原发骨淋巴瘤42例临床分析

郝彩霞，王健红，张 娜，刘祥祥，贾卫静，唐海龙，董宝侠，顾宏涛，张 涛，杨 岚，白庆咸，闫庆国，高广勋，王 哲，陈协群，梁 蓉*

(第四军医大学西京医院：1血液内科，2病理科，西安 710032)

原发骨淋巴瘤(primary bone lymphoma，PBL)是临床较少见的结外淋巴瘤，约占全部骨恶性肿瘤的7%，占结外淋巴瘤的4%～5%[1]。由于PBL发病率较低，异质性强，目前尚无标准治疗规范，需要深入研究以探索治疗方法及影响预后的因素。因此，本研究对西京医院收治的42例 PBL患者的临床特点、诊断和治疗进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选西京医院2006年至2014年期间收治的PBL患者42例，男 24例，女 18例，中位年龄45.6(11～78)岁。多数患者以病变部位疼痛或牵涉性麻木为首发症状，出现临床症状到明确诊断时间平均为8(1～36)个月。其中17例患者接受治疗，12例单纯化疗，5例联合治疗。化疗方案多采用CHOP(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)方案或类似方案。联合治疗采用手术+化疗+受侵局部放疗。

1.2 方法

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、有无全身症状、发病部位、临床分期、病理类型、治疗方案、疗效评价等，进行回顾性分析。疗效评价标准[2]：正规化疗4个疗程后进行，包括完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、疾病稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)，CR+ PR所占比率为总有效(overall response，OR)率。所有患者通过电话和门诊随访至2015年3月，随访中位时间为13(2～48)个月，失访病例以失访时间为随访终点。疾病确诊至复发时间为无进展生存期(progression-free survival，PFS)，疾病确诊至死亡时间或随访终点为总生存期(overall survival，OS)。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件对数据进行处理。计数资料用百分率表示，组间比较采用Fisher检验。对影响患者CR率的因素应用Cox回归模型进行单因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

42例患者中，<60岁者34例，≥60岁者8例，病变部位分别是脊柱21例(50.0%)，长骨10例(23.8%)，骨盆6例(14.3%)，骶骨4例(9.5%)，其他1例(2.4%)。所有病例均为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)。其中弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)21例(50.0%)，B淋巴母细胞淋巴瘤 3 例(7.1%)，滤泡性淋巴瘤2 例(4.8%)，伯基特淋巴瘤 1 例(2.4%)，浆母细胞淋巴瘤1例(2.4%)，其他B 细胞淋巴瘤6例(14.3%)，T 细胞淋巴瘤 3例(7.1%)，间变大细胞淋巴瘤4 例(9.5%)，介于DLBCL和霍奇金淋巴瘤之间的灰区淋巴瘤1例(2.4%)。

2.2 临床资料比较

接受治疗的17例患者中，Ann ArborⅠ期5例(29.0%)，Ⅱ期1例(6.0%)，Ⅳ期11例(65.0%)；DLBCL 10例，包括生发中心型(germinal center B cell type，GCB)2例、非生发中心型(non-germinal center B cell type，Non-GCB)5例、未分类型3例，其中5例应用利妥昔单抗。详见表1。9例达CR(53.0%)，其中8例为单纯化疗，1例为放化疗联合，4例达PR(23.0%)，2例SD(12.0%)，2例PD(12.0%)，OR为76.0%。5例放化疗联合治疗患者和12例单纯化疗患者比较，近期疗效差异无统计学意义(P>0.05) 。随访期间，7例复发(3例死亡)，6例失访，4例PFS>3年。

表1 两组患者临床资料比较

DLBCL: diffuse large B cell lymphoma

2.3 影响PBL患者CR率的单因素分析

年龄、性别、分期、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平、有无全身症状、病理分型、美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分、国际预后指数(international prognosis index，IPI)评分及是否联合放疗等对CR的影响无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 CR的单因素分析

IPI: international prognosis index; LDH: lactate dehydrogenase; DLBCL: diffuse large B cell lymphoma; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group

3 讨 论

PBL由Oberiling在1928年首次报道[3]，是指仅限于骨骼或周围软组织浸润而没有其他骨外病变的淋巴瘤。主要诊断标准：(1)肿瘤发生部位必须是骨骼；(2)临床辅助检查如影像学检查未发现骨骼以外的其他部位淋巴瘤；(3)明确诊断6个月仍未发现骨骼以外的淋巴瘤病灶；(4)必须有明确的病理组织学和免疫组织化学诊断结果[4]。

PBL临床症状常为疼痛及肿块形成，可伴有低热、乏力及消瘦等全身症状，但较少见，发病部位多脊柱和长骨，诊断时临床Ⅰ期、Ⅳ期多见。本研究患者中位年龄45.6岁，男女比例1.33∶1，与文献报道相符[1-5]。原发于脊柱和长骨患者占全部患者的73.8%，多数以骨痛起病，Ⅳ期患者占65%，这些均与文献报道一致[6，7]。Messina等[8]报道病理类型中DLBCL占绝对优势，占所有PBL的70%～80%。本研究DLBCL 21例，占全部患者的 50.0%，与文献报道一致[9-11]。

PBL对化、放疗均敏感[12]，因此患者的治疗以放、化疗为主，手术仅用于诊断性活检或局部病理性骨折修复、重建，以改善生活质量[13]。如何选择合理的治疗模式，目前尚缺乏大规模的临床循证医学支持。早期PBL更主张采用化疗、手术和局部放疗综合治疗模式。Nasiri等[12]对28例PBL患者回顾性分析研究表明，放化疗联合组与单纯化疗组比较，OS分别为64个月和27个月，PFS分别为64个月和21个月，差异有统计学意义。但朱阳敏等[14]报道，31例 PBL患者放化疗联合与单独化疗5年OS 率分别为60%和38%，5年PFS率分别为42%和18%，放化疗联合组与单独化疗组OS率差异无统计学意义(P=0.296)，但可延长PFS，使用利妥昔单抗可显著延长PBL患者的OS及PFS。Mikehaeel等[15]报道对于DLBCL患者，联合利妥昔单抗治疗，可进一步提高疗效。本研究17例患者接受了治疗，12例单纯化疗，5例放化疗结合，10例DLBCL患者中5例应用利妥昔单抗。近期疗效显示，9例达CR(53%)，4例达PR(23%)，OR率为76.0%。放化疗联合组和单纯化疗组比较，近期疗效差异无统计学意义(P>0.05) 。无病生存期>3年的4例患者中3例应用了利妥昔单抗。提示DLBCL患者应用利妥昔单抗可改善预后。

Hayase等[16]报道，17例PBL患者中11例Ⅳ期患者，11例具有中或高IPI，其3年OS率和PFS率分别为63.5%和49.9%，他们认为病变局限、IPI低或中、初期治疗达CR的患者预后较好。本研究表明年龄、性别、分期、LDH水平、有无全身症状、IPI评分、ECOG评分、是否联合放疗以及是否应用利妥昔单抗等对患者CR的影响无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与病例数较少有关，未来尚需探索针对PBL的有效预后指标。

PBL临床首发症状轻微，病程长，进展缓慢，是骨恶性肿瘤中预后最好的，Ⅳ期患者10年无瘤生存率可达53%[15-17]，也有文献报道其5年无瘤生存率达62%～88%[18]，但上述观点未被广泛认可，Martinez等[19]认为PBL预后不容乐观，其报道的PBL患者中位生存期仅1.8年。本研究仅4例患者PFS>3年，分析可能与以下原因有关：(1)该病无特征性症状，很难早期发现，本研究患者从出现临床症状到确诊开始治疗时间平均为8个月，诊断不及时；(2)接受治疗的患者临床Ⅳ期占多数；(3)部分患者未接受利妥昔单抗+化疗+放疗，且多数化疗6～8个疗程后未再治疗。因此，早发现、早诊断和治疗对PBL预后至关重要。

综上所述，PBL 发病率低，多以病变部位疼痛或牵涉性麻木为首发症状，首诊科室绝大部分为骨科，主要依靠影像学检查确诊，应引起骨科及影像科医师高度重视，及时进行病理诊断。病理类型主要为DLBCL，对于CD20阳性的患者，联合应用利妥昔单抗进行化疗可能会改善预后，更大规模地对 PBL 患者临床资料进行分析对于临床诊治工作很有必要。

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