心衰利尿 当心猝死

北京军区总医院主任医师 张 禹

大部分利尿剂都有排钾作用，只有几种利尿剂是保钾的，如氨苯蝶啶、氨氯吡咪和安体舒通，服用时有可能引起血钾增高，产生临床症状，严重者甚至会发生心脏骤停导致猝死。现介绍3个实例，希望能引起医务工作者和广大读者的重视。

心衰利尿现险情

例1 男，39岁。因患冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死和心力衰竭（有下肢水肿、心率缓慢、心功能Ⅲ级）入院。入院后常规测血钾为4.65毫摩/升。为纠正心衰，当即给予氨苯蝶啶100毫克，1日3次口服。服药第6日后，再次测血钾（当日未见血钾回报结果）。翌日下午2时40分，患者突然全身抽搐，口吐白沫，牙关紧闭，瞳孔散大，血压为“0”，脉搏消失，心跳停止。经积极抢救无效死亡。死后查看前一天的血钾报告单为7.16毫摩/升，心电图示明显缺钾波形，尸检除陈旧性冠心病外，无心肌再梗或心脏破裂等引起猝死的其他器质性疾病。

例2 女，41岁。因风湿性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣闭锁不全和狭窄、房颤、充血性心力衰竭（有脉缓、下肢水肿，心功能Ⅲ级）入院。入院后当即给予氨苯蝶啶和安体舒通口服。用药至第8日时，患者突然四肢抽搐、呼吸不匀、瞳孔散大、脉搏摸不清、血压测不出、心跳微弱甚至消失。心电图呈缺钾波形，当即测血钾为7.3毫摩/升。所幸抢救成功。

例3 男，45岁。12年前患乙型肝炎，未经正规治疗，1年前转为肝硬化，并发腹水。腹水越来越重，遂来住院。入院检查发现，腹部膨满鼓胀，腹水征阳性，叩诊呈鼓音，腹壁静脉和脐周静脉曲张，下肢水肿阳性，足背压痕迟迟不能恢复，呼吸急促，30次/分，明显是大量腹水顶压膈肌所致。背部皮肤有散在蜘蛛痣，脾大（肋下5厘米可触及）。诊断为肝硬化并伴大量腹水。血钾4.5毫摩/升。为了减轻腹水痛苦，给予利尿药氨氯吡咪口服，一日量20毫克，分2次服，腹水明显减少，连用10日时，患者突然昏迷，查血钾10毫摩/升，立即抢救。

原则没错实则错

心衰水肿时应用利尿药，主要是为了排出体内过多的体液，从而减轻水肿、心脏负荷、心衰程度，本身是没有问题的。但如果细心阅读会发现，上述3例患者均有严重心衰、水肿和心脏病，病情突变时血钾均过高，故心搏骤停显然是高血钾抑制了心脏的自律性、传导性和兴奋性，从而导致心律严重失常。在这种情况下仍使用保钾利尿药，显然是很危险的。

患者为何出现高血钾呢？

患者在临床上没有发现引起血钾增高的其他病因，如肾功能不全、肾上腺皮质功能减退（阿狄森病）、糖尿病、醛固酮产生减少、服用β2受体拮抗剂、大量溶血、缺氧、酸中毒、失水、休克、高渗血症、组织损伤、高热中暑、运动过度和失血等情况，故血钾过高的原因只能用保钾利尿药氨苯蝶啶、氨氯吡咪和安体舒通解释，因保钾利尿药氨苯蝶啶、氨氯吡咪和安体舒通可抑制远端肾单位的钾分泌，进而引起高血钾。

三点教训要牢记

1.服用氨苯蝶啶、氨氯吡咪和（或）安体舒通的时间不要过长，如需长期服用，应及时（不超过1周）测血钾1次，要高度警惕高钾血症发生，如发现血钾偏高，要减药或停药。

2.保钾利尿药最好和排钾利尿药（如双氢克尿噻、速尿、利尿酸）合用，做到血钾“保”“排”抵消，以保持血钾平衡，避免发生“血钾高”或“血钾低”。

3.肾功能不全（肾衰）、有上述可导致高血钾因素（倾向）者，以及应用保钾利尿药、β2受体拮抗剂和洋地黄等者，应特别注意，因这些因素极易致血钾浓度增高，导致不测发生。