中医论治绝经后骨质疏松症的研究进展

郭文清　杜义斌

【摘 要】 绝经后骨质疏松症是原发性骨质疏松症中的常见类型，随着人类老龄化程度的不断加剧，越来越受到医疗界的重视，中医药治疗显示出较大优势。中医治疗主要从肾虚、脾虚、肝郁、血瘀等病因入手，对绝经后骨质疏松症进行辨证论治。本文通过对绝经后骨质疏松症中医论治方向进行综述，以期为绝经后骨质疏松症的临床防治提供参考。

【关键词】 骨质疏松症；绝经后；中医治疗；研究进展

【中图分类号】R274.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0029-03

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO）[1]。2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health， NIH）将OP定义为：以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病[2]。OP分为原发性和继发性两大类。其中原发性骨质疏松症在临床较为常见，包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）、特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症（Postmenopausal osteoporosis，PMPO），即Ⅰ型原发性骨质疏松症，以进行性骨丢失、骨小梁退行性病变、骨质疏松、骨脆性增加和骨折风险增加为临床特征的全身性疾病，具有发病率随绝经年限延长而增高的特点。本病常见和多发于绝经后（自然绝经、手术绝经）妇女，绝经后卵巢功能衰竭是其主要病因。卵巢功能衰竭，雌激素水平下降，降钙素分泌减少，从而破骨细胞作用增强致骨吸收加快；另一方面，雌激素水平下降抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌，继发甲状腺功能亢进，肾维生素D失活，从而1，25（OH）2D3生成减少，肠钙吸收功能下降，骨矿摄入量不足终致骨合成减少[3]。绝经后骨质疏松症骨吸收与骨形成均加快，按骨重建异常的病理分类，PMPO属于高转换型。韩亚军等[4] 采用Meta分析对中国2000至2013年有关中老年人骨质疏松流行病学的文献进行归纳和统计学分析得出：40岁以上人群骨质疏松症总体患病率为13.2%，其中男性11.8%，女性14.2%；40岁以上人群骨质疏松症总体患病率在北方地区为11.1%，南方为28.5%；随年龄增加，男性及女性的骨质疏松症患病率均逐渐增加，男性增长则相对平缓，女性进入50岁后，患病率明显增高。其中骨质疏松症最大的危害是由其引起的骨折，尤其是髋骨骨折，严重者可致死，而幸存者的长期护理也为家庭带来了沉重负担。因此对OP的正确认识、早期预防和治疗显得尤为重要。

中医学尽管没有绝经后骨质疏松症的病名，究其病因病机，与骨痿、骨枯、骨蚀、骨痹、肾痹、骨极、骨缩病等相似。对于其病理变化、临床症状及体征等的描述，古代医籍中亦有相关描述。“骨痿”始见于《黄帝内经》。宋代医家窦材《扁鹊心书》提出的骨痿病与骨质疏松症非常相似：“此由肾气虚惫，肾主骨，肾水既涸，则诸骨皆枯，渐至短缩，治迟则死……”。《内经》曰：“肾生骨髓”，“肾之合骨也”。肾藏精，精化生髓，髓充于骨，说明骨骼的发育、生长、荣枯与肾密切相关。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下；……；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；……；七七，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子也。”指出女性绝经是肾精亏少所致，此外肾精亏虚则冲、任二脉不盈，经水自断。

目前OP的发病机理已基本明确，但因为其致病原因较多，发病机理复杂，现代医学临床治疗药物多样且无特效药，治疗起来比较棘手，部分药物长期使用不可避免出现副作用。已有研究证明抗骨质疏松中药克服了许多化学合成药物的毒副作用，适于患者长期服用[5]。中医治疗疗效显著且副作用小，李春岭[6]指出：实验研究及临床研究证明中药治疗骨质疏松症疗效可靠、作用全面、副作用小、更能从整体上把握，具有现代医学所不具有的优势特点。通过中医药辨证施治，能迅速有效地改善患者的临床症状，长期中药治疗可预防骨密度及骨矿含量流失，提高骨密度。因此深入了解骨质疏松症的中医治疗进展可以为其临床治疗方案的开发提供依据。通过对PMPO长期的针对性研究，大量的临床观察、动物实验、单位药物成分分析结果给PMPO的中医药防治提供了有效数据支持。对于骨质疏松症的病因病机，历代医家没有统一的观点，但大多认为骨质疏松症是一个涉及多脏腑的复杂病变[7]。骨质疏松症的病性为本虚标实，与肝、脾、肾关系最为密切，肝肾亏虚、气血不足为本，气滞、寒湿、痰瘀阻滞为标，其中肾虚是本病之源。现将PMPO的中医辨证论治方向相关内容综述如下。

1 从肾虚论治

中医学认为肾主骨，肾气的盛衰与骨骼的盈虚有密切相关性。《黄帝内经》云：“肾藏精，主骨，生髓。”《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓养骨。故骨者，肾之合也；髓者，精之所生也。精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”充分说明骨骼的生长发育与肾脏关系密切。肾之精气不足则影响骨髓和血之化源，精不生髓，骨失充养，发生骨骼脆弱无力之症，临床可出现腰背酸痛、胫膝酸软等骨质疏松症状。《灵枢·经脉篇第十》曰：“足少阴气绝则骨枯，少阴者，动脉也，伏行而濡骨髓也。故骨不濡则肉不能着骨也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却，故齿长而垢，发无泽，发无泽者骨先死，戊笃己死，土胜水”。提出肾气衰竭，则肉不能附着于骨而发生骨枯。赵玉堂等[8]通过对骨矿含量与肾虚关系的研究得出，健康人骨钙含量随年龄增长变化规律与祖国医学肾主骨理论基本一致，表明肾主骨理论是科学的，骨钙含量肾虚者明显低于健康者，其年龄与骨钙含量呈负相关，其主要原因是由于肾虚者的“肾”功能逐渐衰退，病情加重而引起机体一系列病理变化，这些变化可使机体内钙磷代谢异常，致使骨量丢失。从而证实“肾”的强壮与骨钙含量密切相关，骨钙含量是人体健康的重要标志[9]，骨钙是肾主骨的重要物质基础。补肾中药中，淫羊藿是传统的补肾壮阳中药，在众多治疗骨质疏松症的实验研究及临床应用中其疗效已被公认。其主要成分为淫羊藿总黄酮、淫羊藿苷、淫羊藿多糖。淫羊藿总黄酮是淫羊藿抗骨质疏松药理作用的主要有效成分，可延缓随年龄增长而加剧的骨丢失的趋势，防止骨质疏松症的发生。现代药理学研究表明，淫羊藿能明显提高大鼠股骨表观面密度和骨密度而不升高子宫系数及血清雌二醇水平，同时降低大鼠骨小梁吸收表面百分率和形成表面百分率，提高骨小梁体积百分率[10]。王婷等[11]证实，淫羊藿可以通过黄酮类化合物抑制前体破骨细胞分化形成破骨细胞而发挥抗骨质疏松作用。

2 从脾虚论治

脾为后天之本、气血生化之源，主百骸，先天之精又有赖于后天之脾胃水谷精微的不断充养，只有脾气健运，才能“谷气入满，淖泽注于骨”（《灵枢·决气》），即壮骨当益气以养骨髓，维持骨的正常功能。《素问玄机原病式》中曾提到：“五脏六腑，四肢百骸，受气于脾胃”。《素问·五脏生成》提出：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”脾统摄血液在脉内运行，一旦脾失统摄，血液溢出脉外，气血凝滞，痹阻经络，筋脉失养，“不荣则痛”。临床治疗绝经后骨质疏松多用黄芪，性微温，味甘，归肺、脾经，具有益气固表、健脾补中、敛汗固脱、升阳举陷、托疮生肌、利水消肿之功。黄芪水提液防止去卵巢大鼠骨丢失的效应与乙烯雌酚相近，但机制不同。黄芪水提液仅抑制去卵巢后的骨吸收，且能增加体重[12]。

3 从肝郁论治

肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达气机的作用。肝主疏泄功能正常，能够促进血液与津液的输布和代谢。《素问·五脏生成》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·上古天真论》曰 ：“肝气衰，筋不能动。”肝在体合筋，筋骨相连，筋衰骨亦衰，肝气衰， 筋血得不到滋养，发为骨痿。肝藏血，肾藏精，精血相互化生，肝属乙木，肾属癸水，“肝肾同源”，肝脏功能失常可影响及肾。此外绝经后妇女大多情志不遂，肝郁症状明显，气郁化火，致使阴血亏虚，不能化精，造成骨痿。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”气滞影响血液运行，血不能养筋，致使关节运动不利，出现运动和疼痛障碍。《济生方·痹》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成此痹也。”《景岳全书·非风》曰：“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由筋血败伤而然。”杜斌等[13]认为，气血津液的正常输布，需要肝主疏泄功能的正常发挥，筋骨才能得到足够的充养而筋骨劲强。黄从伍[14]认为，由于下丘脑促性腺激素释放减少及原发性性腺功能障碍，促使性腺功能减退而发生慢性肝病，从而导致雌激素水平降低，引起骨质疏松症。

4 从血瘀论治

骨质疏松症的形成与痰瘀阻滞、气滞、寒湿密切相关。肝的疏泄功能障碍则气滞、血瘀、痰凝；脾的运化功能障碍则湿停、寒凝。其中血瘀是骨质疏松症发病的重要因素。刘锐等[15]认为骨质疏松症的发生是由于骨络气血亏虚、痹阻不畅，使骨组织得不到濡养所致。李晴晴等[16]认为老年性骨质疏松发病主要是由于气虚不足、瘀血阻络以及阴虚等因素导致。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，然而气虚无力行血，导致脉络瘀阻，骨和肌肉失于充养，而出现疼痛等症状。可见，瘀血因素在骨质疏松症的发生过程中起着重要作用。张荣华等[17]研究发现瘀血可以造成骨小梁内微循环障碍，导致血液中的钙不能正常进人骨骼而发生骨质疏松。谷越涛[18]认为，气血凝涩不通是痹证的根本原因，主张应用活血化瘀法治疗痹证的整个过程。葛瑞[19]提出以络病学说论治骨质疏松症，强调脉络气血瘀阻在骨质疏松症辨证中的重要意义。老年人肾精不足，元气渐衰，故血运缓慢而成瘀；或肾阳衰惫，温煦失职，寒凝血滞而成瘀；或肾阴亏损，虚火灼津，津液凝聚脉道亦成瘀。《灵枢.营卫生会篇》中曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”老年期生理多有潜在血瘀的“多虚多瘀”状态[20-21]。常用中药骨碎补具有活血化瘀、疗伤止痛、补肾强骨功效。贾红蔚等[22]研究得出骨碎补与雌激素的作用类似，可抑制绝经后高转换型骨质疏松，阻止去势大鼠的骨量减少，提高骨小梁骨量和连接性，使去势大鼠的骨含量恢复正常。谢雁鸣等[23]研究发现骨碎补总黄酮可影响和调节骨密度和血清IL-6、IL-4、TNF-α水平，骨碎补总黄酮能显著提高大鼠股骨、腰椎骨密度。另有研究显示[24]骨碎补总黄酮含药血清具有促进体外成骨细胞增殖、分化，抑制成骨细胞凋亡的作用，即骨碎补总黄酮含药血清具有抗骨质疏松活性。

现代医家对骨质疏松症的辨证分型虽各有见解，但其证型无外乎从肝、肾、脾及血瘀着手。刘庆思等[25]根据病因病机、症状和体征对原发性骨质疏松症辨证分型为肾阳虚衰型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型和气滞血瘀型。何青眉等[26]认为骨质疏松的辨证分型主要包括肾虚髓虚型、脾虚失养型及肾虚血瘀型三种证型，但以肾虚血瘀为主。许超等[27]通过临床相关研究，将原发性骨质疏松症从脾肾二脏着手论治，分为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证七个证型，根据辨证论治，在临床上也取得了一定的疗效。刘勇等[28]根据临床多年的临床辨证施护体会，将骨质疏松症从肝肾亏虚型、气血亏虚型、瘀血阻络型、风寒湿凝型四个证型进行辨证论治，效果良好。

综上所述，目前国内外治疗骨质疏松症的方法多种多样，然而中医药复方治疗以其中药资源丰富、价格合理、副作用较小等诸多优势在防治骨质疏松症方面具有较大的潜力与优势，已得到了医学界的广泛重视[29]。绝经后骨质疏松症的中医药临床防治过程中，应以中医基础理论为指导，遵循四诊合参、辨证与辨病相结合的原则，兼顾虚实夹杂的临床思路针对患者不同的临床表现进行相应地诊治。

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（收稿日期：2015.12.26）