仲景方在郁证中的运用

高升 张志鹏 任存霞

关键词：经方；郁证

中图分类号：R277.794 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0119-03

在中医学中，郁证是指由于精神情志异常变动而引起的以气机阻滞为核心病机的一类病证，有广义和狭义之分[1]。广义的郁证泛指六淫外感、七情内伤引起的脏腑功能失调，包括气、血、火、痰、湿等病邪壅塞气机所致病证；狭义则特指情志不舒、七情所伤而致气机郁滞的病证。关于治疗，《素问·六元正纪大论篇》提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》强调“若五脏元真通畅，人即安和”，并载有属郁证的百合病、脏躁等病证。

1 广义郁证

1.1 柴胡类方疏肝利胆治疗气郁

《伤寒论》六经辨证中，少阳主枢[2]，与肝胆正常疏泄密切相关。若邪犯少阳，枢机不利，肝胆郁结，即可出现气郁表现。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”小柴胡汤既有和解少阳、通达表里之功，治疗邪在少阳证；又可疏利肝胆、开郁调气，以利气机升降出入，治疗气郁证。方中柴胡、黄芩清少阳经、腑邪热，又疏利肝胆；半夏、生姜和胃止呕、开郁散结；人参、炙甘草、大枣补脾胃，以利中焦气机稳定。小柴胡汤善开肝胆气郁，故能推动脏腑气机升降出入，使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血冲和，故气郁可愈。《伤寒论》以柴胡为名的方剂共有6个，称为柴胡类方，均可治疗气郁证。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳或悸……四逆散主之。”四逆散有舒畅气机、透达郁阳之功，同样可以治疗气郁。方中柴胡解郁行气、和畅气机，枳实行气消滞、泄热降浊，芍药柔肝益阴，炙甘草和中缓急。四药相合，具有行气开郁、推陈致新、条达气机之功，为后世疏肝解郁之祖方。

1.2 旋覆代赭汤化痰降逆治痰郁

痰作为病理产物，变动不居，易阻滞气机，在身体不同部位形成不同的痰郁证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒发汗，若吐若下……噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”痰浊阻滞中焦，脾胃气机壅滞，形成痰郁中焦的痞证，治用旋覆代赭汤以和胃降逆、化痰消痞。方中旋覆花下气消痰、降逆止呕，代赭石甘寒质重，平肝降逆，并为主药；人参、甘草、大枣温中补气治其虚，半夏、生姜化痰散其结，俱为辅药。合而用之，中气得充，痰郁自化，胃气因和，诸症自愈。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“病如桂枝证，头不痛……此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”当痰浊阻滞胸膈，阻塞气机，且郁遏阳气，形成痰郁证，仲景称为“胸中寒”，此“寒”应以“痰”解释，即喻嘉言所谓“寒者痰也”。因有形痰浊闭阻气机位置偏上，依《素问·阴阳应象大论篇》“其高者因而越之”之旨，可用瓜蒂散涌吐痰实。方中瓜蒂味苦性升，为主药；配以赤小豆固护胃气，与瓜蒂合成酸苦涌泄之用；淡豆豉轻清宣泄。三药相伍，共成涌吐热痰之重剂，使阳气得复，上焦得通，病自向愈。

1.3 栀子豉汤清宣郁热治火郁

当阳明之热邪与胸脘之气相搏结时，火不得发越，形成火郁证，可见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》诸多条文，如“发汗吐下后，虚烦不得眠……心中懊憹，栀子豉汤主之”。火郁病理特点是火邪闭郁，使气机阻塞不利，其病位在胸膈，可兼见胸中窒、心中结痛、心烦腹满等气血郁滞不利的病证。取“热者寒之，郁者发之”之义，治用清火开郁、宣透泄热的栀子豉汤。栀子苦寒，可清透郁热、解郁除烦、导火下行；豆豉气味具轻，可透表宣热、辛散解郁、和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热、治疗火郁证的良方。

1.4 苓桂剂温阳行水治水郁

心脾阳虚，无力温运水饮，水饮郁而不化，阻滞气机，阳气郁结，形成水郁证，可见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》诸多条文，如“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。水郁气结，阻遏太阳经腑之气，可出现似太阳中风之症，但“小便不利”一症，可资鉴别，并从中可看出水液代谢障碍，内有水结。叶天士《温热论》有“通阳不在温，而在利小便”，故用桂枝去桂加茯苓白术汤健脾利尿化饮治水郁。方中茯苓、白术健脾利尿行水；芍药酸寒柔肝助疏泄而利小便；生姜、大枣、甘草和中健脾，协助苓、术除水饮。诸药相合，健脾行水化饮，使阳气得舒，水郁得散。已故著名中医学家刘渡舟称此方为“苓芍剂”[3]，与“苓桂剂”的苓桂术甘汤同为治疗水郁的有效方剂。

2 狭义郁证

2.1 百合地黄汤滋阴安神治百合病

百合病，临床以神志恍惚不定，语言、行动、饮食、感觉异常、口苦、小便赤等症为特征。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》云：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……”百合病由心肺阴虚内热，百脉失和所致，见于热病之后，亦可以由情志不遂引起，治用百合地黄汤。方中百合润养心肺而安神明，生地黄汁滋阴复液而清血热。二药相合，成凉血清热、养心润肺之剂。阴复热退，百脉调和，病自可愈。

2.2 甘麦大枣汤养心补脾治脏躁证

脏躁证，临床表现为情志不宁、无故悲伤欲哭、情绪易于波动、频作欠伸、身疲乏力等，见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……数欠伸，甘麦大枣汤主之”。本病多由情志不舒或思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致，妇女产后、绝经期多见。《素问·藏气法时论篇》有“肝苦急，急食甘以缓之”，肝性急迫，多克脾土，甘药可补中而御肝风，故《难经·十四难》提出“损其肝者，缓其中”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》也有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。缓肝常用药物有大枣、浮小麦、白芍、饴糖等，方如甘麦大枣汤、小建中汤等，治疗脏躁证可用甘麦大枣汤。方中用小麦配大枣以养心润燥安神，甘草合大枣以补中而缓急。诸药相伍，使脏不躁，肝不急，则悲伤叹息等自愈。

2.3 半夏厚朴汤化痰开结治梅核气

妇人自觉咽中如有异物，咯之不出，吞之不下，但于饮食无碍，后世俗称“梅核气”，见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。本病多由七情郁结，气机不畅，津聚为痰，与气搏结，上逆咽喉所致，临床表现为咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸脘满闷，善太息等，方用半夏厚朴汤治疗。方中半夏化痰开结、下气降逆，为主药；厚朴、生姜、紫苏叶相伍，辛开苦降，理气畅中，消痰下气，为辅药；茯苓甘淡渗湿以化痰饮，为佐药。全方合用，利气降逆、化痰散结，则诸症可除。

3 典型病例

案例1：患者，女，41岁，2014年9月23日初诊。患者半年前在某医院肛肠科行痔疮术后，每日惊悸不宁，心烦不安，检查未见异常，曾在内蒙古精神病院诊为轻度抑郁症，治疗无效。现伴胸腹满闷、心悸、失眠，每日心情苦闷，悲伤欲哭，纳呆，小便不利，手足发凉，畏寒，舌尖偏红，苔微黄，脉弦。证属心胆郁热，兼夹痰、水饮，治宜疏泄肝胆、清宣郁火、化痰利水。拟方：柴胡12 g，黄芩9 g，法半夏24 g，党参25 g，龙骨（打碎，先煎）20 g，牡蛎（打碎，先煎）12 g，桂枝15 g，炙甘草12 g，茯苓30 g，全瓜蒌20 g，黄连5 g，当归12 g，泽泻9 g，枳壳9 g，栀子6 g，淡豆豉12 g，大黄（后下）1 g，炒干姜6 g。5剂，水煎服，每日1剂。

2014年9月29日二诊：睡眠、胸闷、心悸均好转，悲观仍时有复发，小便利，舌淡红，苔微黄，脉弦。守方改茯苓为20 g，改龙骨、牡蛎各30 g，继服15剂。

2014年10月16日三诊：睡眠佳，精神大好，体力增强，脉缓，舌淡红，苔薄润，守方继服15剂调治而愈。

按：本案乃心胆郁热兼夹痰、水饮之证，故以柴胡龙骨牡蛎汤合栀子豉汤、小陷胸汤，疏泄肝胆、清宣郁火、化痰利水，前后共服30余剂而愈。

案例2：患者，女，44岁，2013年3月28日初诊。患者半年前因争吵而出现胃脘胀闷、呃逆等症，经中西医治疗未果。刻诊：胃脘胀闷，呃逆，生气加重，纳可，大便每日1次，偶有头晕、头痛，舌紫黯，苔白，脉弦滑，证属肝气上逆、湿阻中焦，治宜平肝降逆、化痰行湿。拟方：柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏10 g，党参10 g，苍术15 g，青皮、陈皮各10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，炙甘草6 g，木香10 g，炒鸡内金10 g，紫苏梗10 g，香橼10 g，佛手10 g，焦三仙各10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2013年4月6日二诊：胃脘舒畅，偶有呃逆，舌黯，苔白，脉沉缓。守方去香橼、佛手，加旋覆花以在脉管中正常运行。营血亏虚，血少不运，则脉道滞涩不通，可见胸部隐隐刺痛、心悸怔忡等。

1.3 常用治法

梁师指出，本病乃本虚标实之证，本虚是脾气虚，痰与瘀是继发因素。治疗应依据本虚标实的特性，采用扶正祛邪，攻补兼施。强调健脾益气法基本贯穿整个治疗过程中。脾胃健运，则湿不聚、痰难成，可为除痰打下基础；脾胃健旺，气血运行顺畅，瘀血难滞，可为活血化瘀打下基础，具体治法如下。

1.3.1 健脾益气、活血化瘀法 用于脾虚心血瘀阻型冠心病。证见心前区疼痛，胸闷，憋气，心悸，耳鸣，气短，乏力，舌淡黯、边有瘀点，苔白，脉沉细涩或结代。药用太子参、党参、黄芪、茯苓、山药、丹参、山楂、三七、红花、白芍、甘草等。

1.3.2 健脾益气、化痰通络法 用于脾虚痰浊内蕴型冠心病。证见胸闷，恶心欲吐，眩晕，四肢困重，纳呆便溏，舌淡胖，苔白腻，脉滑细。药用太子参、山药、黄芪、川贝母、茯苓、陈皮、萆薢、甘草、胆南星、紫苏子、莱菔子等。

1.3.3 温补脾阳、利水消肿法 适用于阳虚水泛型冠心病。证见心慌心悸，神疲肢冷，水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，纳差便溏，舌质淡，苔白或滑，脉沉缓。药用茯苓、猪苓、桂枝、白术、厚朴、大腹皮、木瓜、泽泻、甘草等。

1.3.4 健脾养心、补益气血法 适用于气血两虚型冠心病。证见心悸健忘，倦怠乏力，面色无华，失眠多梦，舌淡，苔白，脉细弱。药用太子参、茯苓、甘草、龙眼肉、酸枣仁、浮小麦、当归、远志、熟地黄等。

梁师指出，本病乃慢性病，除辨证论治外，因其发病与高血脂、高血糖、高血压，以及体质量、年龄、吸烟、酗酒等有密切关系，故饮食调养与生活指导也很重要，日常饮食宜低盐、低胆固醇，保持心情舒畅，劳逸适度，适当运动。

2 典型病例

患者，女，79岁，2009年3月28日就诊。患者10年来反复胸闷，2008年12月31日于本院心血管内科行冠脉造影术提示“①左冠状动脉主干见钙化斑块，局部管腔中度狭窄；左冠状动脉前降支近端见多发钙化斑块及纤维软斑块，重度狭窄；回旋支近段见钙化斑块及纤维软斑块，局部管腔重度狭窄。②右冠状动脉见多发钙化斑块及纤维斑块，管腔轻到中度狭窄。③应用钙化积分评估该患者冠心病的发生几率约为80%”，被诊为“冠心病”，2周前胸闷加重。刻诊：神疲乏力，胸闷隐隐，容易气促，无胸闷痛及冷汗出，纳眠欠佳，小便略频，大便溏，未见阵发性夜间呼吸困难及下肢水肿，舌黯淡，苔白厚，脉滑细。中医诊断：胸痹（证属脾气虚夹痰瘀）。治以健脾益气，辅佐以活血化瘀、化痰通络。处方：黄芪25 g，山药20 g，党参15 g，红花9 g，三七6 g，丹参15 g，茯苓18 g，当归9 g，川芎9 g。每日1剂，水煎服。服5剂药后，患者神疲乏力、胸闷隐隐较前减轻，食欲增进，但口干，舌黯红，苔白，脉细。上方去茯苓，加郁金10 g，继服5剂药后，患者胸闷隐隐明显减轻，守方加减治疗3个月。2009年7月7日本院复查冠状动脉造影术示“①左冠脉主干未见异常；②前降支硬化，近段中度狭窄；③左旋支硬化，近段轻中度狭窄，中远段未显示；④右侧冠脉硬化，中段轻度狭窄”。继续中药治疗以巩固疗效。