四川省19个试点县结核病防治服务体系转型前后工作质量的分析

张佩如 逯嘉 王丹霞 李婷 何金戈 吴建林 饶正远



·论著·

四川省19个试点县结核病防治服务体系转型前后工作质量的分析

张佩如 逯嘉 王丹霞 李婷 何金戈 吴建林 饶正远

目的 通过对四川省19个试点县结核病防治服务体系转型前后的常规工作质量进行比较分析，为全面推行新型服务体系建设提供参考依据。方法 描述四川省19个试点县防治服务体系转型前3年(2009—2011年)与转型后3年(2013—2015年)在肺结核患者的发现与转诊、诊断与实验室检测、治疗与管理、网络报告等工作中的指标数据，采用SPSS 19.0软件对转型前后各工作指标结果的差异进行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 转型前后总体到位率、初诊查痰率、疑似患者到位后的排除率、患者丢失率、病死率分别为90.71%(11 666/12 861)和97.08%(12 573/12 951)、63.65%(42 209/66 312)和96.59%(42 248/43 740)、45.56%(5315/11 666)和41.70%(5243/12 573)、0.65%(145/22 279)和0.23%(45/19 278)、0.29%(65/22 279)和0.16%(31/19 278)，其工作质量在转型后有所提升，且差异均有统计学意义(χ2=14.399，P=0.000；χ2=2046.724，P=0.000；χ2=14.401，P=0.000；χ2=39.218，P=0.000；χ2=7.655，P=0.006)；而转型前后的因症就诊率、涂阳患者占活动性患者的比率、确诊患者未进行痰检率分别为39.73%(8721/21 948)和30.63%(5757/18 794)、53.19%(11 675/21 948)和28.07%(5276/18 794)、0.46%(100/21 948)和1.17%(219/18 794)，其工作质量在转型后有所下滑，且差异均有统计学意义(χ2值分别为175.286、1108.356、64.578，P值均=0.000)。而涂阳患者的初复治比例、2或3个月末痰检率、活动性肺结核患者治疗管理率、涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转率、新发涂阳患者治愈率、专报网占传染病网的患者比例、上年同期登记患者的转归信息完整率分别为5.34(9833/1842)和5.18(4421/854)、98.38%(21 592/21 948)和97.43%(18 191/18 671)、97.64%(21 753/22 279)和98.62%(19 012/19 278)、97.59%(11 397/11 678)和96.63%(5098/5276)、93.61%(10 313/11 017)和95.72%(4048/4229)、87.20%(21 948/25 171)和89.04%(18 794/21 107)、99.70%(22 212/22 279)和99.59%(19 199/19 278)，差异均无统计学意义(χ2=0.462，P=0.497；χ2=0.469，P=0.494；χ2=0.512，P=0.474；χ2=0.178，P=0.673；χ2=0.740，P=0.390；χ2=2.361，P=0.124；χ2=0.006，P=0.937)。结论 推行结核病防治新型服务体系后工作质量总体平稳提升，应对出现下滑的指标(因症就诊率、涂阳患者占活动性患者的比率、确诊患者未进行痰检率)给予关注。

结核； 综合预防； 试点项目； 组织改革； 对比研究

《全国结核病防治规划(2011—2015年)》[1]和《结核病防治管理办法》[2]提出了“逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构与疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”的要求，推进结核病防治新型服务体系建设已成为我国结核病防治的重点工作之一。截至2013年底，全国已经有39.32%(1033/2627)的县(区)实行了“三位一体”的新型防治工作模式[3]。2012年，四川省有19个县(市、区；简称“试点县”)在全省率先推行结核病防治新型服务体系建设，将结核病的诊断与治疗职责由县级疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)移交到县级定点医院。笔者对四川省蒲江、青川、江安等19个试点县转型前后的常规工作质量的指标进行比较分析，总结经验，为全面推行新型服务体系建设提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源

分别从中国疾病预防控制中心结核病信息管理系统(简称“专报网”)和传染病报告信息管理系统(简称“传染病网”)中，收集2009—2015年四川省蒲江、青川、江安等19个试点县转型前后的常规监测报表中工作质量指标数据和按审核日期统计的肺结核患者报告发病例数。

二、研究内容

描述四川省2009—2015年19个试点县在肺结核患者中发现与转诊、诊断与实验室检测、治疗与管理、网络报告等工作质量，对试点县在转型前3年(2009—2011年)与转型后3年(2013—2015年)的工作质量进行比较分析。因转型期工作交接，工作质量难免会有波动，无法准确代表试点县的工作质量，故笔者对2012年转型期的数据只描述，不分析。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行资料的统计学分析。使用频数和构成比对指标数据进行描述性分析，对“率”与“构成比”的比较进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、四川省19个试点县转型过程中肺结核患者的发现与转诊情况(表1)

1. 因症就诊情况：疑似活动性肺结核患者因症就诊率由2009年的39.83%下降到2015年的30.97%，下降了8.86%。转型后3年30.63%的平均因症就诊率低于转型前3年的39.73%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2. 涂阳患者占活动性肺结核患者的比率：2009—2015年，我省19个试点县活动性肺结核患者例数逐年下降，涂阳患者例数及其占活动性患者的比率，在2012年转型期间出现波动，但总体上均呈下降趋势。转型后3年涂阳患者占活动性患者比率的平均值(28.07%)低于转型前3年的平均值(53.19%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3. 涂阳患者初治、复治比值：2009—2015年，试点县涂阳患者初治、复治比率先降后升，于2012—2013年降到最低。转型后3年初复治患者比值均值(5.18)与转型前3年初复治患者比值均值(5.34)比较，差异无统计学意义。

4. 非结核病防治机构(简称“非结防机构”)报告患者的到位情况：除2009年外，本辖区非结防机构报告的疑似患者总体到位率保持在90%以上，且总体呈现上升趋势。转型后3年平均总体到位率为97.08%，高于转型前3年的90.71%，差异有统计学意义(P<0.05)。

二、四川省19个试点县转型过程中肺结核患者诊断与实验室检测情况(表2)

1. 初诊查痰情况：肺结核疑似患者的初诊查痰率从2009年的61.19%增加至2015年的98.87%，增加了37.68%。转型后3年的平均初诊查痰率为96.59%，高于转型前3年的63.65%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2. 疑似肺结核患者到位后的排除情况：非结防机构报告的疑似患者，经转诊或结防机构追踪到位后，由疾控机构或定点医院进行确诊或排除。除2009—2010年有上升波动外，2010—2015年试点县疑似肺结核患者到位后的排除率均逐年降低，转型后3年的平均排除率(41.70%)低于转型前3年(45.56%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.确诊患者中未进行痰检的情况：转型前、后确诊的活动性肺结核患者中未进行痰检率均很低，但转型后3年的平均值(1.17%)高于转型前3年(0.46%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.活动性肺结核患者2或3个月末进行痰涂片检测的情况：活动性肺结核患者经强化期治疗，于2个月末进行痰涂片检测，涂阳者于3个月末再进行1次痰涂片检测,可用于评价其治疗效果。数据表明，2009—2015年，试点县2或3个月末痰涂片检测率均保持在96.00%以上，转型后3年2或3个月末痰涂片平均检测率(97.43%)与转型前3年(98.38%)相比，差异无统计学意义。

三、四川省19个试点县转型过程中肺结核患者治疗与管理情况(表3)

1.患者系统管理与丢失情况：2009—2015年活动性肺结核患者的治疗管理率一直处于94.00%以上的较高水平，转型前、后数据差异无统计学意义。患者丢失数为先降低后增加，于2013年的丢失例数最少，全省仅有8例；总体上，转型后3年的平均丢失率(0.23%)低于转型前3年(0.65%)，其差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 四川省19个试点县转型前后肺结核患者发现与转诊情况

表2 四川省19个试点县转型前后肺结核患者诊断与实验室检测情况

表3 四川省19个试点县转型前后肺结核患者治疗与管理工作质量比较

注a：来源于专报网中的上年度同期数据

2.涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转情况：转型前、后涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转率均处于较高水平，转型前3年与转型后3年虽有小幅波动，但差异无统计学意义。

3. 新发涂阳患者治愈情况：新发涂阳患者完成强化期和继续期的规范化治疗，连续2次痰涂片阴性结果，且其中1次是在完成治疗时，则认为治愈。2009—2015年新发涂阳患者治愈率虽有小幅度波动，但均保持在92.00%以上，且转型前、后3年的数据差异无统计学意义。

4.肺结核患者病死情况：2009—2015年，肺结核患者病死率均保持在较低水平，期间存在小幅度波动，但总体上转型后3年的平均病死率(0.16%)低于转型前3年(0.29%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

四、四川省19个试点县转型过程中肺结核患者网络报告情况(表4)

1. 专报网与传染病网中报告患者例数的差异：2009—2015年专报网报告患者例数占传染病网报告患者例数的比率基本稳定在88.00%左右，2009年(83.47%)最低，2012年转型期居次(86.53%)，转型前后3年的平均值差异无统计学意义。

2. 上年同期登记活动性患者转归信息完整率：除2012年转型期的转归信息完整率(98.69%)略低外，其余年份的均保持在99.00%以上，转型前后3年的平均值差异无统计学意义。

表4 四川省19个试点县转型前后肺结核患者网络报告情况

讨 论

2014年1月，中央机构编制委员会办公室、中华人民共和国财政部、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会出台的《关于疾病预防控制中心机构编制标准的指导意见》[4]提出：“对于仍开展医疗服务的疾病预防控制中心，各地要按照分类推进事业单位改革的要求和进度，逐步实现公共卫生服务与医疗服务分开”，转型是国家“十二五”、“十三五”规划确定的大方向。本研究综合四川省19个试点县工作质量指标数据进行比较分析，并结合相关文献报道、患者就医习惯及相关政策要求，分析诊疗工作移交定点医院后各方面的工作质量指标能否得到持续保证，是否会出现较大波动。

一、肺结核患者发现与转诊工作质量分析

防治服务体系转型后疑似活动性肺结核患者因症就诊率(30.63%)明显低于转型前(39.73%)，差异有统计学意义(χ2=175.286，P<0.05)。可能与诊疗工作移交后群众对诊疗机构变动情况的知晓率低有关；也有可能是医院的诊断手段更多元化，患者因其他疾病做辅助检查或是健康体检时被检出。如2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，有症状就诊的346例肺结核患者中，首诊单位为结防机构者仅占6.9%[5]。

2009—2015年四川省19个试点县活动性肺结核患者例数、涂阳肺结核患者例数逐年下降，与四川省同期疫情变化情况一致[6-7]。转型后涂阳患者占活动性患者的比率(28.07%)明显低于转型前(53.19%)，说明定点医院通过实验室确诊的患者比例较低，可能与医院人力资源有限、实验室检测任务重、痰检工作未达到《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[8](简称“《指南》”)相关技术规范要求有关。转型前、后涂阳患者中初治患者例数均为复治患者的5倍左右，说明推行新型服务体系后患者构成比未发生明显变化。转型后疑似肺结核患者总体到位率(97.08%)明显高于转型前(90.71%)，可能与诊疗工作移交后疾控机构有更多的时间和精力对患者进行追踪随访有关，也可能与患者对转诊医院的专业水平的信任度和就诊意愿更高有关。李涛等[3]对2012—2013年全国结核病防治工作模式与患者发现和治疗管理水平分析后也发现，相比“结防机构模式”，“转型定点医院模式”在县(区)新发涂阳患者登记例数、新发涂阳患者治愈率等方面均有明显下降。李峻等[9]对40个全球基金结核病定点医院项目对照研究中发现，项目实施前后3年活动性肺结核与涂阳患者登记率均有明显下降，疑似患者总体到位率、患者完成治疗率均有明显提高。

二、肺结核患者诊断与实验室检测工作质量分析

根据《指南》要求，痰涂片显微镜检查对象为“前来就诊的肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者”，但《指南》并没有明确初诊查痰率应该达到的要求。我省在实际工作中理解为“应尽可能地对疑似患者进行痰标本细菌学检查”，因此在我省的目标考核中设定指标任务值为95.00%。此项政策的出台，对初诊查痰的工作有了推动作用，因此我省转型后疑似患者初诊查痰率(96.59%)明显高于转型前(63.65%)；转型后疑似患者到位后的排除率(41.70%)低于转型前(45.56%)，可能与医院诊疗技术与设备占优势相关。尽管转型后确诊患者中未痰检比率(1.17%)高于转型前(0.46%)，但均处于非常低的水平，且转型前、后患者2或3个月末痰涂片检测率(98.38%和97.43%)均持续保持在高水平，说明2012年以后，无论是疾控机构、还是定点医院，对肺结核诊治中的痰检工作均较为重视。

三、肺结核治疗管理工作分析

《指南》规定，治疗转归结果分为“治愈”、“完成疗程”、“结核死亡”、“非结核死亡”、“失败”、“丢失”、“不良反应”、“诊断变更”、“拒治”和“转入耐多药治疗”等10种；但本研究只选择了“治疗管理率”、“丢失率或中断治疗率”、“痰涂片阴转率” “新发涂阳患者治愈率”、“结核病病死率”等重要的转归指标进行对比，主要考虑两类机构治疗水平上存在差异，从而探讨诊治工作交接后治疗质量上能否得到持续保证。

2009—2015年，活动性肺结核患者的治疗管理率均处于较高水平(97.64%和98.62%)，但转型后患者丢失率或中断治疗率(0.23%)均低于转型前(0.65%)，说明患者对医院的信任度和依从性要高于疾控机构。转型前、后涂阳肺结核患者2或3个月末痰涂片阴转率(97.59%和96.63%)、新涂阳患者治愈率(93.61%和95.72%)均处于高水平且差异无统计学意义，说明疾控机构和定点医院均能严格执行肺结核标准的短程化疗方案。转型前、后肺结核患者病死率(0.29%和0.16%)均处于低水平，但转型后低于转型前，可能与定点医疗机构的综合医疗技术水平相对较高有关。结果表明，工作移交之后的治疗质量能够持续保证。

四、肺结核患者网络报告工作分析

2009—2015年，专报网报告患者例数占传染病网的比率基本稳定(87.20%和89.04%)，上年同期登记活动性患者转归信息完整率均保持在高水平(99.70%和99.59%)，转型前、后差异无统计学意义，说明诊治工作从疾控机构移交至定点医院后，相关的网络报告工作得到了较好衔接，网络报告工作质量稳定。

五、结论及意见

笔者认为：构建结核病防治新型服务体系是深化医药卫生体制改革的必然要求[10]，也是实现结核病防治工作的健康、均衡、可持续发展的必然选择，转型后常规指标基本能保持在92.00%以上，说明移交和转型是可行的，应积极稳妥推进。赵亚玲等[11]、王景红和杨建安[12]、徐雪平和陈晨[13]、戴玉祥[14]、冯文海[15]、彭伟和张峰[16]对不同地区实施定点医院模式前后的研究也表明，定点医院模式下可疑者就诊率、转诊率、查痰率、涂阳患者检出率或初治涂阳患者治愈率都保持在较高水平甚至还有升高趋势。屈燕等[17]对3个地区26个县(区)49家结防机构“三位一体”防治服务体系转型前1年和转型后1年人力资源的相关信息进行分析，结果表明转型后从事结防工作的专业人员数量增加，并且在学历和技术职称构成方面得到改善，说明随着医疗机构专业人员加入，整个防治队伍可以得到补充和优化。

赵津和李仁忠[18]对5家结核病定点医院132例新发涂阳非耐药肺结核患者的诊疗管理情况分析发现，患者细菌学诊断率高(95.0%)、二线抗结核药物使用率高(78.1%)、住院期间面视服药比率低(6.3%)、患者发生医疗费用属于灾难性支出者的比率高(84.0%)。因此，在体系转型或运行中，需要当地卫生计生行政部门强化管理职能，建立对定点医院结核病门诊必要的补偿机制，加强规范化临床诊疗质量控制，做好疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构职能定位，强化社区卫生服务机构能力建设，有效控制患者疾病负担，建立结核病诊疗事故保障机制等[19]；同时要拟定对定点医院的考核指标(如限制初诊患者住院率和二线抗结核药物使用率等)，规范其医疗行为，减少不必要的检查、药物使用和住院治疗，避免过度医疗和增加患者负担。

综上所述，四川省19个试点县在诊治工作移交至定点医院后，工作质量总体稳定，未出现大幅度波动。诊疗工作移交到定点医院后相关工作质量得到了一定程度的提高，但转型后涂阳患者占活动性肺结核患者的比例明显低于转型前，说明还需加强对定点医院痰检测技术的培训，规范痰检测技术操作，努力提高病原学确诊的比例；疑似活动性肺结核患者因症就诊率也低于转型前，说明还需要加强对患者进行宣传引导和防控知识方面的健康教育。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知[国办发(2011)53号][EB/OL]. 北京: 中华人民共和国国务院办公厅,2011(2011-11-17)[2016-09-16].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3589/201112/7d85b4398e8d414fbecb28444acea960.shtml.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.结核病防治管理办法(卫生部令第92号)[EB/OL].北京：中华人民共和国卫生部, 2013(2013-03-24)[2016-10-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/mohzcfgs/s3576/201303/727b973d5ee4403ead07e1a2a 22928f6.shtml.

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[4] 中央机构编制委员会办公室，中华人民共和国财政部，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知[中央编办发(2014)12号][EB/OL].北京：中央机构编制委员会办公室，中华人民共和国财政部，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2014(2014-01-17)[2016-09-15]. http://www.doc88.com/p-8718053128762.html.

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(本文编辑：孟莉 范永德)

Analysis on work quality before and after reformation of tuberculosis control and prevention service system in 19 pilot districts in Sichuan province

ZHANGPei-ru,LUJia,WANGDan-xia,LITing,HEJin-ge,WUJian-lin,RAOZheng-yuan.

InstituteofTuberculosisControl,SichuanCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:RAOZheng-yuan,Email:85586502@163.com

Objective To provide reference for full implementation of new type of tuberculosis (TB) control and prevention service system establishment by comparing the working quality before and after reformation in 19 pilot districts. Methods The indexes such as case detection, referral and diagnosis, laboratory examination, treatment and management, and network report of TB patients in the 19 pilot districts before (2009—2011) and after (2013—2015) reformation were described and compared. Chi-square test was used to analyze the differences before and after reformation,P<0.05 was considered statistically significant. Results The overall arrival rate of TB patients, sputum test rate of first visit patients, exclusion rate of suspected patients after confirming, the rate of TB patients lost to follow-up, and the case fatality rate were 90.71% (11 666/12 861) and 97.08% (12 573/12 951), 63.65% (42 209/66 312) and 96.59% (42 248/43 740), 45.56% (5315/11 666) and 41.70% (5243/12 573), 0.65% (145/22 279) and 0.23% (45/19 278), 0.29% (65/22 279) and 0.16% (31/19 278) respectively before and after reformation, and the work quality of those indexes were improved significantly after reformation (χ2=14.399,P=0.000;χ2=2046.724,P=0.000;χ2=14.401,P=0.000;χ2=39.218,P=0.000;χ2=7.655,P=0.006). Clinic visit rate due to symptoms, the ratio of smear-positive patients in active TB patients, no sputum examination rate of confirmed cases were 39.73% (8721/21 948) and 30.63% (5757/18 794), 53.19% (11 675/21 948) and 28.07% (5276/18 794), 0.46% (100/21 948) and 1.17% (219/18 794), and the working quality of those indexes were declined after reformation (χ2=175.286,P=0.000;χ2=1108.356,P=0.000;χ2=64.578,P=0.000). The ratio of new and retreatment smear-positive TB patients, sputum examination rate after 2 or 3 months’ treatment, management rate of active TB patients, sputum negative conversion rate after 2 or 3 months’ treatment in smear-positive TB patients, cure rate of new smear-positive TB patients, the proportion of TB patients from TB information management system to those from the infectious diseases information management system, and the integrity rate of information in the same period of last year were 5.34 (9833/1842) and 5.18 (4421/854), 98.38% (21 592/21 948) and 97.43% (18 191/18 671), 97.64% (21 753/22 279) and 98.62% (19 012/19 278), 97.59% (11 397/11 678) and 96.63% (5098/5276), 93.61% (10 313/11 017) and 95.72% (4048/4229), 87.20% (21 948/25 171) and 89.04% (18 794/21 107), 99.70% (22 212/22 279) and 99.59% (19 199/19 278), and there was no statistically significant difference between before and after reformation (χ2=0.462,P=0.497;χ2=0.469,P=0.494;χ2=0.512,P=0.474;χ2=0.178,P=0.673;χ2=0.740,P=0.390;χ2=2.361,P=0.124;χ2=0.006,P=0.937). Conclusion The working quality is smoothly improved after reformation, and we should pay attention to those indexes which were declining, such as clinic visit rate due to symptoms, the ratio of smear-positive in active TB patients, and no sputum test rate of confirmed cases.

Tuberculosis; Universal precautions； Pilot projects； Organizational innovation； Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.010

四川省卫生厅课题(130007)

610041 成都，四川省疾病预防控制中心结核病防治所

饶正远，Email:85586502@163.com

2016-10-10)