香港大学深圳医院“胎儿及围产医学新进展研讨会”纪要



香港大学深圳医院“胎儿及围产医学新进展研讨会”纪要

王重阳1*，唐海燕2

(1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科，北京100730；2.香港大学深圳医院妇产科，深圳518053)

【关键词】胎儿医学；围产医学；会议纪要

2015年9月18～20日香港大学深圳医院举办国家级“胎儿及围产医学新进展研讨会”(Symposium on “Advances in fetal and perinatal medicine”)。该院妇产科顾问李之朋医生和唐海燕医生分别担任大会主席和联合主席，并主持会议。医院党委书记王鹏飞、深圳市围产医学会主任委员王晨虹教授到会致词。会务组邀请到来自英国以及中国台湾、香港、广州及上海等各地专家，就助产护理、产前诊断、胎儿医学等围产医学领域的重点专题、热点与难点问题进行广泛探讨。会议期间恰逢澳大利亚医疗服务标准委员会(ACHS)对香港大学深圳医院全机构评审，该院现已成为内地第一家通过ACHS全面认证的医疗机构。现将研讨内容归纳分述如下：

一、助产学与产科护理

开讲由台湾助产师/助产士公会全国联合会理事长郭素珍教授带来“产科护理最新进展”主题报告。报告内容包涵助产照护促进母婴健康、2014年世界助产状况报告、友善生产照护，并对病人安全-台湾经验进行了重点分享。生产过程需要医疗、护理、助产团队成员共同合作，避免生产过度医疗化，降低医疗成本。营造友善的母婴照护，提供多样化的孕育期照护环境，落实团队合作，以增加医疗照护的可近性。助产的照护应对妇女的怀孕、生产经验予以重视，助产士的角色是提供讯息与意见，支持妇女根据需要进行决策，扮演协助生产者的角色。报告还介绍了台湾医疗品质管理的演进过程、医疗错误发生的模式、异常事件管理，以及处理改进策略(包括营造异常事件通报文化，营造非惩罚性环境，并参与全国性病人安全通报系统；对异常事件进行分析；营造正向病安文化，建立异常事件相关人员支持系统)。

鉴于躺姿分娩的一些弊端，比如降低胎儿供氧量，酸碱值下降；增加不正常胎心律的出现几率；延长第二产程的时间；更容易需要用其他方法介入分娩，如硬脊膜外麻醉、注射缩宫素、外阴切开术和器械分娩等；较难用力娩出胎儿；形成较小的骨盆出口径；疼痛明显等，国际上已不建议孕妇在第二产程仰卧或半仰卧，而鼓励孕妇采用其他她认为最舒适的姿势娩出胎儿。香港玛丽医院顾问助产士马家仪在会上对“分娩的不同姿势”进行了探讨。结合非洲动物的天然生产姿势，介绍了直立姿势的好处，比如缩短第二产程的时间，增加骨盆出口的大小，较少需要外阴切开术，较少需要器械分娩，疼痛减轻，增加满意度，较容易用力娩出胎儿，减少胎儿心脏问题等；还介绍了蹲、跪、站立/骑马、坐、侧躺及跪姿生产的特点及注意事项；鼓励孕妇尝试不同生产姿势去促进自然生产。“无为而无不为”是助产士要达到的最高境界。

产科学是迎接新生命开始的临床医学学科，而善别辅导则是针对生命的告别。香港浸会大学社会工作临床导师古咏思讲解了“产科需要哀伤辅导服务吗？”，报告指出全球每年约有400万个胎儿死在母亲的子宫内，其中有300万个死亡发生在怀孕期最后三个月。去者能善终，留者能善别。善别(Bereavement)包括失去挚爱亲友的客观事实，丧亲人士的丧亲反应(行为、思想、生理、情绪上)和处理丧亲之痛的过程。家人哀伤的权利不应被剥夺，鼓励父母接触夭折的婴儿，跟夭折婴儿道别，并强调医护人员尊重父母的意愿。

从两情相悦到步入婚姻殿堂并不是一件容易的事。与许多家庭一样，男女双方婚后都要面对日常生活中的互相适应。准父母对怀孕期的适应及学习照顾孩子都面对不同的挑战。香港大学护理学院主任罗凤仪教授在会上对“孕期家庭暴力(Domestic violence in pregnancy)”进行了讨论，内容是孕期家庭暴力的筛查和干预。家庭暴力也称之为亲密伴侣暴力(IPV)，指在一段亲密关系中，造成伴侣生理、心理或性伤害的任何行为。IPV包括人身攻击(掌掴、伤害、打、踢)、心理虐待(持续的挖苦、羞辱)、性胁迫(强迫发生性行为)、任何方式的控制性行为(监视行动，迫使与家人和朋友隔离)。约有0.9%～20.1%的妇女报告曾遭受孕期家庭暴力，且更常见于妊娠期糖尿病和先兆子痫孕妇。早期鉴别家庭暴力，可以减少暴力，预防进一步健康恶化，为选择离开或者留下的受虐待妇女提供合适的支持。

香港玛嘉烈医院助产士顾问护士何丽芳给大家介绍了“认识分娩镇痛方法”。分娩的疼痛来自子宫肌肉组织不断地收缩，而这份疼痛正好让产妇在心理、生理上为生产过程做好准备。减痛分娩的好处有：减少产后忧郁；改善胎儿的氧气供应与养分；避免因疼痛过度或是体力透支导致不必要的剖腹生产；减少心血管负荷，避免潜在疾病发生；可以正面地面对疼痛、增加自信心、增强自然分娩的经历。镇痛的方法分为非药物性(冷敷、暖包、分娩球运动、按摩、音乐减痛、香薰疗法/芳香分娩)和药物性(止痛气/Entonox、止痛针、硬膜外腔止痛法)。特别是采用分娩止痛器-皮下电神经刺激(TENS)后，身体可自行制造止痛物内啡肽，减少了哌替啶的使用，缩短第一及第二产程，增加自然分娩。

社会的婴幼儿营养政策，对全体人民的健康和福祉有着长远的影响。香港伊利沙伯医院顾问护师林志爱在会上总结了“香港促进母乳喂养之策略”。内容包括：香港母乳喂哺的历史、香港推动母乳喂哺的困难、香港推动母乳喂哺的方向、奶粉销售的监管、爱婴医院的实施。70年代香港的母乳喂哺比率<5%，1997年之后香港出院时母乳喂哺率逐年上升。人性化的喂食方式不是按时、按量，而是按婴儿提示喂奶。提倡肌肤接触、各界支持，强调妇女自主与决心。尽管香港至今仍未有一所“爱婴医院”，但认证已经开始。

香港伊利沙伯医院产科部门运作经理曾小玲介绍了“香港助产士诊所及产科社区服务”。助产士诊所为低风险孕妇提供产前检查及分娩的连续性服务，促进妇女及其家人从怀孕至分娩期间的健康，并给予支持，使之成功适应父母的角色。整个过程包括分娩前、分娩和分娩后产科护理，诊所完全获得产科医生支持，并附有具体的程序与指引以帮助实践。产科社区服务则包括产后跟进服务、妇女健康检查、儿童健康和健康教育。

香港大学深圳医院承担着深化深港医疗合作、推动公立医院综合改革试点等重任。香港大学深圳医院产房护士长汪晓湘在会上为大家展示了“蜕变中的产房服务”，介绍了该院产科成长足迹、产房服务亮点、服务成果、努力和方向。2013年8月26日，产科门诊正式开展服务；12月19日，迎来第一个新生命。产房亮点涉及多点培训、哀伤抚慰、改革产程记录单、丈夫陪产、产房全面开展剖宫产手术、跨部门急救演练。从2014年1月至2015年8月，总分娩量3 861人，平均剖宫产率34.2%，无痛分娩率24.4%，会阴侧切率31.5%，产后出血率1.8%，新生儿轻度窒息率1.3%、重度窒息率0.18%。提供更人性化的优质服务，创立卓越的产前诊断中心是努力之方向。

香港大学深圳医院产后病区彭芸护士长分享“香港大学深圳医院产科管理新思维”。介绍了多项以病人为中心的做法，例如病房设立分流站，临产孕妇可在分流站评估后，直接入住病房而无需经过急诊室；在病区设立专门房间，接纳多种方法镇痛；在病房随时随地宣教，解决产妇的疑难；设立谈话间，便于医生接待家属，同时保障产妇及家属的隐私。高度重视病人安全，应特殊病情的特殊需要，设立简易特用紧急箱，包括产后出血、子痫、心力衰竭等，可快速反应执行抢救工作；更利用SBAR(处境、背景、评估、建议)作为紧急情况时的沟通工具。务求提升效率，确保产妇安全。

二、产前诊断

产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查。产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等。学科带头人包括超声医生、实验室人员、临床遗传医师、临床医师。深圳市妇幼保健院产前诊断中心谢建生主任在会上做了“从深圳经验谈我国产前诊断现状和展望”的报告。深圳市产前筛查和产前诊断网络建设项目工作内容包括：(1)建立三级网络；(2)规范内涵建设；(3)建立转诊、会诊程序；(4)人员培训；(5)健康教育；(6)工作督导。深圳市妇幼保健院2007年成立深圳市第一批产前诊断中心，谢主任介绍了组织结构、学术团队、科研成果和所开展的实验技术，如染色体G显带核型分析、荧光原位杂交(FISH)、多重连接依赖探针扩增技术(MLPA)、微阵列比较基因组杂交(Array-CGH)、PCR技术、变性高效液相色谱技术(DHPLC)、Sanger法DNA序列测定、第二代DNA测序技术；还介绍了我国预防出生缺陷的相关法律法规、面临挑战及发展设想。

香港赞育医院产前诊断科顾问医生简适悠分享了“产前染色体基因芯片检验知情同意”的经验。知情同意不仅仅是让患者签署书面同意书，它是通过病人和临床医生沟通，由患者授权或协议干预。提供产前晶片全基因体定量分析(aCGH)测试的先决条件：为医护人员提供测试前咨询的培训；产科医生应了解病人的关注以及解释报告；产科医生、实验室人员、临床遗传学家紧密沟通，提供全面的产前aCGH辅导；对于异常或不明确的报告，安排转介至临床遗传学家作进一步辅导。

广州市妇女儿童医疗中心产前诊断中心廖灿教授介绍了“染色体微阵列分析技术(CMA)在超声结构异常胎儿病例中的应用”。该院2008年开始使用Affymetrix gene chip技术平台，全面覆盖整个基因组并高度覆盖细胞遗传学芯片国际标准联合会(ISCA)规定的340种基因、已知的526种癌症基因以及2 817种人类孟德尔遗传学数据库(OMIM)的疾病基因。基因拷贝数变异(CNV)片段与在线数据库比对分析界面，可以直接与DGV、DECIPHER、ISCA、OMIM、UCSC、Pubmed、Genecard等数据库在线链接直接快速比对，节省时间，提高效率。遇到对部分结果解释困难时，可通过同行数据库(美国波士顿儿童医院遗传学数据库、香港大学赞育医院遗传学数据库、香港中文大学威尔斯亲王医院遗传学数据库)进行远程交流查阅。

香港赞育医院产前诊断实验室主管陈远光博士介绍了“下一代测序(NGS)产前应用”，内容包括NGS/高通量测序的应用及临床实践中的挑战。约0.2%异常的无创产前技术(NIPT)结果跟胎儿或新生儿核型不一致。可能原因包括胎盘特异性嵌合体或母亲嵌合体、双胞胎的死胎、孕妇器官移植、肿瘤等。因此，目前NIPT仍然是筛选，需要验证测试。

寻找母血循环中的胎儿细胞如同在草堆中寻找一支针(欣赏梵高的名画——麦田里的收割人和稻草堆)。英国布里斯托大学(University of Bristol)胎儿医学荣休教授Peter Soothill介绍了“无创基因检测在产前检查中的应用”。这次讲座主要是探讨母亲血浆中胎儿游离核酸的检测在将来的应用。目前通过母血可以预测胎儿血型状态，预测性连锁疾病的胎儿性别，用于三体检测。非选择性“鸟枪法”高通量测序(MPS)类似于核型分析；比较基因组(aCGH)正在取代核型分析；细胞遗传将可能被分子遗传所取代。不过肥胖、双胎、胎盘嵌合体、母体嵌合体、恶性肿瘤等仍会带来一些假阳性，联合筛查现阶段仍然使用。此外，Peter Soothill教授还阐述了“胎儿宫内发育受限/胎儿生长受限的处理”以及“胎儿宫内治疗”两个专题，强调一切处理取决于诊断，分娩时机的选择是多因素综合考虑的结果。

三、胎儿及新生儿问题

香港伊利沙伯医院妇产科部门主管梁国贤讲解了“预防新生儿早发性B族链球菌感染”。早发性B族链球菌感染指出生后一周内发病，常见于72 h内，发生率差异较为明显，约0.2～1.8每1 000个活婴，死亡率在5%～15%。香港在医管局/卫生署领导下成功实施对孕妇的B族链球菌筛查(35～37周内进行阴道下段和直肠B族链球菌培养，阴性预测值是95%～98%)。根据妇产科协调委员会(COC)2010年修订指引，分娩期抗生素预防选择青霉素，对青霉素过敏，指定对克林霉素和红霉素药敏试验。

香港玛丽医院妇产科顾问医生卢子建在会上讨论“胎儿胸水”问题。介绍胎儿胸水的分类、鉴别诊断、超声表现(月亮形无回声，双侧为蝠翼状)、预后(22%原发性胸水自然治愈)及治疗方法。并进行总结，应探查胸水病因，如胎儿水肿，要排除继发性病因；其他重要预后因子包括水肿及早产；置管分流为标准治疗；选择性采用OK432胸膜固定；置管分流和OK432互为补充；以在三级医疗中心足月阴道分娩为目标。

深圳市妇幼保健院新生儿科朱小瑜教授带来“新生儿复苏新理念”分享。2011年我国发布的第六版“新生儿复苏指南”，与国际接轨去掉了前版本的“窒息”二字，这传递着复苏在先、窒息在后的全新理念。长期以来，国际上和我国均采用ICD-9/-10之标准，诊断重度或轻度新生儿窒息(NA)。1996年7月美国儿科学会(AAP)与美国妇产科协会(ACOG)25个著名专家联合署名撰文，建议采用十分严格的窒息诊断标准。旧观念“窒息就是缺氧，窒息是分娩后事件，复苏之前必有窒息”；而新观念认为“窒息是缺氧迟迟未纠正，窒息是复苏后事件，复苏失败才有窒息”。“新生儿复苏”的潜在意思是一出生就先复苏，抢先治疗，争取黄金1分钟，减少窒息的发生和严重程度。国外新理念充分表明：淡化窒息，强化复苏。只有跳开窒息谈复苏、围绕复苏谈窒息、先复苏而后窒息，复苏的技术才能大踏步前进。最后朱教授分享了该院的生命统计(新生儿窒息发生率1.2%，新生儿窒息死亡率0.15‰，围产新生儿死亡率0.5‰)以及一些成功的复苏案例。

还有香港大学深圳医院耳鼻喉科副顾问医生关亚峰就“先天性听力问题之诊断和治疗”做了简要介绍。

四、双胎相关问题

随着母亲年龄的增大及助孕技术应用，双胎发生率提高，并且有比较高的围产儿死亡率。香港伊利沙伯医院妇产科部门主管梁国贤医生介绍了“双胞胎罕见并发症”。内容包括双胎早产处理要点，选择性胎儿生长受限(sIUGR)分类、干预处理等。分析该院329例双胎结局：88例单绒毛双胎中78例有追踪结果；与TTTS相比，sIUGR比较常见，诊断及分娩相对较晚，32周前早产率相对低，有相对较高的一胎存活比率；21例sIUGR，4例间歇性脐动脉舒张期血流消失；10例TTTS，4例随后激光治疗，1例羊水减量，5例保守治疗，从诊断到分娩间隔中位值是10.3周；若无IUGR或TTTS，24周后一胎存活的比率100%。

广州医科大学附属第三医院胎儿医学科陈敏博士介绍了“多胎妊娠的诊断与监护”，解析确定双胎绒毛膜性的重要性及方法。重点分享单绒双胎的特有临床问题：双胎输血综合征(TTTS)、双胎生长不一致、双胎之一畸形、单羊膜双胎、联体双胎、双胎之一宫内死亡/可能死亡的处理。关于终止妊娠时机，对于无合并症的双胎妊娠孕妇：(1)单绒毛膜双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于36周之后终止妊娠；(2)双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠。对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。

南方医院胎儿医学部杨芳教授介绍了“胎儿宫内治疗-射频消融减胎术”。射频消融减胎适用于单绒毛膜双胎或多胎的减胎；介绍了减胎适应症、并发症、禁忌症、穿刺部位(脐带根部胎儿腹内段)及注意事项。还分享了双胎反向动脉灌注序列征(TRAPS，也称无头无心畸胎序列征)病例。

五、影像医学与其他孕期伴随问题

香港大学深圳医院医学影像中心胡海云副顾问医生分享了“产科超声知多少”的报告。超声解决的基本问题包括是否妊娠、胚胎是否存活、单胎或多胎、胎盘位置、羊水、孕龄大小、胎儿结构。结合《产前超声检查指南》(2012)谈到胎儿畸形的检出率，必须检出的6大畸形(无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良)。产科超声的紧急情况有胎盘早剥、胎心异常、脐动脉频谱异常(舒张期血流消失、反向)、胎儿水肿、羊水过少、临产。

香港广华医院妇产科顾问医生刘伟林介绍了“产程中的超声应用”。产程中的超声应用是一种评估产程进展和预测阴道助产可行性的方法。超声开始成为产程中活跃期的诊断工具，尝试绘制超声产程图(Sonopartogram)可能是未来发展趋势。催产前通过会阴超声测量“胎头会阴间距”对阴道分娩预测价值近似于超声测量宫颈长度和Bishop评分。

香港大学深圳医院自成立以来定期进行系统化演练，香港大学深圳医院妇产科李之朋顾问医生介绍了“产科急诊演练”。产科急诊，在孕产妇包括出血、高血压、肺动脉栓塞、心跳停止，在胎儿包括宫内窘迫、脐带脱垂、肩难产、胎盘早剥，以及子宫破裂等。产科急诊虽不常见，但需多部门协作。产科急诊模拟训练可以帮助员工提高操作技巧，加强沟通，完善流程，侦测及纠正系统问题，并改善病例记录。李之朋医生还介绍了“先天性心脏缺陷产前诊断”。强调超声检出先天性心脏缺陷后，必须检查是否有其他系统异常(可用超声或辅以MRI)，也要做染色体检查(如染色体无异常，应考虑染色体基因芯片)；无充分证据显示产前诊断可改善婴儿的预后；须知产前诊断可能增加父母的心理负担和引起抑郁。

上海交通大学附属第一医院徐先民教授讲解了“妊娠补铁的重要性”。内容包括铁的生理作用及体内代谢原理；孕期与非孕期铁代谢的特点；铁缺乏症三阶段、危害、临床表现、诊断及铁代谢指标评估；缺铁性贫血的治疗及口服铁剂比较。要根据孕妇缺铁状态、是否合并贫血，给予不同口服剂量，达到个体化补铁的目的。

香港大学深圳医院内分泌科副顾问医生顾建芬介绍了“妊娠糖尿病(GDM)的流行及危害、GDM指南的变迁、我国GDM的诊治指南”，提到我国为GDM高发人群，希望有深圳自己的研究数据。

香港大学深圳医院内分泌科罗明娟医师以“维生素D与妊娠”为主题进行了分享，解析维生素D与妊娠高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病关系的研究文献。关于孕期维生素D的替代：2012年WHO不推荐维生素D替代用于常规预防妊娠不良结局(子痫前期及并发症)的发生，亦不推荐孕期常规补充维生素D；2011年美国妇产科医师学会(ACOG)不推荐常规筛查及额外补充维生素D(常规复合维生素之外的补充)，但若孕妇属于维生素D缺乏高风险，可以筛查，如缺乏可以每日补充1 000～2 000 U。

3天的研讨会在浓厚的学术气氛中圆满结束，众多专家带来了精彩纷呈的专题报告和病例介绍，给与会者展示出当今胎儿及围产医学发展的最高水准和最新理念。大多数讲者是第一次来到深圳，香港大学深圳医院的风范给大家留下了深刻印象，特别是安排来自香港的专家努力用普通话宣讲，使会场的互动交流更加密切。香港大学深圳医院产科以香港大学玛丽医院产科为技术依托，一直提倡“以人为本”的服务宗旨，自2013年8月开设产科门诊，现在每月约400例分娩，每天的门诊量达平均250人以上，剖宫产率在30%左右，出院时母乳喂养率达75%，临床成绩令人满意。为使产前照顾更加周全，目前医院已成功申请产前诊断中心筹备证，产前诊断及咨询服务业已在积极开展中。希望在未来的日子里，有更多的临床和科研人员加入这个专业团队，为人类的繁衍与健康造福。

致谢感谢香港大学深圳医院洪彩英高级护理顾问、李之朋顾问医生、陈健浩顾问医生、林胜谋医生，在本文撰写期间给予的宝贵意见。

[编辑：肖晓辉]

中华医学会第九次全国生殖医学学术会议简讯

在中华医学会生殖医学分会换届之后，在黄帝故里、商都遗址——郑州迎来了中华医学会第九次全国生殖医学学术会议。来自全国各地2000多名生殖医学界同仁欢聚在郑州国际会展中心，聆听国内外生殖医学领域知名教授、学者的最新学术进展报告。中科院上海生物工程中心主任杨胜利院士报告了如何用大数据推动预测医学、预防医学、个性化医学、精准医学的发展。美国斯坦福大学医学院妇产科薛人望教授展示了他们在生殖医学领域的新突破——卵巢三维解构和体外卵泡激活方面的令人振奋的科研成果。新一届生殖医学分会主任委员、郑州大学第一附属医院副院长兼生殖中心主任孙莹璞教授讲述了她们完成的中国首例卵巢早衰患者体外激活原始卵泡并进行卵巢组织自体移植，获临床妊娠分娩的成功案例。中科院上海生化与细胞所李劲松教授详细介绍了他们如何建立只携带进展来源遗传物质的小鼠孤雄单倍体胚胎干细胞，并将其注入卵母细胞产生半克隆小鼠的研究过程。生殖医学分会侯任主委、重庆市妇幼保健院副院长兼生殖中心主任黄国宁教授和生殖医学分会副主任委员兼秘书长、南京大学医学院附属鼓楼附属生殖医学中心主任孙海翔教授从不同角度讲述了如何应用大数据进行辅助生殖医学智能化管理。众多教授为大会带来的许多精彩纷呈的学术报告，使与会者受益匪浅。

在此次大会期间，经新一届(第四届)生殖医学分会常委会讨论，中华医学会生殖医学分会决定将与《生殖医学杂志》联合办刊。生殖医学分会将在《生殖医学杂志》上发表生殖医学规范和指南等指导性文件，为杂志组织专家述评和高质量学术论文，以及对当前生殖医学的热点问题展开讨论等。这将会显著提升《生殖医学杂志》的学术水平和业界的影响力。《生殖医学杂志》决定聘请孙莹璞和黄国宁教授担任杂志的执行主编。我们坚信生殖医学分会和《生殖医学杂志》合作办刊将会给杂志带来新的活力，促进杂志的蓬勃健康发展，使之真正成为指导生殖医学发展的专刊和展示中国生殖医学临床科研辉煌成果的平台。

中华医学会生殖医学分会

《生殖医学杂志》编辑部

2015年12月24日

·会议纪要·

【作者简介】王重阳，男，江苏南京人，硕士，主治医师，妇产科专业.(*通讯作者，Email：wangchongyang909@sina.com)

【收稿日期】2015-11-16【修回日期】2015-12-30

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.016