我国部分地区肺结核可疑症状发生情况及影响因素研究

张灿有 赵飞 夏愔愔 张慧 陈伟 胡冬梅 李婕 成君 王黎霞



·论著·

我国部分地区肺结核可疑症状发生情况及影响因素研究

张灿有 赵飞 夏愔愔 张慧 陈伟 胡冬梅 李婕 成君 王黎霞

目的 获得研究地区肺结核可疑症状的发生情况，分析影响发生率的潜在因素。 方法 从全国东部、中部和西部的10个省(直辖市、自治区)(上海市、江苏省、浙江省、广东省、黑龙江省、河南省、湖北省、四川省、云南省、广西壮族自治区)中选择10个县(区)的27个乡镇(社区)作为研究现场(应调查人口为331 583名)，对研究对象进行入户面对面问卷调查，获得一般人口学特征、肺结核可疑症状发生情况、吸烟饮酒史等个人生活方式信息。按照国家规划中对肺结核可疑症状的定义(咳嗽、咯痰≥2周，或者有咯血或血痰症状)，分析肺结核可疑症状的发生情况，并采用单因素logistic回归和多因素logistic回归的方法分析影响肺结核患者可疑症状发生的因素。 结果 本研究实际调查人口为307 554名，全人群肺结核可疑症状发生率为0.77%(2366/307 554)。对肺结核可疑症状发生率的不同影响因素进行单因素logistic回归分析发现：男性、75～岁年龄组、农村、中部和西部、文盲及半文盲、有吸烟史、有饮酒史人群肺结核可疑症状的发生率分别为0.87%(1333/152 892)、1.95%(282/14 497)、0.93%(1681/181 080)、0.91%(827/90 437)和0.91%(884/97 289)、1.12%(442/39 366)、1.51%(797/52 762)、1.36%(700/51 559)，分别高于女性[0.67%(1033/154 662)]、15～岁年龄组[0.13%(44/32 853)]、城市[0.54%(685/126 474)]、东部地区[0.55%(655/119 828)]、大专及以上学历[0.39%(114/28 892)]、从不吸烟[0.78%(1569/201 724)]、从不饮酒[0.82%(1665/202 646)]人群的发生率，差异均有统计学意义(χ2值分别为41.89、2262.78、145.87、127.54、245.84、243.81、128.13，P值均<0.001)。多因素logistic回归分析发现，75～岁年龄组、农村、中西部地区、有吸烟史、有饮酒史人群分别是15～岁年龄组、城市、东部地区、从不吸烟、从不饮酒人群发生肺结核可疑症状的15.58(10.36～23.44)倍、1.41(1.25～1.59)倍、1.92(1.67～2.20)和1.51(1.32～1.73)倍、1.59(1.38～1.83)倍、1.21(1.05～1.39)倍。 结论 在老年人、贫困地区人群和具有吸烟饮酒史的人群中进行肺结核可疑症状的筛查，可以获得较好的效果，资源有限地区可以考虑更有针对性地开展肺结核患者发现工作。

结核，肺； 多相筛查； 流行病学研究； 回归分析； 因素分析，统计学

我国目前实行世界卫生组织推荐的现代结核病控制策略，采取因症就诊的被动方式作为患者发现的策略[1]。被动发现是经实践验证的最经济高效的患者发现方式[1]。有研究表明，肺结核可疑症状(体质量减轻、发热、咳嗽、夜间盗汗)提示高传染性(涂阳或菌阳)肺结核的敏感度高达72%～90%[2]。因此，做好肺结核可疑症状筛查是发现肺结核患者的第一步，也是关键的一步。为了探索肺结核可疑症状在全人群中的分布情况，并分析潜在的影响因素，笔者通过“十二五”国家科技重大专项“结核病流行与干预模式研究”课题的基线调查资料，对调查对象肺结核可疑症状的发生情况及影响因素进行了分析。

对象和方法

一、研究现场与对象

研究现场以乡镇和(或)社区为单位，采用分层多级抽样的方法确定，考虑不同经济状况和结核病疫情，从我国东部、中部和西部地区选择10个省(直辖市、自治区)，包括上海市、江苏省、浙江省、广东省、黑龙江省、河南省、湖北省、四川省、云南省、广西壮族自治区；在每个省(直辖市、自治区)开展耐多药结核病治疗管理工作的地市中选择1个地(市)，并根据县(区)常住人口数、结核病登记率、医疗卫生服务资源状况选择1个县(区)，在每个县(区)中按照人口数、基本公共卫生服务项目实施状况、结核病防治网络设置、结核病防治工作情况选择1～3个乡镇(社区)作为研究现场。10个省(直辖市、自治区)共选择27个研究现场，包括10个乡镇和17个社区，应调查人口为331 583名。

研究对象为现场调查时已在研究现场持续居住、工作或学习达到或超过6个月的人群，包括户籍人口和非户籍人口，同时也包括在研究现场持续居住但有短期(<6个月)外出的人口。

二、调查内容与方法

国家级课题组确定课题实施方案，并对现场研究人员开展统一的标准化培训。由各省(直辖市、自治区)省级、地(市)级、县(区)级疾病预防控制中心工作人员和乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医生组成调查队，于2013年7—9月在各研究现场开展调查。

调查员通过入户向每位研究对象详细解释本研究的目的、意义、内容、获益和可能的危害，受调查者均签署了知情同意书。如受检者<15岁(1998年10月1日及以后出生者)、精神疾病患者等，需由其家庭监护人签字。问卷调查内容包括：基本人口学情况、肺结核可疑症状发生情况及持续时间、接触史、既往病史、个人生活方式等内容。

本研究调查的肺结核可疑症状，参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，将肺结核可疑症状定义为咳嗽、咯痰超过2周，或者有咯血或血痰症状出现。

三、数据整理与分析

通过课题设计的网络在线数据采集系统——“重大专项结核病发病与干预模式研究信息管理系统”收集研究数据，所有现场调查员均经过统一培训，研究现场调查员在初步核实问卷信息后，由专人进行数据双录入，数据以Excel数据表形式导出保存。研究邀请第三方机构Westat公司(美国，马里兰州罗克维尔市)对现场实施情况进行监督和质量控制，同时国家级课题组成员定期前往现场进行数据核查，并对5%的现场资料进行抽查，抽查过程中发现的问题，会及时反馈给省级课题组，进行更正或者补查，并加强对调查员的培训，避免再次出现问题。

采用SAS 9.3软件进行统计学分析。采用“率”或“构成比”描述人口学特征、肺结核可疑症状频率及分布，采用单因素logistic回归和多因素logistic 回归分析的方法研究各因素与肺结核可疑症状之间的关系。单因素logistic回归分析以P<0.05判断差异具有统计学意义；多因素logistic回归分析采用逐步回归法进行变量筛选，肺结核可疑症状发生的比值比(odds ratio，OR)采用95%置信区间(95%CI)进行描述。

结 果

一、一般人口学特征

根据研究对象定义，应调查人口331 583名，实调查307 554名(92.75%)。其中，男152 892名(49.71%)，女154 662名(50.29%)；年龄22～56岁，中位年龄40岁。具体见表1。

二、肺结核可疑症状的发生率及影响因素分析

1.肺结核可疑症状的发生率：肺结核可疑症状者的定义为咳嗽、咯痰超过2周，或者有咯血或血痰症状。全人群肺结核可疑症状的发生率为0.77%，其中男性和女性肺结核可疑症状的发生率分别为0.87%和0.67%；0～14岁年龄组肺结核可疑症状的发生率为0，随着年龄的增长，发生率逐渐升高，75～岁年龄组的发生率达到最高(1.95%)。同时，肺结核可疑症状的发生率还呈现如下特点：农村高于城市、中西部地区高于东部地区、低文化程度高于高文化程度、有吸烟史或饮酒史高于无吸烟史或饮酒史(表2)。

2.肺结核可疑症状发生的单因素logistic回归分析：单因素logistic回归分析发现，肺结核可疑症状者发生情况与性别、年龄、居住地、地区、文化程度、吸烟史和饮酒史有关，各因素的各项目间比较差异具有统计学意义(P<0.001)；但民族间比较，差异无统计学意义(表2)。各研究变量的赋值定义见表3。

表1 受调查人群的一般人口学特征

3.发生肺结核可疑症状的多因素logistic回归分析：对性别、年龄、民族、居住地、地区、文化程度、吸烟史和饮酒史进行调整。多因素logistic回归分析结果显示，高年龄组、居住地为农村、地区为西部或中部、有吸烟史、有饮酒史是发生肺结核可疑症状的危险因素(表4)。

表2 不同社会学因素的肺结核可疑症状发生率及单因素logistic回归分析

注a：有53 068名调查对象吸烟史不详；b：有53 349名调查对象饮酒史不详；“-”表示无法进行统计学分析

表3 研究变量赋值情况

表4 发生肺结核可疑症状的多因素logistic回归分析结果

注a:为参照组

讨 论

一、肺结核可疑症状的发生率

本研究发现，研究地区肺结核可疑症状的发生率为0.77%，其中15岁及以上人群为0.93%(2366/254 588)。Lorent等[3]在柬埔寨开展了一项基于社区的患者主动发现研究，对315 874名城市贫民进行了入户症状筛查，共确定12 201例15岁及以上的肺结核可疑症状者，发生率为3.9%；其对肺结核可疑症状的定义为：任意持续时间的咳嗽、无其他原因的体质量减轻、发热、夜间盗汗或咯血。Chadha等[4]在印度南部的15岁及以上人群中开展的患病率调查中，肺结核可疑症状(持续咳嗽≥2周，发热或胸痛≥1个月，过去6个月内出现过血痰)的发生率为7.4%，如以持续咳嗽≥2周、咯血作为肺结核可疑症状，相应的发生率为3.9%。上述两项研究肺结核可疑症状的发生率较本研究高，主要原因为其肺结核可疑症状的定义更为广泛，并且上述国家结核病患病率均较高，而我国结核病疫情的特点为低发病率、患者总数多。李峻等[5]利用2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查资料分析发现，15岁及以上人群肺结核可疑症状者占2.1%。经分析认为，全国第五次结核病流行病学开展的时间为4～7月份，筛查时会询问之前1个月内是否出现症状，此时为冬春季节，相比其他时间发生咳嗽、咯痰、发热的可能性更高；另外全国流行病学调查和本研究的人群年龄构成不同，全国流行病学调查实检人口的年龄中位数为46岁，四分位数间距为35～48岁[6]，而本研究实检人口的年龄中位数为40岁，整体更为年轻，本研究也证实肺结核可疑症状的检出率随着年龄的增加而增加。

二、肺结核可疑症状者分布特征及影响因素

本研究发现，年龄是肺结核可疑症状发生的独立影响因素，二者之间存在“剂量反应关系”。这一趋势与结核病发病的趋势相一致。印度结核病研究中心于1968年开展的一项持续15年的队列研究的结果显示，结核病的发病风险随着年龄的增长呈现线性升高的趋势，与0～4岁组相比，各年龄组的调整RR值从1.7上升至10.8[7]。肺结核可疑症状发生和发病的风险随年龄增长而升高的原因可能是年龄越高，暴露机会越大，而免疫功能趋于衰退。

本研究还发现，农村居民和中西部居民更容易出现肺结核可疑症状，是独立的危险因素。这与居民所在地区的经济发展状况和个体的营养状态关系密切，也与农村地区、中西部地区肺结核疫情相对较高有关[5]。

吸烟和饮酒史同样也是肺结核可疑症状发生的危险因素，与结核病发病和患病的风险相一致。Slama等[8]进行了系统综述研究，发现结核病患病的风险因吸烟而增加2.6倍(95%CI：2.1～3.4)。一项由WHO遏制结核部多名专家进行的、覆盖3个队列研究和18个病例对照研究的系统综述研究表明，在酗酒(酒精摄入量>40 g/d)或临床诊断为酒精成瘾的人群中，活动性肺结核发病风险升高2倍[9]。吸烟和饮酒引起咳嗽症状的现象较为普遍，并不能引起吸烟者和饮酒者的重视。Bam等[10]在尼泊尔进行了一项关于吸烟与涂阳肺结核患者从出现症状到开始治疗延迟时间的研究，结果发现当前吸烟者和既往吸烟者延迟时间更长，与从不吸烟者相比调整OR值为2.03(95%CI：1.24～3.31)，研究者认为导致延迟的主要原因是吸烟者认为他们的咳嗽等症状是吸烟引起的，不用接受任何治疗。这一现象会导致潜在的肺结核患者不能被及时发现，进而引起更广泛的传播。

三、肺结核可疑症状筛查中的症状选择

Lorent等[3]开展的研究提示，更敏感的肺结核可疑症状能够提高肺结核患者的发现率，尤其是涂阴肺结核患者。Meyssonnier等[11]在中国上海市、山东省和四川省开展的一项研究发现，非特异的咳嗽症状是更长时间诊断延迟的危险因素，而咯血和体质量减轻、发热和寒栗能够缩短延迟。

当然，仅进行肺结核可疑症状筛查对于充分发现肺结核患者是不够的。成君等[12]对2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查资料进行分析，发现接近50%的肺结核患者不存在任一时长的咳嗽症状，不到50%的患者持续咳嗽时间≥2周。Senkoro等[13]从坦桑尼亚2012年开展的结核病患病率调查中发现，69%的肺结核可疑症状者[咳嗽≥2周和(或)咯血)]未因症求医。van’t Hoog等[14]在肯尼亚的研究中发现，症状筛查的敏感度远低于胸部X线摄影检查，同时进行两项筛查的敏感度最高；以“任一症状”(咳嗽、咯血、发热、夜间盗汗、体质量减轻)作为肺结核可疑症状先进行筛查，有症状者再进行胸部X线摄影能够减少大约36%的受检者数量，同时也会低估患病率约11%。笔者仅对肺结核可疑症状的发生情况及影响因素进行调查分析，关于患者发现情况将有后续深入专题报道。

在我国如何进行症状组合能够更充分有效地发现肺结核患者，还需要进一步进行研究。世界卫生组织推荐在肺结核发病的高危人群中开展主动筛查[15]，筛查策略与方法的选择要综合考虑当地结核病的疫情、可利用的资源、环境和社会等因素。但无论如何，肺结核可疑症状的筛查仍将是重要的方式之一。

[1] 姜世闻，成君，李雪，等.肺结核患者发现方式的进展与建议.中国防痨杂志,2015,37(10):1012-1020.

[2] Kim L, Heilig CM, McCarthy KD, et al. Symptom screen for identification of highly infectious tuberculosis in people living with HIV in Southeast Asia. J Acquir Immune Defic Syndr, 2012, 60(5):519-524.

[3] Lorent N, Choun K, Thai S, et al. Community-based active tuberculosis case finding in poor urban settlements of Phnom Penh, Cambodia: a feasible and effective strategy. PLoS One, 2014, 9(3):e92754.

[4] Chadha VK, kumar P, Anjinappa SM, et al. Prevalence of pulmonary tuberculosis among adults in a rural sub-district of South India. PLoS One, 2012, 7(8):e42625.

[5] 李峻，刘小秋，李雪，等.肺结核可疑症状者的发生频度和地区分布研究.中国防痨杂志,2012,34(9):567-571.

[6] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012,34(8):485-508.

[7] Radhakrishna S, Frieden TR, Subramani R, et al. Association of initial tuberculin sensitivity, age and sex with the incidence of tuberculosis in south India: a 15-year follow-up. Int J Tuberc Lung Dis, 2003, 7(11): 1083-1091.

[8] Slama K, Chiang CY, Enarson DA, et al. Tobacco and tuberculosis: a qualitative systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis, 2007, 11(10): 1049-1061.

[9] Lönnroth K, Williams BG, Stadlin S, et al. Alcohol use as a risk factor for tuberculosis-a systematic review. BMC Public Health, 2008, 8: 289.

[10] Bam TS, Enarson DA, Hinderaker SG, et al. Longer delay in accessing treatment among current smokers with new sputum smear-positive tuberculosis in Nepal. Int J Tuberc Lung Dis, 2012, 16(6):822-827.

[11] Meyssonnier V, Li X, Shen X, et al. Factors associated with delayed tuberculosis diagnosis in China. Eur J Public Health, 2013, 23(2):253-257.

[12] Cheng J, Wang L, Zhang H, et al. Diagnostic value of symptom screening for pulmonary tuberculosis in China. PLoS One, 2015,10(5):e0127725.

[13] Senkoro M, Hinderaker SG, Mfinanga SG, et al. Health care-seeking behaviour among people with cough in Tanzania: fin-dings from a tuberculosis prevalence survey. Int J Tuberc Lung Dis, 2015, 19(6):640-646.

[14] van’t Hoog AH, Meme HK, Laserson KF, et al. Screening strategies for tuberculosis prevalence surveys: the value of chest radiography and symptoms. PLoS One, 2012, 7(7):e38691.

[15] World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization, 2013.

(本文编辑：郭萌)

Study on incidence and influence factors of pulmonary tuberculosis suspected symptoms in some areas of China

ZHANGCan-you,ZHAOFei,XIAYin-yin,ZHANGHui,CHENWei,HUDong-mei,LIJie,CHENGJun,WANGLi-xia.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthors:CHENGJun,Email:chengjun@chinatb.org;WANGLi-xia,Email:wanglx@chinatb.org

Objective To obtain the incidence of suspected symptoms of pulmonary tuberculosis (PTB) of the whole population in study sites, and to analyze the potential influence factors. Methods In 27 townships/com-munities of 10 counties selected from 10 provinces located in eastern, middle and western regions in China, which included Shanghai city, Jiangsu province, Zhejiang province, Guangdong province, Heilongjiang province, He’nan province, Hubei province, Sichuan province, Yunnan province, and Guangxi Autonomous Region, with 331 583 eligible individuals, face-to-face household questionnaire investment was provided to all participants to obtain the information of demographic characteristics and personal lifestyle, such as PTB suspected symptoms, history of smoking and drinking, etc. According to the definition of TB suspected symptom in the national tuberculosis control programme (cough or expectoration for more than 2 weeks, or hemoptysis or bloody sputum), the incidence of PTB suspected symptoms was analyzed, and related influence factors of PTB patients were analyzed using univariate logistic analysis and multi-variate logistic analysis. Results 307 554 individuals were interviewed. The incidence of presumptive PTB patients in whole population was 0.77% (2366/307 554). Univariate logistic analysis for incidence of presumptive PTB patients showed that the detection rates of male, age group ‘75-’, rural areas, central and western region, illiteracy/semi-illiteracy, individuals with smoking history, and individuals with drinking history were 0.87% (1333/152 892), 1.95% (282/14 497), 0.93% (1681/181 080), 0.91% (827/90 437), 0.91% (884/97 289), 1.12% (442/39 366), 1.51% (797/52 762), and 1.36% (700/51 559) respectively, and were higher than that of female (0.67% (1033/154 662)), age group ‘15-’ (0.13% (44/32 853)), urban areas (0.54% (685/126 474)), eastern region (0.55% (655/119 828)), junior college and above (0.39% (114/28 892)), never smoked (0.78% (1569/201 724)) and never drunk (0.82% (1665/202 646)) respectively. All the differences were statistically significant (χ2=41.89, 2262.78, 145.87, 127.54, 245.84, 243.81, 128.13 respectively,P<0.001). Multi-logistics showed that individuals of age group ‘75-’, rural areas, central and western region, and individuals with smoking history, drinking history were 15.58 (10.36-23.44), 1.41 (1.25-1.59), 1.92 (1.67-2.20) and 1.51 (1.32-1.73), 1.59 (1.38-1.83) and 1.21 (1.05-1.39) times likely to be presumptive PTB patients respectively, compared with individuals of age group ‘15-’, urban areas, eastern region, and individuals never smoked and drunk. Conclusion Among the elderly, people lived in poverty areas, and people with history of smoking and drinking, screening for presumptive PTB patients could get better results, so for resources-limited regions, it could be more effective to conduct targeted TB case-finding.

Tuberculosis, pulmonary； Multiphasic screening； Epidemiologic studies; Regression analysis； Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.009

“十二五”国家科技重大专项(2013ZX10003-004-001)

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心

成君，Email:chengjun@chinatb.org；王黎霞，Email:wanglx@chinatb.org

2016-09-17)

注：张灿有和赵飞对本文有同等贡献，为并列第一作者