经皮肾镜碎石取石术联合逆行输尿管软镜手术治疗女性鹿角形肾结石

安宇，黄建林，廖勇，邱明星，黄翔(四川省人民医院，成都 610072)



经皮肾镜碎石取石术联合逆行输尿管软镜手术治疗女性鹿角形肾结石

安宇，黄建林，廖勇，邱明星，黄翔(四川省人民医院，成都 610072)

摘要：目的观察经皮肾镜碎石取石术(PNL)联合逆行输尿管软镜手术(RIRS)治疗女性鹿角形肾结石的疗效。方法 女性鹿角形肾结石患者16例，采用PNL联合RIRS治疗，观察结石清除率及不良反应。结果术后第3天复查，结石清除率为87.5%；术后1个月复查，结石清除率为93.8%。术后出现患侧腰痛4例，继发出血1例，中高度发热3例。结论 PNL联合RIRS治疗女性鹿角形肾结石疗效较好，且不良反应少。

关键词：经皮肾镜碎石取石术；逆行输尿管软镜手术；鹿角形结石

鹿角形肾结石是指位于肾盂或其分支进入肾盏的结石，其手术治疗难度高、风险大。经皮肾镜碎石取石术(PNL)是鹿角形肾结石的首选治疗方法，但此术式往往存在创伤性并发症及术后残石[1]。逆行输尿管软镜手术(RIRS)可经自然通道到达肾盂、肾盏内碎石，但因操作通道狭小，致钬激光能量受限，清除大负荷结石相对困难。2012年1月～2015年6月，我们采用PNL联合RIRS治疗女性鹿角形肾结石患者16例，取得良好疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料鹿角形肾结石患者16例，均为女性；年龄22～67岁，平均36.2岁。纳入标准：①女性；②年龄18～<60岁；③位于肾盂或其分支进入肾盏的结石；④均签署手术同意书。排除标准：①严重出血性疾病；②严重的心肺功能不全，无法耐受手术者；③长期服用抗凝药物或存在凝血功能障碍疾病者；④未控制的泌尿道感染者；⑤腔内手术无法解决的严重尿道或输尿管狭窄；⑥特殊体型患者(严重脊柱畸形、俯卧位困难者等)。左肾结石7例，右肾结石9例(其中孤立肾肾结石1例)；部分鹿角形结石10例，完全性鹿角形结石6例；结石直径2.7～5.5 cm，平均3.7 cm；无肾积水9例，轻度肾积水5例，中度肾积水2例；患肾有开放手术取石史2例；合并高血压3例，合并糖尿病2例，合并泌尿系感染11例。

1.2手术方法全麻下，患者取人字俯卧位，腹部垫高，常规消毒铺巾；F8/9.8输尿管镜拔除患侧4.7F输尿管双J管，逆行插留置F5输尿管外支架管1条，持续滴注生理盐水造成人工肾积水，安置14F导尿管并固定外支架管；术者1经中盏或下盏入路球囊扩张法建立24F经皮肾通道(导管充盈前、后直径分别为8、24 Fr，爆破压为3 039 kPa)[2]，采用经皮肾镜气压弹道联合击碎结石，取石钳取出较大结石，超声吸附清除较小结石残渣；清除直视下能探及的所有结石后，术中超声探查定位残余结石；术者2拔除输尿管外支架管，F8/9.8输尿管镜探查并上行至患侧肾盂输尿管连接处，留置斑马导丝，安置14F气囊尿管减压，顺斑马导丝置入F12输尿管软镜35 cm外鞘并拔出内芯；经外鞘沿导丝直视下置入逆行组合式输尿管软镜(外径F8，工作长度70 cm，最大偏转角度250°)上行进入患肾集合系统内，检查肾盂及各盏，寻及结石后，退出导丝[3]，经操作通道置入200 μm钬激光传导光纤冲方式粉碎结石(功率1.0～1.8 J，频率10～15 Hz)，较大者用套石网篮套出到肾盂，后利用经皮肾通道碎石；清石后再次彩超检查确认无>4 mm的结石，退出软镜，经皮肾通道顺行置入5F双J管，退出肾镜，安置14F肾造瘘管并退出扩展鞘。留置18F三腔气囊尿管。术后给予广谱抗生素预防感染3 d。术后第2天拔出尿管，术后4周腹部X线复查，于膀胱镜拔除输尿管支架管；如存在结石残余辅助ESWL或再次软镜手术；术后3个月内拔除输尿管支架管。

1.3观察方法记录手术时间、术中出血量[2]、术中输血率，观察结石清除率(结石完全排出或残石直径<4 mm)及术后并发症(如腰痛、出血、发热、肾动脉介入栓塞、尿源性脓毒血症、集合系统撕裂损伤及脏器损伤等)。采用全自动血细胞分析仪检测术前、术后6 h血红蛋白(HGB)，全自动C反应蛋白测定仪检测C反应蛋白(CRP)，胶体金法检测降钙素原(PCT)。

2结果

16例患者均顺利完成手术，手术时间(120.5±27.6)min。术中出血量(104±25)mL，术中无输血。术后第3天复查，取净结石14例，因下盏结石无法探及致结石残留2例，结石清除率为87.5%(14/16)；术后1个月复查，辅助体外碎石1例结石排出，1例结石残留主要位于下盏且直径<2 cm未排出，结石清除率为93.8%(15/16)。术后并发患侧腰痛4例，对症治疗后缓解；继发出血1例，输血400 mL；中高度发热3例(体温>38.1 ℃)。术前HGB、CRP、PCT水平分别为(117.4±21.2)g/L、(2.94±0.38)mg/L、(0.021±0.005)ng/mL，术后6 h分别为(102.3±10.8)g/L、(11.34±6.71)mg/L、(0.079±0.412)ng/mL，手术前后比较，P均>0.05。

3讨论

鹿角形肾结石是指位于肾盂或其分支进入肾盏的结石。女性患者尿路逆行感染几率高于男性，感染性鹿角形结石发病率高于男性。鹿角形结石形成后又可引起上尿路梗阻和反复感染，导致肾功能损害。目前，PNL和RIRS是治疗鹿角形肾结石的主要方法。球囊扩张PNL建立24F宽敞工作通道，气压弹道联合超声吸附能够有效碎石取石[4,5]。然而对于鹿角形肾结石，单个通道常常难以取净结石，多通道取石又不可避免增加肾实质损伤[6]及并发症的发生率[6,7]。RIRS治疗<20 mm鹿角形肾结石的微创性已得到广泛认可[8～10]，但RIRS操作通道纤细，200 μm钬激光能量受限，大负荷结石短时间内清除相对困难[11,12]。

PNL联合RIRS治疗鹿角形肾结石，既充分发挥两种技术优势又使得两者相互补充：①对于肾积水不多的铸型结石，PNL联合RIRS完全可以避免多通道PNL带来的穿刺损伤和严重出血;②已有经皮肾通道引流的情况下，RIRS操作持续增压冲洗也不会引起肾盂肾盏黏膜渗血和逆行感染(尤其是尿源性脓毒血症)等并发症风险增加；③RIRS可以探查与经皮肾通道平行或位于肾镜视野范围外的无法处理的肾盏结石，并将之粉碎或由套石网篮拖至肾盂后，经由经皮肾通道取出；④RIRS碎石后悬浮的碎石粉末可由经皮肾通道冲洗或超声吸附清除，并减少术后碎石排除形成石街的风险；⑤对于输尿管和下盏夹角角度<30°的铸型结石，可优先选择经11肋间于腋后线建立经皮肾通道穿刺中盏，依次处理中盏、肾盂、下盏结石，继而以RIRS处理上盏结石；也可以选择经12肋下于腋后线建立经皮肾通道穿刺下盏，依次处理下盏、肾盂、上盏结石，继而以RIRS处理中盏结石；⑥对于合并重度积水的肾结石，RIRS并无明显优势，如空间过大、视野欠清，石块漂浮移位难以碎石，软镜镜体长度或弯曲程度有限不能到达残石区域等都是其缺陷。但是此时PNL可以在避免过多出血的情况下，取尽肾盂及各肾盏结石。

治疗鹿角形肾结石的手术中，笔者对于女性患者创新性地采取人字俯卧位，即患者俯卧位时双侧下肢尽量分开。女性尿道短，输尿管软镜进镜容易，不过视野和操作均与在传统的截石位情况下相反。与经典的截石斜仰卧位比较，人字俯卧位具有以下优势：①俯卧位腹部垫高，患肾位置相对固定，利于穿刺建立通道；输尿管迂曲减少，输尿管软镜进镜和操作更加容易；②俯卧位下于腋后线11肋间穿刺中盏，12肋下穿刺下盏，均靠近背侧中后组肾盏，不易损伤结肠；③PNL术者位于患者背侧，肾镜与身体平面夹角0°～45°，方便手术操作；④由于样本量有限，本方法是否适合治疗孤立肾或合并肾功能不全的患者仍待进一步研究；⑤男性患者尿道长，膜部尿道相对固定，俯卧位时操作相对困难，尚未成熟开展。

本研究显示，与术前比较，术后反映失血的指标HGB并无显著下降，反映全身炎症反应的指标CRP、PCT并无显著升高；术后第3天复查结石清除率为87.5%，术后1个月复查结石清除率为93.8%，均无再手术患者，且无严重并发症发生。提示PNL联合RIRS治疗女性鹿角形肾结石疗效较好，且较为安全。

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(收稿日期:2015-08-10)

中图分类号：R692.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)03-0068-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.027

基金项目：四川省卫生厅科研课题(130212)。