免费医学生临床技能综合实训的研究与实践

[摘要]文章基于对传统临床技能培训弊端的分析，提出了农村订单定向免费医学生临床技能综合实训体系的构建措施，包括明确临床技能综合实训的目标和定位、基于模拟医学理念整合临床技能操作项目、促进医学生理论知识与实践技能的充分结合等，并通过免费医院生和临床医学专业学生参与不同临床技能培训的实验证明，综合实训体系的构建有利于提高免费医学生的临床实践能力。

[关键词]免费医学生 "临床技能 "综合实训

[作者简介]刘岩峰（1978- ），男，吉林吉林人，北华大学医学部实验实习科科长，讲师，硕士，研究方向为医学教育教学与管理;王大伟（1972- ），男，吉林吉林人，北华大学医学部教务工作办公室主任，副教授，博士，研究方向为医学教育教学与管理。（吉林 "吉林 "132013）王朝辉（1971- ），女，吉林吉林人，北华大学第一临床医学院，教授，硕士，研究方向为神经病学教学与医疗。（吉林 "吉林 "132001）

[课题项目]本文系2012年度吉林省教育厅重点教学研究课题“以新农村建设为指向的农村订单定向式人才培养模式的改革与实践”的部分研究成果。（项目编号：20121122）

[中图分类号]G642 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2016）01-0103-03

根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号）《全科医生规范化培养基地认定和管理办法》和《全科医生规范化培养基地标准》，从2010年起我国连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。在医学教育中，医学理论知识和实践能力的培养是其重要内容，而临床实践能力是医学生须具备的核心能力。订单定向免费医学生采用“3.5+1.5”模式（三年半理论加一年半临床实践），增加了临床实践课程学时，临床技能是免费医学生的阶段性临床实践、全科医生规范化培训和执业医师资格考试中最重要的培训内容。在未来的工作中，免费医学生面对的是多变复杂的基层医疗环境，需要学生具备高度的综合素质能力和扎实的临床基本技能。

一、传统临床技能培训的弊端

现阶段，临床技能课程无法满足订单定向免费医学生的临床实践大纲要求，课程设置分散且滞后。

免费医学生基础课程和临床课程提前于普通本科完成，并融入了大量的全科医学内容。例如，临床基本技能的训练主要由临床见习、床旁带教来完成，除了现场指导的直观优势外，也有明显的不足。

免费医学生须掌握的临床基本技能项目很多，每项都须反复练习和纠正，以规范标准动作和确保正确的临床诊治。由于病患的配合和指导教师操作标准的不同，床旁的带教演示很难规范、标准地完成，并且教师讲解内容有限，病患允许实践操作难度加大，临床见习次数有限，短期内学生也很难完成临床基本技能培训。

近年来，教学医院分科更加细化，学生轮转周期增加。临床技能中心培训大纲根据普通临床医学本科专业设置，课程相对分散，未建立集中实训课程。因此，现阶段的临床实践课程显然无法满足免费医学生实践能力的培养要求。

二、临床技能综合实训体系的构建

（一）临床技能综合实训的目标和定位

订单定向免费医学生的服务定位：以病患为中心、家庭为单位、社区为范围的基层医疗，需要综合能力强、医学知识扎实、临床实践全面、基本技能熟练的全科医师。学校必须根据专业特点，制定相应的临床技能实践课程体系;根据临床见习培训大纲，合理编制临床实践教学内容。综合了内科、外科、妇科、儿科常见病、多发病的理论课程，密切联系临床实际，融入相关疾病的标准化辅助查体、实验室检测和常规仪器检查。

基于模拟医学实践，在临床技能中心建立仿真基层医疗机构，应用多媒体等有效手段，集中讲解示范，实施小组训练考核。综合内科、外科等临床操作项目和标准化操作过程，模拟训练与临床实习有机结合，操作程序随引理论知识，注重人文关怀，设立多个突发应急场景，强化病案分析，强调临床技能考核多样化、全面化、系统化，分类指导不同的临床技能操作考核，有利于提高医学生的综合素质能力。

（二）基于模拟医学理念，整合临床技能操作项目

现行的技能操作项目是根据普通临床医学本科专业设置的实训大纲，训练内容单一，缺乏学科间的交叉性和连贯性。

首先，应根据学科分类，建立内科学、外科学、妇产科学、儿科学模拟标准化题库，并将题库按照考核类型划分三个等级：常规题、重点题及备考题，并依据题库分类安置模型。

其次，综合相关学科的基本操作技术，例如，外科学中的止血、缝合、包扎、固定等项目和急诊外科的抢救现场等模拟场景相融合，培训并考核学生的综合处置和临场应变能力。

最后，根据模型设计承载，升级软件模块，预计使单个模型训练项目至少满足三项，同时增设计算机模拟考评系统。模型单元加装摄像录入系统，复播训练或考评现场，有利于学生自我分析技能操作规范度及考官评价。整合操作项目有利于避免原有技能培训的单一性、零散性和应变性不强等突出的问题，强化了临床技能操作的全面性和准确性，提高了免费医学生综合素质和临场应变能力，反馈信息及时，有效提高了临床技能实训效果。

（三）注重人际沟通，初步模拟标准化病人

免费医学生面对基层医疗工作，应具备良好的人际沟通能力。通过先期临床课间见习，由指导教师分组带队，走访实习医院急诊科、门诊科及各疗区病房，引领医学生初步了解真实医患关系，熟悉临床医患沟通技巧。同时加强职业道德素质的教育，并将之纳入技能培训、多站式考核和技能竞赛集训当中。

在临床技能实训中，基于全科医学实践教学大纲，反复强化临床基本技能训练。实体模型实用性强但缺乏信息反馈，培训中学生只是单一叙述，言语简练，无沟通与分析，达不到实际效果。初级培训阶段为求场景真实、实训成绩达标，逐步培训模拟的标准化患者，同时引入人机虚拟病患软件。通过临床见习，抽取部分学生深入了解常见病例的发生发展规律，模拟临床病患，由教师监控实践场景，操作者按照标准查体模式开始初步问诊，与模拟病患问答交流，采集病史，逐步分析病情，按要求完成接诊首程记录，配合相关辅助查体，并作出初步诊断，给予对症治疗。初步从语言交流等方面逐步掌握医患沟通的特点及技巧，了解医患沟通基本原则，场景更加真实化、客观化。

（四）临床实践操作中导出理论内容，强化基础与临床相结合

临床技能不只是机械化、程序化的操作，应注重临床实践和基础知识的运用。例如，进入上肢神经损伤模型的外科学模块，有时上肢周围神经定位不准，操作有偏差，这就体现出基础知识不牢靠的弊端。

为克服上述缺陷，在计算机中创新性地引入关键词录入系统，在临床医学题库的支持下，键入相关学科的关键词，就有相关基础知识点引出。例如，上述外科学模型，根据题签中的上肢周围神经的关键词，相关上肢周围神经解剖学知识点和图谱就会展现出来，巩固学生基础知识，强化临床实践，临床实践中渗透基础知识，实践操作中的目的性更强，动作更加规范准确。

（五）建立订单定向免费医学生的临床技能培训及评价模式

目前，临床技能多站式考试已广泛应用于医类技能考核中。根据订单定向免费医学生培养方案要求，参照临床执业医师考试（操作）等大纲要求，以基层常见病、多发病为切入点，建立全科医学临床技能实训电子试题库，对相关训练内容的操作模型进行分类组合、模块化管理。

临床执业医师通过率是医学生的入行准则，根据国家执业医师技能考试大纲，制作临床技能操作考核题库，并按照学科分类，教师做现场标准化操作示教或播放实践教学录像，同时进行模拟教学、医学基础知识问答，相关基础知识及临床意义相互渗透融合，这样可以做到理论知识指导下的技能操作，做到理论清晰、技术娴熟、动作准确，项目完整，从而达到预期目标。这样有针对性地面向订单定向免费医学生的多元化技能培训，适用性广，模型利用率高，使学生能够达到临床各科出科考核要求。

三、临床技能综合实训效果评价

本文选取了2010级订单定向免费医学生和临床医学专业学生各50人为研究对象，以执业医师技能考试为参考设立培训和考核项目。由于样本量有限，两组医学生年龄、性别无统计学差异，只统计两组学生项目考核得分计入优、良、及、差四个等级。研究项目设立心肺复苏（CPR）、胸腹（膜腔）穿刺、外科洗手、气管插管四项基本临床操作技能。

在前期培训中，两组学员同时进行相关科目理论的课程学习，同一教师及教学手段授课，讲解基本理论及操作要点，并进行操作视频观摩。后期分组实践培训：免费医学生组在临床医学技能实践教学中心采取全科医学模拟训练、分项操作训练。授课教师利用模型操作讲解，学生可进行反复练习。临床医学组按照临床医学实践教学大纲，临床见习期内在各个科室轮训，由轮训科室带教老师指导学员在科室中练习，考核前提供模拟人模型短期练习。所有培训教师不得兼任考核考员。结果显示，经过综合模拟训练的免费医学组，经过培训后，技能操作相对规范，成绩高于临床医学组，结果如下表所示。

根据临床技能训练大纲，按照学科分类，整合模拟医学训练内容，综合归类外科学、内科学等学科的基本操作，将单独的技能操作项目按照既定的模拟场景进行重新组合。引入人文关怀模拟训练，通过多媒体信息反馈，强化培训了医学生人际沟通能力;同时建立人机监控，引入病案分析，理论试题随机解答，促进医学生理论知识与实践技能的充分结合，提高订单定向免费医学生临床实践的综合能力。

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