改良外侧入路距下关节植骨融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合

石国栋，李波，杨兴华，张驰，张海林，马辉

(上海市第一康复医院骨科，上海 200090)

改良外侧入路距下关节植骨融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合

石国栋，李波，杨兴华，张驰，张海林，马辉

(上海市第一康复医院骨科，上海 200090)

目的 探讨经改良的外侧入路行距下关节植骨融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合的方法及疗效。方法2010年1月至2011年12月，收治获得完整随访的跟骨骨折畸形愈合StephenⅡ、Ⅲ型患者31例，男22例，女9例;年龄23～68岁，平均45.2岁，左足14例，右足17例。其中21例为后足内翻畸形，10例为外翻畸形。31例患者均采用改良的外侧入路，术中行跟骨外侧壁骨赘切除及腓骨肌腱松解，撑开距下关节并刮除软骨关节面，植入三层皮质的自体髂骨;再用2～3枚空心螺钉固定距下关节。比较手术前、后距骨第一跖骨角及距骨跟骨角、美国足踝外科协会踝与后足评分及视觉模拟评分。术后定期门诊随访，观察距下关节植骨融合及内植物稳定情况。结果 手术时间70～110 min，平均(85±15)min。随访时间为15～28个月，平均(19±6)个月。所有患者无切口愈合问题，无内植物松动、切出。其中29例患足疼痛消失或明显减轻，30例跟骨内外翻畸形明显改善，未发生融合失败。步态正常，无需借助辅助工具。距骨第一跖骨角自术前(16.8±2.3)°改善至术后(5.6±1.2)°，距骨跟骨角自术前(15.8±2.1)°改善至术后(26.1±2.3)°，美国足踝外科协会踝与后足评分自术前(33.2±6.2)分升至术后(84.7±5.6)分，疼痛评分自术前(8.1±0.8)分降至术后(2.2±1.1)分，以上指标手术前、后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。末次随访时根据美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行功能评估，优16例，良8例，中4例，优良率为85.7%。结论 采用改良外侧入路距下关节植骨融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合，入路安全简便，显露清楚，可直接显露距下关节面，又几乎不受手术时机的限制，伤口甲级愈合率高。同时并发症少，疗效满意，可逐渐取代“L”形手术切口。因此改良外侧入路是治疗严重跟骨骨折畸形愈合的较好选择。

外侧入路;跟骨骨折;畸形;关节融合术

跟骨骨折是比较常见的关节内骨折，治疗上比较困难，由于手术治疗不当或错误地选择保守治疗，往往引起跟骨骨折畸形愈合(malunion of calcaneal fracture，MCF)，严重影响患者负重及行走功能。其治疗通常采用“跟骨截骨加距下融合”等术式，存在手术复杂、并发症多等问题。我院自2010 年1月至2011年12月，应用改良外侧入路行“双楔形”撑开植骨、距下关节融合术治疗31例严重跟骨骨折畸形愈合，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组患者31例，男22例，女9例;年龄23 ～68岁，平均45.2岁;左足14例，右足17例。其中19例为后足内翻畸形，12例为外翻畸形。StephenⅡ型骨折17例，StephenⅢ型骨折14例。致伤原因交通事故伤8例，高处跌伤23例。31例患者均采用改良的外侧入路，术中行跟骨外侧壁骨赘切除及腓骨肌腱松解，撑开距下关节并刮除软骨关节面，植入三层皮质的自体髂骨;再用2～3枚空心螺钉固定距下关节。比较手术前、后距骨第一跖骨角及距骨跟骨角、美国足踝外科协会(American orthopaedic foot＆ankle society，AOFAS)踝与后足评分及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。术后定期门诊随访，观察距下关节植骨融合及内植物稳定情况。手术前后通常拍摄患足负重下踝关节正、侧位及跟骨轴位X线片，患足跟骨半冠状面、水平面CT平扫加矢状面重建。

1.2 手术方法 本组患者20例采用腰硬联合麻醉，11例采用全身麻醉。患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，使用充气止血带。沿外踝后缘和跟腱外缘之间中线作一长约6～8 cm的纵行切口，起自踝关节上方6 cm，达外踝尖与足底连线中点。于切口远端行骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁，用骨刀去除跟骨外侧壁之增宽畸形，向前达跟骰关节。确定距下关节走行，用椎板撑开器撑开距下关节，用骨刀和刮匙去除距骨下方和跟骨上方压缩的关节软骨面。在距骨后缘水平将距下关节间隙撑开至1.0～2.0 cm，C型臂X线机透视下证实距骨第一跖骨角接近0°，距骨跟骨角接近30°，据此高度确定所切取同侧髂骨的髂嵴边宽度。以跟骨内翻畸形为例，将髂骨块修整为前低后高，内侧高外侧低的“双楔形”骨块，将其置入跟骨水平面中线偏内侧的距下关节面。用1～2枚空心钉导针自跟骨负重面的后外侧，经植骨块外侧，拧入距骨体的外侧，固定距下关节。用C型臂X线机透视检查位置满意后，用直径为6.5 mm的空心钉拧入并适度加压，使跟骨外侧缘向距骨靠近。再用1枚空心钉经植骨块固定距下关节。在植骨块外侧及前方的距下关节中填塞取下的跟骨外侧壁骨碎片，用骨蜡封跟骨外侧壁创面，有腓骨长短肌黏连行腓骨肌腱松解，有腓骨长短肌脱位在外踝外侧，在跟骨外侧壁充分切除，距下关节固定完成后，若肌腱复位后仍脱位，可行软组织修补术或外踝骨性阻挡术。放置引流管后逐层闭合伤口。

1.3 术后处理 术后通常不需要石膏制动，48 h内去除引流管。指导足踝功能康复训练:术后通过病情评估，制定康复计划，第1天开始非负重训练，进行踝关节活动训练，每日2次，每次10 min。第3～6周开始电动站立床训练，每日1次，每次30 min。第5～6周内可扶助步器患足不着地行走。第7周后开始电动站立床下负重训练，由1/10体重→1/5体重→1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重逐渐过渡，每次负重训练时间10 min。第7～10周间患足负重1/10体重为宜，3～5个月内逐渐增加负重使植骨块获得抗应力能力，促进植骨距下关节愈合。定期复查踝关节正、侧位，以及患足跟骨和距下关节CT。除非X线CT示植骨距下关节愈合良好，否则5个月内不应完全负重。

1.4 疗效观察指标 术前、术后拍摄患足跟骨轴位及负重位下跟骨侧位X线片，患足跟骨和距下关节CT。观察距下关节植骨融合及内植物稳定情况。观察距骨第一跖骨角及距骨跟骨角的改善情况。采用AOFAS后足与踝评分系统［1］及VAS评价功能的改善情况及术后症状。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用(珋x±s)表示，患者术前与术后的距骨第一跖骨角、距骨跟骨角、AOFAS评分、VAS评分采用配对t检验进行比较，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间70～110 min，平均(85±15)min。术后随访时间为15～28个月，平均(19±6)个月。所有患者无切口愈合问题，无内植物松动、切出。其中29例患足疼痛消失或明显减轻，30例跟骨内外翻畸形明显改善，31例距下关节全部成功融合。5例术中确认腓骨肌腱嵌顿于跟骨外侧壁内，经去除部分突出的跟骨外侧壁，细致分离腓骨肌腱，其中2例行软组织修补术，术后未发生腓骨肌腱脱位且疼痛明显减轻。步态正常，无需借助辅助工具。距骨第一跖骨角自术前15°～26°，平均(16.8±2.3)°改善至术后4°～13°，平均(5.6±1.2)°，距骨跟骨角自术前8°～21°，平均(15.8± 2.1)°改善至术后17°～30°，平均(26.1±2.3)°，AOFAS踝与后足评分自术前18～45分，平均(33.2±6.2)分升至术后59～95分，平均(84.7±5.6)分，VAS评分自术前7～9分，平均(8.1±0.8)分降至术后0～4分，平均(2.2±1.1)分，以上4项指标术前与术后平均值比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。末次随访时根据AOFAS踝与后足评分标准进行功能评估，优16例，良8例，中4例，优良率为85.7%。

典型病例为一38岁男性患者，因高处跌伤致右跟骨骨折12个月，手术前后影像学资料见图1～9。

图1 术前体位像示右足内翻畸形

图2 术前跟骨侧位X线片示跟骨关节面塌陷

图3 术前CT示跟骨外翻畸形

图4 改良的外侧皮肤直切口示意

图5 术中撑开距下关节

图6 手术结束皮肤切口缝合

图7 自体“双楔形”髂骨块植骨，术中2 枚无头加压螺钉固定，固定稳定

图8 术后3个月轴位X线片示内翻畸形改善

图9 术后3个月侧位X线片显示距下关节融合成功

3 讨论

跟骨骨折占足跗骨骨折的65%，是一种常见且复杂的后足骨折，不恰当的保守治疗或手术治疗失败是引发跟骨骨折后畸形愈合的主要原因［2-4］。跟骨骨折畸形愈合可伴有后跟增宽、跟腓撞击、距下关节不平整、距下关节或跟骰关节创伤性关节炎、中足弓塌陷、后足力线异常等，临床上可引起跟部疼痛、行走困难，严重影响生活及工作。

3.1 跟骨骨折畸形愈合的解剖学改变 Stephens等［2］根据CT扫描将跟骨骨折畸形愈合分为三型，Ⅰ型:跟骨外侧外膨，有或没有外侧的局限性距下关节炎;Ⅱ型:跟骨外侧外膨，伴有广泛的距下关节炎;Ⅲ型:跟骨外侧外膨，伴有广泛、严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴后足内翻或外翻成角畸形。本文所称的跟骨骨折严重畸形愈合，属于上述Ⅱ、Ⅲ型。跟骨骨折畸形愈合的解剖学改变:关节内骨折所致关节面不平整引起距下关节、跟骰关节骨关节炎或强直，跟骨外侧壁外膨，骨折块移向外上，跟骨轴短缩并向外成角致腓骨肌腱炎，跟腓撞击，足弓扁平，跟部增宽，距骨相对背屈，胫距撞击或骨关节炎，跟腱止点向上、向前移位，跟骨高度降低，跟骨压缩及后关节面塌陷。跟骨骨折严重畸形愈合不仅可引起踝关节背屈减小、小腿三头肌和屈趾肌的肌力减弱，还可以引起跟骨与踝关节、足部各关节、整个患侧下肢相关关节的关系紊乱及关节运动轴改变，并引起相应关节的症状及功能障碍。患者行走时可引起跟骨外侧、外踝前下方凹陷处及前踝局部的疼痛。

3.2 传统手术入路缺点 传统采用的是踝关节后外侧“L”形切口，起自外踝上3～5 cm，位于跟腱和腓骨长短肌之间，纵行向下，至外踝下2.5 cm足底皮肤和外侧皮肤交界处以120°弧形折转，水平向前直至第5跖骨基底部表面，从皮肤直接切至跟骨外侧壁，进行跟骨外侧和距下关节显露。以往认为外侧“L”形切口可以比较少地损伤小隐静脉的属支，最大程度地保护腓动脉的跟外侧支，保护皮瓣内的血供和皮神经，同时牵拉切口皮缘时的张力较小，可以提供良好的手术视野。但该切口在皮肤缝合时的张力很高，尤其是在“L”形转角处，术后切缘坏死的发生率较高，有文献报道高达18.7%［5-7］。分析其原因为跟骨外侧软组织较薄且移动性差，当距下关节撑开手术结束后，皮肤会紧张，皮肤切口的缝合张力增大，且非直线形切口张力分布不均匀，尤其是“L”形转角处张力更高，皮瓣血液供应受到影响，“L”形切口愈合比较差，有文献报道“L”形切口的切口并发症发生率达到22.2%［8］。总结缺点如下: a)手术创伤大; b)手术时间长; c)皮瓣容易发生坏死; d)跟骨外侧软组织剥离多，极会导致伤口愈合不佳，感染概率增加; e)手术结束后皮肤缝合困难，骨质可能外露，增加感染概率; f)患者卧床时间延长，并发症的发生风险明显增加; g)影响术后踝关节早期康复训练。因此采取传统入路治疗跟骨骨折畸形愈合不易达到满意的治疗目的，从而影响治疗效果。

3.3 改良的外侧入路优点 本组患者我们采取的改良外侧入路是沿外踝后缘和跟腱外缘之间中线作一长约6～8 cm的纵行直切口，起自踝关节上方6 cm，达外踝尖与足底连线中点。术中不分离皮下组织，注意保护腓肠神经及腓骨肌腱。此入路虽无法直接显露跟骨外侧壁的前、中部，但可以通过由后向前行骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁，充分切除突出的外侧壁，直达跟骰关节，对跟骨外侧软组织皮肤剥离少，不用担心皮缘坏死及愈合问题。容易撑开距下关节，显露距骨下方和跟骨上方压缩的关节软骨面，并进行手术操作。有腓骨长短肌黏连同一切口也可行腓骨肌腱松解。总之采用改良外侧入路有以下优点: a)改良的外侧入路安全简便，对周围软组织破坏少，可以清晰地显露距下关节; b)可容易撑开距下关节，显露距骨下方和跟骨上方压缩的关节软骨面，进行手术操作; c)对跟骨外侧软组织皮肤剥离少，不用担心皮缘坏死及愈合问题; d)同一切口可同时解决距下关节和跟骨问题，也可直视下修复腓骨长短肌黏连问题; e)缩短手术时间，明显减少手术创伤; f)患者可早期下床进行康复训练，避免长期卧床并发症的发生; g)皮肤切口对撑开植骨高度要求不高，本组部分患者植骨块高度达到2.0 cm左右，未发生切口愈合问题，提示在适当恢复跟骨高度时，纵形切口是相对安全的。

通过对这31例患者的随访结果，我们认为采用改良外侧入路距下关节植骨融合治疗严重跟骨骨折畸形愈合，入路安全简便，显露清楚，可直接显露距下关节面，又几乎不受手术时机的限制，伤口甲级愈合率高。同时并发症少，疗效满意，可逐渐取代“L”形手术切口。因此改良外侧入路是治疗严重跟骨骨折畸形愈合的较好选择。

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Subtalar Joint Fusion through Modified Lateral Approach in Treatment of Severe Calcaneal Malunion

Shi Guodong，Li Bo，Yang Xinghua，et al
(Deptarment of Orthopaedics，The First Rehabilitation Hospital of Shanghai，Shanghai 200090，China)

Objective To evaluate the efficacy of the subtalar joint fusion through the modified lateral approach for the treatment of severe calcaneal.Methods A total of 31 patients(22 males and 9 females)with complete follow－up of calcanealⅡ，Ⅲtype Malunion Stephen were enrolled in the present study from January 2 0 1 0 to December 2 0 1 1.Median age was 45.2 years with a range of 23 to 68 years.At time of the study，21 patients had the hind foot varus deformity，and 10 had valgus deformity.31 cases of patients were treated with a modified lateral approach，intraoperative lateral wall of the calcaneus resection of osteophytes and peroneal tendon release，distraction the subtalar joint joint and scaling surface of cartilage，implanting tricortical iliac crest autograft; then 2 to 3 cannulated screw were fixed in the subtalar joint.Regular outpatient follow-up were done with talus and first metatarsal angle，talus calcaneal angle.American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)ankle and hindfoot score and visual analogue scale(VAS)were used.Moreover，the subtalar joint fusion and stability of the implant were observed after operation.Results The operation time was 70～110(85±15)min.Follow-up time was 15～28(19±6)months.All the incision healed well，and there was no plant loosening and cutting out.Foot pain of 29 cases significantly reduced.The Calcaneal valgus deformity and the calcaneal varus deformity of 30 case s significantly improved.There was no fusion failure.The talus first metatarsal angle improved from(16.8±2.3)°pre-operatively to(5.6±1.2)°post-operatively，the talus calcaneus angle from(15.8±2.1)°pre-operatively to(26.1±2.3)°post-operatively，AOFAS ankle and hindfoot angle improved from(33.2±6.2)°pre-operatively to(84.7±5.6)post-operatively.Pain scores decreased from(8.1±0.8)pre-operatively to(2.2±1.1)post-operatively.Statistically significant difference was found(P＜0.05).The last follow-up conducted according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society cases were excellent in 16 cases，good in 8 cases，and mild in 4 cases.The excellent rate was 85.7%.Conclusion The methods of the subtalar joint fusion through the modified lateral approach for the treatment of severe calcaneal is safe and easy and has the advantage of clearly and thoroughly exposure the subtalar joint.The grade of wound healing rate is high.The subtalar joint fusion can acquire satisfactory clinical outcomes with fewer complications.It can gradually replaces L-shaped incision.Therefore modified lateral approach is the better choice for the treatment of severe calcaneal Malunion.

lateral approach; calcaneal fractures; deformity; arthrodesis

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0126－05

2015-07-20

石国栋(1976－)，男，主治医师，上海市第一康复医院骨科，200090。