两种非药物性干预法缓解早产儿静脉穿刺疼痛的效果观察

陈丽莲，熊小云，余霞娟，袁瑞琴，黄颖穗，曹爱芬

Effect observation on two kinds of non drug intervention for relieving pain

of premature infants with intravenous puncture

Chen Lilian，Xiong Xiaoyun，Yu Xiajuan，et al

(Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital,Guangdong 518028 China)



两种非药物性干预法缓解早产儿静脉穿刺疼痛的效果观察

陈丽莲，熊小云，余霞娟，袁瑞琴，黄颖穗，曹爱芬

Effect observation on two kinds of non drug intervention for relieving pain

of premature infants with intravenous puncture

Chen Lilian，Xiong Xiaoyun，Yu Xiajuan，et al

(Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital,Guangdong 518028 China)

摘要：[目的]探讨非营养性吸吮和口服10%葡萄糖缓解早产儿静脉穿刺疼痛的效果。[方法]将240例住院早产儿按入院先后顺序随机分为对照组、NNS组和GS组，每组80例，早产儿静脉穿刺过程中，对照组不做任何干预，NNS组吸吮安慰奶嘴，GS组口服10%葡萄糖水，比较3组早产儿静脉穿刺时疼痛评分及啼哭发生情况，疼痛评分采用加拿大Toronto和McGill大学研制的早产儿疼痛评分量表(PIPP)。[结果]对照组、NNS组和GS组静脉穿刺时PIPP评分分别为10.34分±1.69分、5.98分±1.63分、5.54分±1.52分，NNS组和GS组PIPP评分低于对照组(P<0.05)，NNS组和GS组PIPP评分差异无统计学意义(P>0.05)；3组静脉穿刺时早产儿啼哭发生率分别为73.75%、52.50%、47.50%，NNS组和GS组发生率低于对照组(P<0.05)，NNS组和GS组啼哭发生率差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]非营养性吸吮和口服10%葡萄糖均能一定程度地缓解静脉穿刺疼痛，医护人员可根据早产儿的实际情况选择合适的非药物干预方法。

关键词：早产儿；非营养性吸吮；10%葡萄糖；静脉穿刺；疼痛管理

疼痛是一种不舒适的主观感受，它不仅仅是一种简单的感觉，更是一种感受、情感、认知和行为的综合反应过程[1]。早产儿由于各系统功能发育不成熟，出生后常需入住新生儿科，接受大量侵入性、致痛性的操作。反复的、持续的疼痛刺激可对早产儿产生一系列近期和远期的负面影响，如心率加快、血氧饱和度降低、血压增高、急性反复脑室内出血、慢性疼痛综合征、成年期心理障碍等[2]。目前,缓解疼痛的方法主要有药物性镇痛和非药物性干预。由于止痛药物可能不利于新生儿的神经发育，因此止痛剂的使用是有限的。而非药物性干预法具有低风险、易操作、效果显著等特点，更适于新生儿监护病房(NICU)内应用[3]。本研究将非营养性吸吮和口服10%葡萄糖应用于早产儿静脉穿刺的疼痛管理中，分析其缓解效果，为临床选择合适的非药物性干预方法提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年8月—2015年1月深圳市某三级妇幼专科医院新生儿重症监护室收治的正常活产早产儿240例为研究对象。纳入标准：①32周≤胎龄<37周；②1 500 g≤出生体重<2 500 g；③1 min Apgar评分≥7分；④无先天性疾病或畸形；⑤血糖正常；⑥有吸吮能力及吞咽能力，已开始肠道喂养的早产儿。排除标准：①颅内出血或缺血缺氧性脑病等神经系统疾病；②1 min Apgar评分<7分；③接受辅助呼吸或有气管切开者；④有先天性疾病或畸形；⑤高血糖；⑥无吸吮能力及吞咽能力；⑦尚未开奶；⑧48 h内应用过镇静剂或止痛剂。将研究对象按照入院的先后顺序依次分为非营养性吸吮组(NNS组)、10%葡萄糖水组(GS组)和对照组，每组80例，3组早产儿年龄、胎龄、出生体质量方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　3组早产儿一般资料比较±s)

1.2方法

1.2.1干预方法操作时保持操作环境安静、舒适。NNS组：静脉穿刺前，让早产儿充分吸吮安慰奶嘴，操作时1名护士负责穿刺，另1名护士用手扶住安慰奶嘴以防脱落，直至操作结束；GS组：用一次性无菌注射器抽取10%葡萄糖2 mL，去掉针头后，缓慢滴入早产儿口中，2 min后再进行静脉穿刺；对照组不做任何干预，按照常规进行静脉穿刺。每例只观察1次。

1.2.2评价指标

1.2.2.1静脉穿刺时的疼痛评分静脉穿刺过程中的疼痛评分采用加拿大Toronto和McGill大学研制的早产儿疼痛评分量表(Premature Infant Pain Profile，PIPP)。此量表由3个行为指标(皱眉、挤眼、鼻唇沟)、2个生理指标(心率、血氧饱和度)以及2个相关指标(行为状态、孕周)共7个指标组成。每项指标评分0分～3分，早产儿总分为21分，足月儿总分为18分，7分～12分为中度疼痛，大于12分为重度疼痛[4]。应用PIPP评分时要注意：检查前先评估胎龄；疼痛刺激前观察患儿15 s，评价其行为状态；记录基础血氧饱和度和心率；疼痛刺激后迅速观察患儿30 s，并及时记录生理变化和面部表情。PIPP量表内容见表2。

表2　PIPP内容

1.2.2.2静脉穿刺时的啼哭情况啼哭例数按患儿出现啼哭声音记录,若患儿只有疼痛或近似要啼哭的表情,未发出声音,算作未啼哭例数记录[5]。

1.2.3资料收集方法为确保资料收集的准确、可靠，静脉穿刺由固定的5名护士完成，5名护士均在新生儿科工作3年以上，护师以上职称，穿刺技术过硬。疼痛指标中的心率和血氧饱和度采用脉氧监护仪持续监测，并使用一台数码相机对整个操作过程进行全程录像，记录内容包括操作前早产儿的行为状态、心率及血氧饱和度，以及操作后的面部表情、心率及血氧饱和度的变化等，之后由2名固定的研究人员通过录像回放对早产儿的疼痛进行评分。这2名研究人员均为课题组成员，接受过疼痛管理相关知识的培训，已熟练掌握早产儿疼痛评分量表的使用方法。

2结果

2.13组早产儿静脉穿刺过程中PIPP评分静脉穿刺过程中，3组早产儿疼痛评分经方差分析，差异有统计学意义(P<0.05)。经LSD-t检验进行两两比较，对照组和NNS组比较，t=4.36,P=0.000；对照组和GS组比较，t=4.80，P=0.000；NNS组和GS组比较，t=0.44，P=0.18。见表3。

表3　静脉穿刺过程中3组早产儿PIPP评分比较±s)

2.23组早产儿静脉穿刺过程中啼哭发生率比较3组早产儿静脉穿刺过程中啼哭发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。经Bonferroni方法两两间比较，对照组和NNS组比较，χ2=7.760，P=0.005；对照组和GS组比较，χ2=11.546，P=0.001；NNS组和GS组比较，χ2=0.400，P=0.527。详见表4。

表4　3组早产儿静脉穿刺过程中啼哭发生率比较

3讨论

据报道，国内早产儿的发生率约为8.1%[6]，并随着生殖医学的发展还在逐年递增。由于早产儿全身各系统功能发育尚不成熟，常需入住新生儿科接受各种治疗与护理，这期间需经历大量致痛性操作，例如静脉穿刺、动脉穿刺、采足底血、插胃管、吸痰等。以往认为新生儿神经系统发育不完善，对疼痛的敏感性差。但近年来许多研究证实，不论是足月儿还是早产儿，出生后即具有感受疼痛的能力，能对有害刺激进行传递、感知、回应甚至记忆[7]。早产儿出生时各生理指标并没有达到正常新生儿的水平，其感受疼痛的能力可能比足月儿更敏感。反复的疼痛刺激可对早产儿造成一系列近期和远期的不良影响：疼痛刺激时心率加快、血氧饱和度下降、血压及颅内压波动；反复的疼痛刺激会增加早产儿的精神紧张度及机体能量消耗，不利于其生长发育；胎儿和新生儿期处于个体发育时期，尤其是中枢神经系统尚未发育成熟，如果暴露在大量疼痛相关的压力下，将影响大脑微观结构和压力荷尔蒙的水平，最终可能影响其认知和行为神经的发育[8]。

对于早产儿刺激性疼痛，药物性镇痛虽然效果明确，但止痛药物的应用可能不利于新生儿的神经发育。因此，止痛剂的使用是有限的，一般只用于持续性的中重度疼痛，例如机械通气和术后镇痛，而对于一些短暂的、急性的、反复的疼痛刺激，目前尚无合适的药物能够解决。国内外的研究结果显示，非营养性吸吮、袋鼠式护理、口服甜味剂、母乳喂养、音乐疗法及体位护理等非药物干预措施均有一定的缓解操作性疼痛的效果[9]。本研究中，NNS组和GS组早产儿在静脉穿刺过程中的疼痛评分、啼哭发生率明显低于对照组，而NNS组和GS组的疼痛评分和啼哭发生率无明显差异，提示非营养性吸吮和口服10%葡萄糖均能缓解静脉穿刺带来的疼痛，并且镇痛效果无差异，这与胡素君等[10]采用这两种方式缓解早产儿足跟采血疼痛的研究结果一致。

另外，由于早产儿胃肠道发育不成熟，为避免口服高渗液引起的胃肠道不适，本研究选择的葡萄糖浓度为10%。结果显示，口服10%葡萄糖具有镇痛效果，这与张昆珍等[11]的研究结果有差异，分析原因可能是该研究的研究对象为足月儿，而且两个研究使用的疼痛评分量表及操作项目不一样。意大利《新生儿操作性疼痛治疗指南》[12]中甜味剂缓解足跟采血及静脉穿刺所致疼痛的推荐等级为A级，并对早产儿推荐使用较低浓度和剂量的甜味剂，蔗糖浓度为 12%～24%，每次0.2 mL～0.3 mL；葡萄糖浓度为10%～33%，每次1 mL～2 mL。

本研究中，非营养性吸吮和口服10%葡糖糖缓解早产儿静脉穿刺疼痛的效果相当，但在实际操作过程中两种非药物干预方法各有利弊。非营养性吸吮无副反应，操作简便，特别适用于一些需限制奶量或禁食的早产儿，但非营养性吸吮需在婴儿的吸吮频率达30/min时才可发挥止痛作用，所以,非营养性吸吮适合有一定吸吮能力的早产儿[13]，而且使用安慰奶嘴还涉及操作过程中奶嘴的妥善固定和奶嘴使用后的消毒问题。口服葡萄糖取材方便，不增加医务人员的工作量，但口服葡萄糖不能用于有消化道畸形、胃肠道不耐受或需要禁食的早产儿，而且国外的一项研究报道，多次重复应用甜味剂有可能影响胎龄小于31周的早产儿远期的注意力、动作等神经行为发育[14]。因此，口服甜味剂适用于胎龄较大的早产儿，而对于胎龄小、吞咽功能差、病情危重、有坏死性小肠结肠炎征象的早产儿不宜使用。

4小结

本研究结果显示，非营养性吸吮和口服10%葡糖糖在缓解早产儿静脉穿刺疼痛时均有一定的效果，但在实际操作过程中两种非药物干预方法各有优缺点。临床护理人员实施各项致痛性操作时，可根据早产儿的实际情况选择合适的非药物干预方法。

参考文献:

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[3]Corbo MG,Mansi G,Stagni A,etal.Nonnutrative sucking during heel stick procedures decreases behavioral distress in the newborn infant[J].Biol Neon,2000,77:162-167.

[4]王英杰,李杨.对新生儿疼痛认知和管理的研究进展[J].解放军护理杂志,2012,29(4B):31-35.

[5]王欣,高玉先.吸吮配方奶缓解早产儿穿刺疼痛的效果[J].护理研究,2014,28(5):1857-1858.

[6]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011：60.

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[9]石群,勾洋.非药物干预缓解早产儿疼痛的研究进展[J].护理管理杂志,2013,13(8):563-564.

[10]胡素君,贺潇影,王丹,等.两种方式缓解早产儿足跟采血疼痛的疗效观察[J].中国妇幼保健,2014,29:72-74.

[11]张昆珍,韦琴,李小容,等.口服葡萄糖对新生儿桡动脉采血疼痛的影响[J].中国实用护理杂志,2012,28(1)：39-41.

[12]Lago P,Garetti E,Merazzi D,etal.Guidelines for procedural pain in the newborn[J].Acta Paediatrica,2009,98(6):932-939.

[13]刘晓聪,林素芳,黄碟卿,等.安抚奶嘴加体位支持减轻新生儿静脉穿刺疼痛的效果观察[J].护理学报,2010,17(2B)：54-55.

[14]Johnston CC,Filion F,Snider L,etal.Routine sucrose analgesia during the first week of life in neonates younger than 31 weeks’ postconceptional age[J].Pediatrics,2002,110(3):523-528.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-05-25；修回日期：2016-02-17)

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.031

文章编号：1009-6493(2016)03A-0871-03

作者简介陈丽莲，副主任护师，硕士研究生，单位：518028，深圳市妇幼保健院；熊小云、余霞娟、袁瑞琴、黄颖穗、曹爱芬单位：518028，深圳市妇幼保健院。

基金项目深圳市科技计划项目，编号：JCYJ20140414144549348。