武汉市187例肺结核患者对督导管理模式的态度、需求及影响因素分析

赵俊 段琼红 佐涛 罗婷 彭鹏



·论著·

武汉市187例肺结核患者对督导管理模式的态度、需求及影响因素分析

赵俊 段琼红 佐涛 罗婷 彭鹏

目的 了解武汉市中心城区肺结核患者对督导管理模式的态度、需求及影响因素。 方法 选择武汉市结核病防治所2014年3月1日至5月15日期间就诊，且户籍为江岸、江汉、硚口3个中心城区的常住人口患者238例；排除年龄<15岁或>80岁、存在交流障碍及不合作者38例，将200例患者纳入本次研究。研究共发出、收回问卷200份，合格问卷187份，合格率为93.5%。采用自行设计的调查表对患者进行面对面调查，调查的主要内容包括一般情况、对结核病的认知及态度、对医务人员及志愿者督导方式的态度及其原因。采用卡方检验及logistic回归对肺结核患者选择志愿者督导方式的影响因素进行分析。 结果 187例患者中，愿意选择志愿者督导模式的有143例，占76.5%(143/187)。单因素分析结果显示，职业为全职工作者选择志愿者督导方式的比率最高，为85.1%(40/47)，灵活就业者为83.6%(56/67)，在校学生为71.4%(20/28)，待业、失业或退休者为60.0%(27/45)，差异有统计学意义(χ2=11.01，P=0.012)；距离督导点>1 km者选择志愿者督导方式的比率最高，为92.7%(38/41)，0.5～1 km者为78.3%(54/69)，<0.5 km者为66.2%(51/77)，差异有统计学意义(χ2=10.60，P=0.005)。多因素logistic回归分析结果显示，距离督导点较远、职业为全职工作者及灵活就业者更愿意选择志愿者督导方式(OR=2.06，95%CI=1.23～3.48；OR=3.15，95%CI=1.12～8.85；OR=3.02，95%CI=1.22～7.48)。 结论 城市肺结核患者选择志愿者督导的比率较高，影响患者督导模式选择的主要因素为到督导点的距离及患者是否在职。

结核, 肺； 药物治疗依从性； 组织和管理； 问卷调查； 因素分析，统计学

结核病是我国重点防治的慢性传染病[1]。对患者进行全程督导管理(督导员的直接面视下吞服每一剂药物)是保证患者全程规律用药的最有效管理措施[2]。城市普遍采取医务人员督导模式(山区和偏远农村主要采用志愿者督导模式)，但是这种督导模式已显示出很多弊端，为了探索大城市能否实行志愿者为主的督导管理模式，本研究选取武汉市结核病防治所2014年3月1日至5月15日就诊的肺结核患者，进行现场调查，了解肺结核患者对督导管理模式的态度、需求及影响因素，探求合适的肺结核患者治疗管理模式，为完善结核病控制策略提供参考。

资料和方法

一、研究对象

从武汉市结核病防治所2014年3月1日至5月15日所有确诊的577例肺结核患者中，选择其中户籍为江岸、江汉、硚口3个中心城区的常住人口患者共238例，同时排除年龄<15岁或>80岁，有严重的精神疾病、智力缺陷或交流障碍，以及不合作者38例，将余下的200例患者纳入本次研究。

二、调查方法

自行设计调查表，包括年龄、性别、职业、结核病传播及治疗相关知识、对患病是否隐瞒、是否担心受歧视、对医务人员督导方式的认知和态度、对志愿者督导方式的态度和需求等；调查表均采用选择题的方式进行调查。

在研究对象确诊后，督导开始之前，对研究对象采用面访式调查，调查由2名经过培训的护士进行。现场调查严格按照调查细则进行，质控员(课题组固定成员)不定期进行现场监督。

调查细则为：(1)向调查对象宣讲本次调查的意义；(2)调查为匿名进行，结果只用于研究；(3)填写问题的注意事项，特别是存在需要跳跃作答的问题；(4)哪些问题为多选题；(5)填写问题时不要漏项，选择问题中的选项为“其他”时，需要填写具体的文字。

三、数据处理

现场调查完成后，收回调查表逐项审核，双人录入、核查。将所收集到的资料经核对、整理、编码，应用EpiData 3.0软件建立数据库。数据录入并核查无误后导入SPSS 21.0软件，用卡方检验(或校正的卡方检验)进行单因素分析，检验水准α=0.05。多因素分析采用非条件logistic回归，通过前进法筛选变量，入选标准为0.05，排除标准为0.10，对选择志愿者督导方式的影响因素进行分析。logistic回归模型中分类变量的赋值情况见表1。

结 果

一、一般情况

共发出、收回问卷200份，剔除其中的无效问卷(填写不完整的问卷)后，合格问卷187份，合格率为93.5%。其中男126例(67.4%)，女61例(32.6%)。年龄<35岁者70例，35～岁者66例，60～80岁者51例。

二、对医务人员或志愿者督导的态度及原因

187例中，149例(79.7%)不愿意让医务人员隔日在休息时间送药上门，其原因有：担心别人知道(53.0%)、休息时间不固定(40.9%)以及其他(6.1%)。187例中，选择志愿者督导方式的有143例，占76.5%；选择的原因(多选)有：不想让别人看到自己去拿药，免得尴尬(34.3%)、不耽误上班或上学(44.1%)、方便服药(41.3%)、距离督导点远，有交通费支出(9.1%)、其他(4.2%)。具体见表2。

三、选择志愿者督导方式影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，影响肺结核可疑症状者就诊的因素为：职业(全职工作者选择志愿者督导比率最高，χ2=11.01，P=0.012)、到督导点的距离(χ2=10.60，P=0.005)。具体见表3。

四、选择志愿者督导方式影响因素的多因素分析

将所有单因素分析纳入模型进行多因素logistic回归分析。结果显示，距离督导点较远、职业为全职工作者或灵活就业者与选择志愿者督导方式相关(表4)。

表1 logistic回归模型中分类变量的赋值情况

表2 对医务人员或志愿者督导的态度及原因

注a：包括有家人督导服药、觉得麻烦等原因；b：包括认为没有必要，自己能保证服药等原因

表3 肺结核患者选择志愿者督导方式影响因素的单因素分析

续表3

注a：包括2条，分别为“结核病传播途径主要为呼吸道”、“经过3周左右的治疗，结核病能消除传染性”；b：采用校正的卡方检验

表4 肺结核患者选择志愿者督导方式影响因素的多因素logistic回归模型分析结果

讨 论

直接面视下短程化疗是当今治疗、控制肺结核的最有效的手段与方法，在直接面视下短程化疗策略的实施过程中，对患者进行全程督导管理是保证患者全程规律用药的最有效管理措施。全程督导是指患者在治疗的全过程中由医务人员或接受过培训的志愿者督导员直接面视下吞服每一剂抗结核药物。

虽然2005年底中国直接面视下短程化疗策略覆盖率已经达到100%[3]，但是直接面视下短程化疗的执行率不高。重庆市的一项调查研究结果显示，肺结核患者直接面视下督导服药率仅为15.96%[4]。城市肺结核督导管理多采用医务人员督导管理方式，但这种管理方式是否真正适合城市肺结核患者的需求，以及影响城市肺结核患者选择督导方式的因素尚需探讨和研究。

一、城市肺结核患者选择不同督导方式的意愿

本研究显示，有76.5%的肺结核患者不愿意到督导点服药，而是选择志愿者督导；79.7%的肺结核患者不愿意医生送药上门，与上海的研究结果类似[5]。在上海市2013年的研究中，本地人群的肺结核患者首选的督导方式为电话联系，占45.8%，只有36.5%的患者希望医生或干部上门访视[5]。在重庆的研究中，仅有7.48%的肺结核患者认为有必要由别人监督服药[4]。说明以医务人员督导为主的方式(尤其是上门访视的方式)存在一定问题，已不适合大多数城市肺结核患者的需要。本次调查结果显示患者选择志愿者督导的原因主要为担心暴露病情、上班没有时间、距离督导点较远等，与国内外研究结果相似[6-8]。

二、选择志愿者督导方式的影响因素

本研究多因素分析结果显示，患者职业为全职工作者及灵活就业者与待业、失业或退休者比较，更愿意选择志愿者督导方式，这可能与全职工作者及灵活就业者工作忙碌、工作和生活压力大，难以坚持抽时间到督导点服药有关。由于工作的原因，患者很难规律地到医疗机构服药，而休息时间的不固定也很难由医务人员上门送药。患者难以在繁忙的工作的同时接受规律的督导管理，如果因为必须接受督导治疗而放弃工作，则会带来沉重的经济负担。印度的一项研究结果认为，27%的患者会因为必须接受医务人员督导而拒绝接受治疗[9]。

多因素分析结果显示，距离督导点较远的人更容易选择志愿者督导方式，这可能与交通不便从而产生一定的交通费用有关，与国内外大多数研究结果类似[6-8]。其他因素与选择志愿者督导方式的关系差异无统计学意义，这可能与本研究中调查样本量较小，涉及的影响因素不多，某些影响因素的调查不深入有关，在以后的研究中应增加调查的深度和广度。

三、城市肺结核患者督导模式的选择

山区和偏远农村主要采用志愿者督导模式，应金枝等[10]和刘勋等[11]的研究显示，志愿者督导模式与医务人员督导模式相比，具有更高或者相似的服药完成率、治愈率。

尽管大城市(地级以上城市)较农村和小城市的人口聚集程度更高，但很多大城市面积大，交通仍然不便利(患者距离最近的督导点仍然较远)，并且在目前患者隐私权受到更大重视、封闭式空调公共交通车的增多给结核病传染源的控制带来挑战，以及结核病预防控制医务人员相对缺乏的情况下，以医务人员督导为主的治疗管理模式已经显示出了一些弊端，如暴露患者患病隐私、加大患者负担及增加结核病的传播机会等[12]，已不适应大城市肺结核患者的治疗管理要求。

据此，建议城市肺结核患者采用志愿者为主的督导模式。当然，仍需进行大样本的对城市肺结核患者进行志愿者及医务人员督导效果评价的研究，以提供更有说服力的证据。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012, 34(8): 485-508.

[2] Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization 1991. Bull World Health Organ, 2001, 79(1): 71-75.

[3] Xianyi C, Fengzeng Z, Hongjin D, et al. The DOTS strategy in China: results and lessons after 10 years. Bull World Health Organ, 2002, 80(6): 430-436.

[4] 胡代玉, 汪涛, 刘晓云，等. 重庆市涂阳肺结核病人直接面视下服药的实施现状与影响因素分析. 中国卫生资源, 2006, 9(5): 219-221.

[5] 汪依帆, 严非, 吴来娃. 上海市肺结核病患者对督导访视的满意度及需求分析. 中国初级卫生保健, 2013, 27(8): 73-75.

[6] Akkslip S, Rasmithat S, Maher D, et al. Direct observation of tuberculosis treatment by supervised family members in Yasothorn Province, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis, 1999, 3(12): 1061-1065.

[7] Kamolratanakul P, Sawert H, Lertmaharit S, et al. Randomi-zed controlled trial of directly observed treatment (DOT) for patients with pulmonary tuberculosis in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1999, 93(5): 552-557.

[8] 叶浩森, 董晓欣, 侯万里. 我国社区卫生服务机构参与中国督导短程化疗策略实施现状及对策. 医学与社会, 2013, 26(8): 12-14，25.

[9] Balasubramanian VN, Oommen K, Samuel R. DOT or not？Direct observation of anti-tuberculosis treatment and patient outcomes, Kerala State, India. Int J Tuberc Lung Dis, 2000, 4(5): 409-413.

[10] 应金枝, 方淳永, 胡春生. 家庭督导和全程督导模式下初治涂阳肺结核病人短程化疗效果比较. 中国防痨杂志, 2001, 23(1): 44-45.

[11] 刘勋, 熊昌富, 杨成凤, 等. 农村地区新涂阳肺结核患者采用家庭成员短程督导化疗依从性的研究. 中国防痨杂志, 2009, 31(11): 633-637.

[12] 杜建, 刘宇红, 马淑玉，等. 以移动互联网技术加强结核病患者督导管理. 结核病与肺部健康杂志, 2016, 5(1): 23-26.

(本文编辑：郭萌)

Attitude and requirement of 187 tuberculosis patients from Wuhan for supervision and management pattern and the influencing factors

ZHAOJun,DUANQiong-hong,ZUOTao,LUOTing,PENGPeng.

WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:PENGPeng,Email: 448160362@qq.com

Objective To explore the attitude and requirement of tuberculosis patients from Wuhan for supervision management pattern and the influencing factors. Methods Of 238 tuberculosis patients from Wuhan Institute for Tuberculosis Control between March 1, 2014 and May 15, 2014, 200 patients were included and another 38 cases were excluded because of ages <15 years or >80 years, or communications breakdown or non-cooperation. All the patients were permanent population located within central city (Jiang’an, Jianghan and Qiaokou district). A total of 200 questionnaires were sent out and 187 were taken back, with the qualified rate of 93.5%. Face to face investigation using self-designed questionnaire was conducted, including general information, common sense of and attitude towards tuberculosis, attitude to medical personnels’ and volunteers’ supervision and the reasons. Influencing factors of the choice of volunteer supervision was analyzed using Chi-square test and logistic regression. Results Of the 187 patients, 143 would like to choose the mode of volunteer supervision, accounting for 76.5% (143/187) of the total sample. Single factor analysis showed that 85.1% (40/47) of full-time worker selecting volunteer supervision, while the rate of flexible employment was 83.6% (56/67), and 71.4% (20/28) in students, 60.0% (27/45) in unemployed or retired, the difference was statistically significant (χ2=11.01,P=0.012). As to the distance from patients to supervisory site, the rates of selecting volunteer supervision were 92.7% (38/41) when >1 km, 78.3% (54/69) for 0.5-1 km, 66.2% (51/77) for less than 0.5 km, and the difference was statistically significant (χ2=10.60,P=0.005). Logistic regression analysis revealed that long distance from the supervision location (OR=2.06, 95%CI=1.23-3.48) was relevant to the choice of volunteer. The occupation of full-time worker (OR=3.15, 95%CI=1.12-8.85) and flexible employment (OR=3.02, 95%CI=1.22-7.48) were relevant to the choice of volunteer. Conclusion The proportion of urban tuberculosis patients who prefer to choose volunteer supervisor is relatively higher. The main influencing factors for the choice of volunteer supervision pattern is the distance from the supervision location and whether the patients were full-time worker or flexible employment.

Tuberculosis, pulmonary; Medication adherence; Organization and administration; Questionnaires; Factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.013

武汉市卫生和计划生育委员会资助项目(WG11B06；WG14C28)

430030 武汉市结核病防治所

彭鹏，Email：448160362@qq.com

2016-10-14)