新农合的道德风险问题研究

郭丽娜

(作者单位：河北经贸大学)



新农合的道德风险问题研究

郭丽娜

新农合是新型农村合作医疗制度的简称。新农合是由政府组织并引导，农民自愿参加的一项农村医疗政策。这项政策是由个人，集体和政府、社会民间的投资，共同筹资基金，为乡村中参加新农合的农民提供医疗费用保障。新农合的报销费用是由医疗定点机构报销，农民支付少量的额外费用，目的是减轻农民支付能力负担。新农合主要有需求方、供给方和监督方三方主体参加，然而这三方在参与新农合的过程中，都存在各种各样形式的道德风险。农民在参加新农合的过程中，以及对新农合的认识了解中，以及定点医院在实施新农合政策中，政府的监督力度方面上，存在了不同种骗取、不合理利用基金的行为，我国政府建议可通过完善城乡医保制度、巩固完善第三方付费机制并实行方方面面的监督，加强法律对其监管力度，防范基金风险，尽量减少道德风险程度。

新农合;三方主体;道德风险

截止到2010年，农民参加新农合的百分比已达到96.3，具有良好的发展趋势。新农合主要解决农民因大病导致贫困，以大病补偿的方式，农民从新农合的惠农政策中得到实实在在的好处，减少农民的经济负担能力，使农民的看病难，看病贵的问题能得到改善。然而任何一项政策的实施都有两面性，新农合的惠农政策使农民得到益处，又有不利政策实施的一面，如新农合的三方主体在道德方面产生的不利因素，都从自身利益出发以使新农合基金得到不合理的使用，从而导致医疗费用的不合理增长。

一、参加新农合的三方主体以及道德风险的概念

从微观角度来说的，三方主体分为需求方、供给方和监督方。新农合的需求方就是新农合保障的农村居民，以及定点医疗机构服务的对象，也是政府监督的一方。供给方是负责乡村居民的医疗卫生院，定点医疗机构等。监督方是负责新农合基金管理的监管人以及社会监督，新闻媒体，网络等等。新农合制度中的道德风险的产生是指三方主体由于自身经济利益的驱使，在违反诚信道德准则的情况下，借助不正当的手段谋取利益，导致新农合医疗保险费用不合理增长和骗取医保费等违法违规行为。由于信息的不对称，三方主体均有可能产生道德风险。

二、新农合需求方的道德风险表现形式

(1)在就诊时引发的道德风险。在就医时患者往往会选择等级比较高的医院，用最好的药品、最好的医生，致使费用高出很多，从而增加报销金额。另外因地区经济的差异，医疗资源分布不均等，道德风险的产生更加深资源的不合理消耗。

(2)在医疗报销方面产生的道德缺失表现。新农合的报销费用政策规定，门诊费用一般不给报销的，住院费用只有在起付线以上封顶下以下的才给报销的。然而起付线封顶线的高低又因地区的经济发展水平而有差异。因此，一部分参保人为了可以进入报销范围内，就会扩大自己的医疗需求。用尽各种方法，把小病说成大病，没啥大病就申请住院治疗，用其他人的名字顶替自己的名字来看病，导致医疗需求疯狂上升，从而引发道德风险。

(3)在领取新农合基金方面产生的风险。我国虽然实施了新农合政策，但是在管理和监督方面，仍存在好多不足。一是参保人在没有患病时，甚至伪造医药费收据、处方，冒领新农合基金。二是非新农合参保者借用参保人的医疗证，把医疗费用转嫁给参保人，以骗取新农合资金。最后，部分参保人为了可以进入报销范围内，用各种方法扩大自己的医疗需求骗取新农合资金。

三、供给方的道德风险表现形式

新农合往往是按照项目支付费用，患者没有这方面的专业知识也不了解从而无能为力，任由定点机构的医师宰割。定点医疗机构作为医疗供给方，医生给患者开药方时，往往开些报销目录上没有的药品，违规使用限定的药品，还有价格过高的药品。患者往往患的是小病，而开一些身体检查项目，增加医疗项目，这样伤害了患者，延误患者治病的时间。上述行为都是为了给定点医疗机构获取更大的利益，医生多开药方，一些医生随意提高药品的价格，并擅自收费并纳入新农合医保结算，然而收费与病史资料的记录不符。更为严重的情况是，定点医疗机构可能和患者合谋骗取新农合补助资金。

四、监督方的道德风险表现形式

监督管理道德风险主要是指新农合的监督管理人员，通过与医生与患者合谋，甚至弄虚作假骗取新农合基金的行为。具体表现为(一)弄虚作假。一些新农合管理人员就会把与自家有关系的参保人员，把一些不能报销的项目改为可以报销的，擅自提高一些补偿费用或者降低一下报销比例。甚至把一些在门诊看病的单据改为住院单据，从而能进行报销。(二)定点医疗机构人员和医生合作。一些新农合管理人员和医生合作，让医生多开药方，采用不是报销项目上的药品，擅自提高药品的价格以及做些不要的身体检查项目，违规收取写检查费用。(三)新农合管理人员擅自使用手中的权力。新农合经办人员故意拖延支付参保人员补偿资金，甚至有时向参保人索取好处，严重导致了参保人员的积极性，还给医疗费用的控制带来不利影响。

五、规避道德风险的建议

(一)对新农合需求方的建议。(1)加大宣传力度。首先要加强新农合政策的宣传,使农民对新农合有一个全方面的认识了解。在宣传方式上要有创新，建立县之间，乡镇之间和村与村之间的宣传形式，形成从县长到乡长再到村民，都起到全民参与了解新农合政策的活动。其次，要注重宣传的内容，包括如何参加新农合，如何领取新农合基金以及报销比例，对农民的益处有哪些。再次,对待农民要有耐心,消除一些顾虑逐渐加强农民和政府之间互相信任的纽带。

(2)提高农民的经济基础。首先,要发展农村经济,扩宽农民收入渠道，使农民真正富裕起来,农民才有能力加大对医疗保健支出。其次,从中央和地方财政来说，加大新农合补助额度。使一些贫困地区有了财力支持，才能有额外的财力参加新农合。再次,新农合要适合的降低农民住院报销时的起付线与封顶线，这样才能让农民真正享受到实惠。

(二)给新农合供给方的一些建议。我们加大对第三方付费制度的提倡，在这种制度下还是有很大好处的，比如一旦患者人数确定的话，随之而来的费用总额也会确定，因此不管服务量多少医生成本的付出是一定的，因此医生往往会降低患者看病的成本，不会再会乱开药方，开高价格的药品，减少了一些无关的看病检查项目。按人头定额支付还是有很强大的制约能力，但或许会因为医生为了节约医药成本，而使服务质量下降，但功大于过，这种预付方式还是有很大用处的。这种在第三方付费制度下，供给方就失去了谋求利益的动机，大大减少了道德风险的产生。

(三)给新农合监督方的一些建议。在监管方面达到良好效果，政府为了确保新农合政策的实施，首先，政府组织专业人员，对定点医院进行不定期的工作检查，对参保资料进行审查，医药费单据是否合理，是否真实认真反复进行复审。其次，我们也要对参保人的身份进行核实，确保参保人员身份的真实性。最后，制定有关医疗服务质量、效率及价格水平等内容的指标体系，并将其发布到网络上，鼓励人民群众积极参与互动。积极鼓励人民群众把那些看到的违规医院，违规参保人员以及违规管理人员发布到相应的网络平台上，也鼓励媒体及时的进行披露和报道，以此规避风险的发生，确保新农合基金的合理使用，更好的服务于群众，使农村居民真真正正的感受到惠民的政策。

(作者单位：河北经贸大学)

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郭丽娜(1989—)，河北邯郸人，河北经贸大学公共管理学院社会保障研究生，研究方向：特殊群体社会保障。