前后联合入路治疗严重脊髓型颈椎病的临床疗效评价

赵波，邱晓文，刘仲恺，王栋，李浩鹏，贺西京

(1.西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710004;2.西安市红会医院脊柱外科，陕西西安 710054)

前后联合入路治疗严重脊髓型颈椎病的临床疗效评价

赵波1，邱晓文1，刘仲恺2，王栋1，李浩鹏1，贺西京1

(1.西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710004;2.西安市红会医院脊柱外科，陕西西安 710054)

目的 评价前后联合入路脊髓减压椎管扩大成形术治疗严重脊髓型颈椎病的临床疗效。方法 选取我院2007年9月至2013年3月应用该术式的38例严重脊髓型颈椎病病例，其中男性22例，女性16例，年龄56～82岁，平均(71±8)岁。术后通过日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分、颈部轴性症状、并发症以及影像学来评价手术效果。结果 38例病例获得了完整的随访，都至少随访了24个月(24～36个月)。根据术后JOA评分，术后优良率92.1%(35/38)，术后急性期并发症为21%(8/38)，远期并发症仅2.6%(1/38)，术后颈椎正侧位片显示颈椎曲度良好，对位正常，术后MRI显示脑脊液通畅。结论 前后联合入路脊髓减压椎管扩大成形术能够在一期同时完成脊髓的充分减压和颈椎稳定性的重建，用于治疗严重脊髓型颈椎病能够收获良好的治疗效果，是一种较为理想的手术方式。

重度;脊髓型颈椎病;前后联合入路;减压手术

对于复杂颈椎疾病的手术治疗在过去几十年中越来越受到关注，而对颈椎生物力学的更深层次理解以及更多创新性的手术器械的应用更是催生出了许多颇为激进的手术方式和入路。但是对于严重脊髓型颈椎病或者复杂性颈椎病的最佳手术入路依然存在争议。虽然前入路的单节段椎体次全切植骨融合钛板内固定术已经显示出其对于治疗的有效性，但是严重脊髓型颈椎病通常合并着椎间盘突出以及后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等其他疾病，继而出现颈椎管狭窄，脊髓受到前方和后方的双重压迫(见图1)，面对这种临床情况，前后联合入路的颈椎减压内固定也许是比较好的手术方法。为了评价此手术方式，我们回顾分析了我科2007年9月至2013年3月采用一期前后联合入路脊髓减压颈椎管扩大成形术的38例患者，其中接受完整随访的患者38例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共38例，其中男性22例，女性16例;年龄56～82岁，平均(71±8)岁。术前日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分，11分6例，12分5例，13分14例，14分11例以及15分2例。临床症状:双下肢无力31例，踩棉花感29例，上肢麻木33例，手无力及不能完成精细活动30例，胸部束带感16例;体征:腱反射亢进35例，Babinski 35例，Hoffmann 27例; X线:生理曲度消失甚至反曲31例，颈椎失稳22例; CT:发育性颈椎管狭窄38例，后纵韧带骨化25例; MRI:黄韧带肥厚29例。

1.2 手术方法 患者全麻实施成功后取俯卧位，头架固定颈椎于稍屈曲位，常规消毒、铺巾。自发际向第7颈椎棘突做后正中切口约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，应用电刀及骨膜剥离器依次将竖脊肌作骨膜下剥离，显露C2～7椎板。撑开器辅助充分显露椎板和棘突。确定C3～7需开门成形椎板，根据神经症状以症状轻侧为铰链侧。铰链侧椎板的准备:应用磨钻将铰链侧椎板外侧缘皮质骨和松质骨磨除，仅留内层皮质。开门侧椎板的操作:同法使用磨钻沿椎板关节突内侧缘，将椎板全层切断，显露硬膜囊。椎管扩大:椎板一侧已完全游离，另一侧有部分皮质骨相连。将棘突和游离侧椎板向铰链侧推起，椎板内层皮质骨造成折断状，但仍有部分皮质连续，使椎板呈开门状态。椎板开门后固定:为保持椎板开门后的稳定性，根据患者的不同情况，分别使用微型钢板、锚钉及丝线固定。开门侧椎板内断面之间放置明胶海绵。放置引流后逐层缝合。

轻柔地将患者的体位换成仰卧位。颈部处于过伸位，头转向左侧，常规消毒、铺巾。作右颈前斜切口6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自胸锁乳突肌内侧在颈血管鞘和内脏鞘之间入路，直达颈椎前方。经C型臂透视定位颈椎节段。剥离椎前筋膜和前纵韧带，根据具体情况行椎体次全切及单纯切除椎间盘，放置钛笼或者椎间融合器，前方钛板固定。予冲洗后，清点器械和纱巾，放置引流后逐层缝合。

2 结果

38例患者获得了24～36个月完整随访。所有手术用时3～6 h，平均(4.3±0.8)h;失血420～960 mL，平均(580± 130)mL。手术期间没有观察到气道并发症需要进行紧急处理。所有手术切口均未发现感染。前路手术涉及节段见表1。

表1 前路手术涉及节段

2.1 神经功能评价 对所有病例按JOA评分法进行术前和术后手术评分并计算改善率。改善率大于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，小于25%为差。术后3～24个月患者术后改善率的变化见表2。

2.2 影像学评价 术前CT检查可见颈椎间盘突出伴后纵韧带骨化，而术前MRI检查可见颈髓前后严重受压合并脊髓变性(见图1)。术后拍摄的颈椎X线片可以观察到颈椎的矢状位轴线保持良好，无明显的屈曲以及移位，同时融合节段未见明显不稳，螺钉以及钛板无松动和断裂(见图2)。

表2 术后不同时间JOA评分优良率比较

图1 术前CT和MRI可见颈椎间盘突出伴后纵韧带骨化，颈髓前后严重受压伴脊髓变性

图2 术后颈椎X线片示颈椎的矢状位轴线保持良好，融合节段未见明显不稳

2.3 手术并发症 术后并发症中急性手术并发症发生率较高(21%)，但是大部分并发症都是暂时的，只有1例发展成为长期并发症。这些手术并发症大部分与手术的颈前入路相关。2例患者在术后立即出现了吞咽困难，其中有1例在术后第5天恢复正常，有1例术后2个月恢复。2例患者在术后立即出现了声音嘶哑，在术后1周内相继恢复，未遗留长期的声音嘶哑的情况。3例患者在术中由于硬脊膜黏连出现了脑脊液漏，术中对硬脊膜进行了缝合，术后放置引流管，1周后拔出。2例患者术后神经症状明显加重，出现截瘫，1例术后3个月完全恢复; 1例术后24个月各肌群肌力恢复至约Ⅲ级，生活不能自理;这2例患者的截瘫原因首先考虑术中减压后脊髓缺血再灌注损伤引起。

颈部轴性症状主要表现为颈背部疼痛和肌肉痉挛，而按其症状的轻重可以将其分为三级对所有病例进行术后评级:Ⅰ级表明完全无症状或者仅有轻微酸胀感;Ⅱ级为出现明显的颈肩部酸胀感;Ⅲ级为上述症状更为严重，出现明显疼痛，或者需要支具固定。结果表明大部分病例的颈部轴性症状得到明显缓解或者消失，具体结果见表3。

所有患者的植入物未出现松动和移位，特别是钛板以及螺钉未出现断裂和脱出。

表3 术后不同时间颈椎轴性症状评价(例)

3 讨论

颈椎病的手术治疗有三种主要入路，前入路、后入路以及前后联合入路，但是哪一种术式是最合适的手术方式仍然存在争议。单纯颈前入路减压植骨融合内固定术由于手术简单耗时短等优点而被广泛应用，但是也存在一些局限性，比如前路手术存在减压范围的限制，钛板对于三个及以上节段的固定容易出现颈椎失稳及假关节形成的情况［1-3］，另外钛板固定在颈椎鹅颈畸形的纠正上存在不足［4］。后路手术只能单纯进行后路减压，不能去除前方突出的颈椎间盘或者钙化的后纵韧带，并且有可能使颈椎失稳的情况进一步加重［5］。鉴于单纯前入路或者后入路手术都有其缺点，我们认为前后联合入路能够弥补单纯前入路或者后入路的不足，是治疗严重脊髓型颈椎病较为合适的方法。后入路减压手术可以先解除脊髓后方的压迫，使得脊髓有一个可以向后漂浮的间隙，因而可以避免单纯前路手术减压时对已经受到严重压迫的颈髓产生进一步损伤，从而减少后续前路手术的危险性，并且后入路手术可以使前入路手术在恢复生理曲度时更加容易。前入路减压手术可以直接去除来自前方的纤维性或者骨性压迫，解除脊髓的压迫并改善血供，同时前入路手术的植骨、锁定钢板内固定可以很好地保持颈椎的稳定性、椎间隙高度以及生理曲度。所以先行后入路手术进行减压使得脊髓有向后漂浮的空间，随后在脊髓压迫已经有所减轻的情况下行颈前入路手术去除前部压迫并行植骨融合内固定术，能够极大地减少单纯前入路手术的风险。一期前后联合手术可以完成360°减压，并且不需要二次手术，减轻了患者的经济负担，避免了更多手术痛苦。但是联合手术相较于单纯前入路或者后入路手术，手术时间更长，创伤更大，失血也较多，因此对于患者的耐受性有较高的要求，这也使得这一方法有一定的局限性。

前后联合入路脊髓减压椎管扩大成形术的适应证包括: a)前后方均有明显压迫的脊髓钳夹型颈椎病; b)发育性颈椎管狭窄合并严重的颈椎间盘退变; c)多节段压迫而单一入路手术不能解决的。评估患者的身体情况后，患者能够耐受并且没有明显手术禁忌证的都可以用前后联合手术进行治疗，以期达到一期完全减压并且同期进行植骨融合内固定术以重建颈椎稳定性。其中对于钳夹型颈椎病和发育性颈椎管狭窄的诊断主要依据以下3点［6-7］: a)出现进行性加重的四肢肌力下降、感觉障碍，肌张力增高等脊髓受压表现，并且严重影响患者的生活质量; b)X线或者CT显示椎管矢状径绝对值＜11 mm，Pavlov指数＜0.75; c)MRI显示脊髓受到钳夹，且呈现不对称性串珠状，病变节段≥3个，且在T2像上更为明显。但是对于身体情况较差以及患有其他不能耐受手术的疾病的患者应该慎重对待，不能为了追求一期解除压迫和建立稳定冒险进行手术。

对多项单纯前入路和后入路的研究结果进行比较后，发现前后联合入路的手术并发症并没有明显的升高，相较于单纯前入路或者后入路的17%～35%的术后并发症发生率［8-9］，这项报道的术中以及术后并发症的发生率反而相对较低(21%)，同时远期并发症的发生率(2.6%)也相对较低［10］，考虑可能与先采取后入路减压术创造空间从而减少了前入路手术的风险相关。术后发生的较为广泛的并发症为颈肩部的肌肉疼痛和痉挛，这些疼痛和痉挛可以通过理疗和药物得到显著缓解，极少遗留长期的疼痛。颈肩部的肌肉疼痛、痉挛或者无力都与颈肩部轴性症状相关［11］，并且这些症状都与颈后入路手术对颈部后方肌肉、韧带和神经等的损伤相关［12-13］。术中注意止血以及避免过度牵拉组织以及新的后入路手术方式的应用可以减少较多的颈椎轴性症状的发生［14］。

这项研究的结果表明前后联合入路减压植骨融合内固定术能够在一期同时完成脊髓的充分减压和颈椎稳定性的重建，用于治疗严重脊髓型颈椎病能够收获良好的治疗效果，是一种较为理想的手术方式。

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Clinical Efficacy of Decompression Operation through the Anterior and Posterior Approaches in the Treatment of Severe Cervical Spondylosis Myelopathy

Zhao Bo1，Qiu Xiaowen1，Liu Zhongkai2，et al
(1.Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China; 2.Xi'an Red Cross Hospital，Xi'an 710054，China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of the decompression operation through the anterior and posterior approaches in the treatment of severe cervical spondylosis myelopathy.Methods 38 patients including 22 males and 16 females were selected from the patients which had severe cervical spondylosis myelopathy and were treated by the decompression operation combining the anterior and posterior approaches from 2007 to 2013.The average age was 71±8(range，56～82 years).The JOA score，complications and radiographic methods were used to evaluate the efficacy of the operation.Results All 38 patients were followed up for at least 24 months(24～36 months).The fine rate of JOA score was 92.1%(35/38).The rate of acute postoperative complications was 21%(8/38)，and the rate of long-term complications was just 2.6%(1/38).The postoperative radiography showed that the normal cervical curvature existed and no instability.MRI confirmed the success of the decompression.Conclusion The decompression operation combining the anterior and posterior approaches in treatment of severe cervical spondylosis myelopathy shows a good clinical efficacy.

severe; cervical spondylosis myelopathy; anterior and posterior approaches; decompression operation

R681.5+5

B

1008－5572(2016)02－0097－04

陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF012)

2015-08-03

赵波(1979－)，男，主治医师，西安交通大学第二附属医院骨二科，710004。