局内人：灰白之间的游走

邱锐+卢伊

“治病其实就像是打麻将。”从医32年、四川省某二线城市中心医院麻醉科主任王旭（化名）越来越深刻地体会到这一点。

“我们都知道麻将的打法，但每次的牌却完全不一样，想打赢，就要灵活运用麻将规则；同理，每一位医生都学过某种疾病的治疗方法，但没有病人的情况完全相同，想治愈病人，只能靠医生对病理的悟性。”王旭的感受是，医生的悟性不同，所以治病的能力也相差很大。

正因如此，作为一名地市级中心医院的医生，王旭经常接受邀请，到该市医疗水平较差的基层乡镇医院以及当地民营医院去“走穴”。“走穴”是业内对医生私下到其他医院行医的叫法。

虽然能够带来额外收入，王旭却并不喜欢“走穴”。“打麻将讲究‘知己知彼，但‘走穴却做不到。”他说，“我基本不了解病人的情况——有没有其他疾病，当地医院有没有必备的设备和药品等，这些都是未知数。”他向《凤凰周刊》记者坦承，许多手术都是冒着风险勉强进行的，因为必要的设施并不充足。“几乎所有的‘走穴医生都遇到过这种风险”。

内地医疗资源的严重不均衡，催生了医生“走穴”市场这一灰色地带。“走穴”是一把双刃剑：一方面让基层医疗机构暂时获得了优质医学人才，另一方面却也提高了治疗的风险。基于此，新医改试图建立一种名为“医师多点执业”的制度，创造让医生“合法走穴”的白色地带。但从2009年至今，这项制度一直“叫好不叫座”。大陆医生若想多点执业，仍需在灰白之间徘徊。这一探索也从侧面说明医师人事制度改革需要朝向自由执业继续深入。

处于灰色地带的“走穴”

医生“走穴”产生的背景是大陆医疗资源分布极不平衡。《2014中国卫生年鉴》显示，2012年，全国共有24709家医院。其中，三级甲等医院共有1079家。东部共有三甲医院854家，占全国三甲医院总数的79%。以北京、广东和江苏为例，这三个省市的三甲医院数量分别为44家、83家和58家，三地的三甲医院占全国三甲医院的17%。

三甲医院的集中导致优秀医学人才的集中。2013年，广西医科大学附属肿瘤医院化疗一科廖小莉等人曾对广西各级医院肿瘤科人力资源现况进行了调查，结果显示，广西三甲医院共 209 名肿瘤科医生中，具有硕士及以上学历占 45%，高级职称比例为29.2%；二甲、三乙医院肿瘤科医生学历则以本科为主，大部分为初、中级职称，硕士或高级职称很少见。

在这种背景下，三甲医院高职称医生到下级医院或民营医院冠以“周末门诊”“专家指导”等名义的“走穴”已经成为常态。

“走穴”主要分两种，一种是名医到别的医院甚至外地医院做手术挣外快；另一种是大医院的医生将本院病人带到小医院做手术。医学论坛网站“丁香园”2013年曾做过一项3000多名医生参与的调查，结果显示，55%的医生认为“所在医院医生‘走穴现象普遍”，近三成医生表明“本人曾‘走穴。”

严格来说，“走穴”属于违法行为： 1999年出台的《执业医师法》明确规定，在第一执业地以外为病人看病，属非法行医。只不过，一方面因为数量巨大，另一方面由于能缓解民众看病难、提高基层医院诊疗技术水平，“走穴”目前处于灰色地带，无论是官方还是医院，都对这种行为“睁一只眼闭一只眼”。

但是，没有监管的“走穴”，带来的医疗风险却不容忽视。除前文王旭所说，医生不了解病人病情之外，宁波大学医学院附属医院院长麦一峰在此前接受采访时则指出，一旦出现医疗事故，医院和“走穴”医生都会面临法律纠纷。天则经济研究所2016年1月发布的研究报告《中国政府行政部门配置资源的效率与公正研究》援引媒体报道指出，内地因“走穴”导致的医疗事故已占事故总数的1/10，且一旦发生医疗事故，患者的权益不能得到有效保障，容易加剧医患纠纷。

此外，部分民营医院院长对前来“走穴”的医生的感情也很复杂。黑龙江省某三线城市某民营医院院长孙晓峰告诉《凤凰周刊》记者，大医院过来“走穴”的医生的确能够给他的医院带来名气，但如果算经济账，这“并不是一笔合适的买卖”：“走穴”医生拿走了大部分诊费，病人术后护理却同样需要消耗大量人力物力，所以并不合算；而且更让他头痛的是，因为没有监管，有些医生甚至会临时“涨价”：“宣传都打出去了，结果医生希望加价，否则就不来，弄得我们非常被动”。

合法地带：多点执业难推进

业内人士认为，在大陆优秀医生资源短缺的背景下，化解“走穴”风险的方法只能是将医生“走穴”行为合法化、公开化。最理想的状态是实现医生的自由执业，即持有执业医师资格证的医生，其执业身份不受管控，可以选择个体、合伙或者受聘于医院等多种执业方式。美国、加拿大、澳大利亚等西方发达国家，均实行医生自由执业方式。

2009年，中国进行新一轮医改时，给予医生一定自由执业权被提上日程。作为进步和妥协的产物，原卫生部发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》。该通知明确了医生可以多点执业，但“应当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点”，且“应当经所在单位和相关卫生行政部门批准”，同时限定“医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个”。

2011年7月，原卫生部还决定将试点地区扩大至全国所有省份，同时降低门槛，将申请医师的资格由“副高级以上”降为“中级以上”。这意味着，国家鼓励医师多点执业行为，希望有更多的医生参与其中。

国家卫生计生委体制改革司官网“答疑解惑”专栏还曾专门介绍这一制度的优点：“医师多点执业对于更好地统筹调配医疗卫生资源，调动医务人员积极性，促进区域间、机构间人员和技术的交流，提高基层医院诊疗技术水平，方便人民群众特别是基层群众看病就医，减轻群众就医负担等方面具有积极作用。”

广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继出台鼓励政策，开展医师多点执业试点。此后，大陆医师多点执业出现了三种形态：第一种是政府指令型，也就是医师遵循政府指令，到社区、急救中心（站）、医疗机构等地进行对口支援；第二种是医疗合作型，多家医院为整合医疗资源，通过签订协议等形式开展横向或纵向医疗合作，安排、帮助各个医院内的医生打通渠道；第三种是医师主动受聘型，医师受聘在两个以上医疗机构执业，并向卫生行政部门申请增加注册的执业地点。

现实的情况则是，前两种多点执业并未遇到太大困难，但第三类的推行则困难重重，尽管许多地方文件明令推广，但实际效果并不理想。不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现零申请。江苏省推行政策一年多后，只有230名医师申请了多点执业。南昌医师多点执业试行2年后，仅有101人办理。

地方政府在制定相关政策时还出现一起乌龙事件。2013年7月底，深圳市卫计委将《深圳市医师多点自由执业实施细则》上报广东省卫生厅，该政策打破了医师执业地点不超过3个及须经所在医疗机构允许的限制。就在业内对其抱有极大希望时，深圳方面赶在发文前忽然撤销了该方案。

当时有媒体透露，有官方人士的看法是，“步子迈得太大”。巧合的是，同年7月30日，也就是深圳有意撤回试点方案审批前后，国家卫计委在其官网上专门就多点执业发表意见。在这份意见中，国家卫生计生委宣传司司长、新闻发言人毛群安虽然表示鼓励和关注各试点地区积极探索，但也强调：“开展医师多地点执业试点工作，必须在全面深化医药卫生体制改革和推进公立医院改革试点工作的整体框架下，立足基本国情和医疗卫生事业发展的客观规律，有计划、有步骤、稳妥有序地实施，确保医疗质量和安全，并对医师的执业行为进行有效监管。”这表明，国家卫计委一方面继续敞开多点执业探索之门，一方面又担心地方“步子迈得太大”。

“医生不敢走，院长不肯放”

王旭所在的城市早在2009年就开展了医生多点执业试点。同时，王旭也迫切希望能够申请多点执业。但是他看到所需条件时，打消了念头。该市规定，申请多点执业必须得到医院管理层签字同意。这也是大陆大部分城市申请多点执业的共同条件。

“‘走穴因为是私下行为，而且占用的是个人休息时间，医院一般不会干涉，但多点执业的意义不同，相当于和领导申请到其他医院工作，领导怎么可能会同意？而且这甚至可能影响领导对我的看法，会认为我‘人在曹营心在汉。”王旭说。

其实，与其说王旭惧怕领导，不如说其担忧失去“编制”。这也是大部分医生忧虑所在。国有事业单位编制身份的公立医院医生，是“单位人”而非“社会人”，多数人不敢“冒险”。内地公立医院作为事业单位，与医生的劳动合同关系是全职服务，掌控、承担医生的全职薪酬、终身的进修和培训费用，且退休后完全由医院负担其退休工资和各类津补贴。因此，体制内的医生不得不顾及医院对其多点执业所持有的态度，因为这不仅会影响薪酬待遇，也很可能会影响到医院对医生的评价，从而影响自身发展前途。

也有些地方的政策规定不需要领导的签字，但医生仍然走不了。2014年8月1日，新版《北京市医师多点执业管理办法》开始实施，进一步放宽了对医生多点执业的限制，不仅规定医师申请多点执业不再需要本单位出具“同意书”，而且规定多点执业的地点数量不设上限，医疗机构的法人、负责人等管理人员也可以多点执业。

但北京儿童医院医生李强（化名）向《凤凰周刊》记者抱怨，根本没有时间“多点执业”。他一天的工作状态是：手术少则七八台，多则十几台；还得查房、安排治疗；如果出门诊，会比手术还累，半天看七八十个病人，坐下基本就没有起来的机会，水也顾不上喝。

数据也能够证明医生的工作强度。2016年1月，四川大学华西医院医院管理研究所副研究员文进等人所做的关于1537名中国医生负荷现状调查显示，内地医生平均每天的工作时间约10小时，且所在医院等级越高，个人学历越高、职称越高、年纪越大，医生工作时间越长。

医生走不了，院长也不愿意放人。院长们忧虑，一旦实行多点执业，将打破大医院的人才垄断格局，使优质医疗资源向外流动。由于目前公立医院还是要靠自身收入来发展，医师多点执业如果全面铺开，医院将面临核心竞争力分流的风险，因此，公立医院没有鼓励医生多点执业的动力。

王旭所在医院的院长向《凤凰周刊》记者坦承，医生多点执业制度的愿望虽好，但实施起来却会引发许多问题，“医生在不同医院工作，如何防止医院之间相互挖人才和病人？”

多点执业的真正推行，需要进行包括人事制度、保险制度、薪酬制度等一系列改革。比如，在目前管理体制下，医生的人事档案和保险都在原执业单位，劳动人事关系也在原执业单位，可客观上却同时在几家医疗单位工作，那么其福利、保险等该如何分摊？此外，多点执业意味着更大的压力和风险，一旦出现医疗事故，责任该如何界定也没有明确规定。此前各地的管理办法当中，仅北京市提到，在申请注册时需要“申请人本人医疗责任保险凭证”，其他试点地区均未明确对此做出要求。

一面是医生不敢走，一面是院长不愿放，多点执业政策难以推行。医生和院长的联系在于“编制”，因此，业内人士认为，真正的多点执业，前提是医生放弃事业单位编制的身份，成为社会人。最新出台的地方医改方案的方向也正是如此。3月16日出台的《北京市城市公立医院综合改革实施方案》提出：探索实行公立医院编制备案制和医务人员不纳入编制管理。

对此，中国社会科学院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，北京公布的改革目标，也就意味着医务人员自由执业者身份的确定，但让医生放弃单位编制身份，涉及事业单位体制改革，一下子完全改变现在的体制格局不太可能。他认为，可以借鉴国企改革的经验，实行“老人老办法，新人新办法”，即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金，对现在在岗的医生保留国有事业编制身份及相应待遇，并从此取消事业单位的人员编制制度，新人全部采用合同制。