk GE，Johnson CA，et al.The popliteal bursa(Baker's cyst): an arthroscopic perspective and the epidemiology［J］.Arthroscopy，1997，13(1): 66-72.

［4］Sansone V，De Ponti A.Arthroscopic treatment of popliteal cyst and associated intra-articular knee disorders in adults［J］.Arthroscopy，1999，15(4):368-372.

［5］华英汇，陈世益，翟伟韬，等.关节镜下治疗腘窝囊肿35例报道［J］.Chin J Sports Med，2006，25(3): 297-300.

［6］Kanekasu K，Nagashima K，Yamauchi D，et al.A clinical study of arthroscopic cystectomy on popliteal cysts associated with rheumatoid arthritis［J］.Ryumachi，1997，37(6):761-769.

［7］Sansone V，de Ponti A，Paluello GM，et al.Popliteal cysts and associated disorders of the knee.Critical review with MR imaging［J］.Int Orthop，1995，19(5): 275-279.

［8］Rupp S，Seil R，Jochum P，et al.Popliteal cysts in adults.Prevalence，associated intraarticular lesions，and results after arthro-scopic treatment［J］.Am J Sports Med，2002，30(1):112-115.

［9］Hughston JC，Baker CL，Mello W，Popliteal cyst: a surgical approach［J］.Orthopaedics，1991，14(6): 147-150.

［10］Lindgren PG，Willen R.Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint: I.Anatomy and histology［J］.Acta Radiol，1977(18):497-511.

［11］华英汇，陈世益.Arthroscopic Technique for Popliteal Cyst Treatment［J］.Techniques in Knee Surgery，2008，7(2):84-88.

Comparative Analysis of Arthroscopic a Single Position Versus Traditional Posterior Incision in the Treatment of Popliteal Fossa Cyst

He Lei
(Department of Orthopaedics，Xinwen Mining Group Laiwu Center Hospital，Laiwu 271100，China)

Objective To compare the clinical efficacy of popliteal cyst with single position arthroscopic treatment and traditional posterior incision.Methods From February 2012 to April 2014，our hospital enrolled 24 patients(10 males and 14 females)with popliteal cyst excision via single position arthroscopic treatment，the ages of whom ranged from 42 to 71 years old(AVG 58.8).The mean time of follow－up was 10 months.While 19 patients(9 males and 10 females)via traditional posterior incision，at the ages of 41 to 71 years old(AVG 54.7)were also included.The mean time of follow－up was 16 months.The postoperative imaging results，clinical efficacy and complications were compared and analyzed between the two groups.Re-sults The favorable ratios of single position arthroscopy and conventional posterior incision were 83.3% and 73.7%(P＞0.05)，respectively.There was no statistical significance between the two groups in the favorable ratio，VAS(visual analogue pain score)and Lysholm knee scores.The recurrence rate of single body posture was 4.17%，compared to that of 26.32% in conventional posterior incision group(P＜0.05).The recovery time of single body posture arthroscopy group(4 days)was shorter than that of the conventional posterior group(16 days)(P＜0.05).Conclusion Both single position arthroscopic resection and conventional posterior resection are effective in the treatment of popliteal cyst.However，in contrast to traditional posterior incision，single position arthroscopic excision performed less trauma，shorter postoperative recovery time and lower recurrence rate of popliteal cyst.

single position; arthroscopy; traditional posterior approach; comparative study; popliteal fossa cyst

R684

B

2015-08-15

何磊(1983－)，男，主治医师，新汶矿业集团莱芜中心医院骨一科，271100。

1008－5572(2016)02－0150－03