2001年～2011年中国东部农村ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究

李静，李希，余苑，胡爽，严小芳，蒋立新



2001年～2011年中国东部农村ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究

李静，李希，余苑，胡爽，严小芳，蒋立新

摘要

关键词心肌梗死；治疗学；死亡率

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管疾病临床医学研究中心

心血管疾病国家重点实验室 中国牛津国际医学研究中心

ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Eastern Rural China From 2001 to 2011—China PEACE Retrospective Acute Myocardial Infarction Study

LI Jing, LI Xi, YU Yuan, HU Shuang, YAN Xiao-fang, JIANG Li-xin.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: JIANG Li-xin, Email: jiangl@fwoxford.org

Abstract

Objective: To assess the trends of clinical characteristics, diagnostic and treatment conditions and outcomes for inhospital patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in eastern rural China from 2001 to 2011.

Methods: Through a two-stage random sampling, a representative in-hospital STEMI patient group in eastern rural China of 2001, 2006 and 2011 were enrolled. In 1ststep, a simple random-sampling procedure was conducted to identify the collaborating hospitals and in 2ndstep, a systematic sampling procedure was performed to select representative patients from those admitted to each collaborating hospital for STEMI during the study period. Then we obtained patients’ clinicalinformation from their medical records. Finally, we weighted the findings for each year to represent the overall situation.

Results: A total of 2820 STEMI medical records from 32 collaborating hospitals were enrolled. From 2001 to 2011, the median age of STEMI patients increased from 66 to 68 years, P<0.01, the percentage of female patients elevated from 31.4% to 35.8%, P<0.05. The ratios of cardiovascular risk factors were gradually increased. Among the patients without documented contraindications, application of percutaneous coronary intervention (PCI) increased from 0% to 27.5%, P<0.01, reperfusion increased from 49.7% to 58.8%, P<0.01. Administration of aspirin elevated form 80% to 87.8%, Clopidogrel from 0% to 72.6 %, statins from 16.7% to 89.6%; administration of β-blockers within 24 h of admission elevated from 41.5% to 55.5%, P<0.05 and ACEI/ ARB from 58.3% to 69%, P<0.01. In 2001, 2006 and 2011, the in-hospital mortality within 7 days were 6.8%, 8.3% and 5.7% respectively; mortality plus treatment withdrawal because of terminal status at discharge were 10.2%, 12.4% and 9.5% respectively. After adjustment, the above ratios did not change significantly.

Conclusion: From 2001 to 2011, application of PCI grew from nothing and effective medication was improved for inhospital STEMI patients in eastern rural China. However, there were still obvious gaps for diagnosis and treatment from the guideline requirement; the patient outcomes have not been improved.

Key words Myocardial infarction; Therapeutics; Mortality

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:4.)

在我国农村地区中，东部农村经济最发达，人口最多，总人口约2.6亿。随着经济发展和生活方式变化，我国农村地区疾病流行谱也发生重大转变。根据全国疾病监测系统，东部农村地区的心肌梗死的死亡率明显高于城市，且增长迅猛，从2004年～2008年，增幅达10%[1]。面对农村地区日益增长的医疗卫生需求，政府2002年提出逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。至2012年，新型农村合作医疗已经覆盖97.5%农民的70%住院费用[2]。然而，随着近十年来农村医疗资源的配置和可及性不断提高，心肌梗死医疗质量和患者结局是否得到了改善？目前尚缺乏相关报告。在我国80%以上的心肌梗死为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[3, 4]，本研究利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究[以下简称China PEACE回顾性急性心肌梗死（AMI）研究]的数据，分析2001年～2011年间中国东部农村STEMI患者特征、诊疗质量和患者结局的变化趋势。

1　对象与方法

1.1研究设计

本研究的研究设计方案已先期发表[5]。概括而言，China PEACE回顾性AMI研究采用两阶段随机抽样设计。第一阶段，我们在全国非军队直属的医院名单中，排除监狱医院、非心血管病专科医院和中医院后，确定候选医院。在政府根据社会经济发展状况划分的东部（包括东北）、中部和西部三个经济区域之间，以及城乡之间的医院规模和临床诊治水平都存在明显差异，我们将中国大陆地区划分为五层：东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市（中部和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近，故合并为一层）。根据上述经济—地理区域划分，我们对各城市地区的最高级别医院，以及各农村地区的中心医院进行随机抽样。进一步排除未收治AMI患者的医院和拒绝参加本研究的医院后，确定了最终的协作医院。

第二阶段，我们采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的2001年、2006年和2011年三个特定年份中的STEMI住院病历列表中抽取病例，使得研究样本具备全国代表性。病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。我们采用统一的数据定义和标准，及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性[5]。在病历信息提取过程中，我们随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率>98%。

China PEACE回顾性AMI研究获得了中国医学科学院阜外医院伦理委员会的批准。除5家协作医院由其各自的内部伦理委员会批准了该研究，其他协作医院均认可中国医学科学院阜外医院伦理委员会的审批意见。

1.2研究对象

本研究队列限定为在东部农村医院接受住院诊治，且出院诊断为STEMI的患者。STEMI的诊断结合了临床诊断和心电图结果。根据官方数据，2011年中国东部农村共有1 341家非军队直属医院。我们在639家符合抽样标准的医院中，随机抽取35家，其中3家拒绝参与。在剩余32家协作医院中，通过对三个年份完整的病例检索，共获得全部STEMI住院病例4 917例。协作中心随机抽取了其中3 632份病历入选研究，最终获得3 598份（99.1%）。2 820份STEMI住院病历符合入选标准，2 458例患者纳入诊疗措施分析，2 477例患者被纳入7天结局的分析。

1.3变量定义

研究收集数据，包括患者特征、诊疗经过、患者结局等信息全部来自病历记录[5]。对于患者的合并症（高血压、糖尿病和血脂异常等），我们整合了疾病既往史、出院诊断以及实验室检查阳性结果[血脂异常是指总胆固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L（男性），高密度脂蛋白胆固醇<1.30 mmol/L（女性）]三部分信息，以确定患病情况。除通过收集入院时的收缩压、心率、估计肾小球滤过率（eGFR）、心脏停搏和心原性休克等信息来评估患者入院时病情的危重程度，我们还使用了mini-GRACE风险评分[6]。治疗药物中，中药仅包含用于治疗冠心病的制剂。

为排除住院时长随年份缩短的影响，我们选取住院7天内的结局，包括死亡或因病情危重而放弃治疗（以下简称放弃治疗），作为评价指标。分析患者结局时，排除了从外院转入和转出至外院的患者，还排除了24 h内出院的生存患者（因这些患者很可能未遵医嘱完成治疗）。在分析诊疗情况时，排除了从外院转入或住院时长≤24 h的患者。

1.4统计学处理

本研究报告的数据均采用了加权处理，即每一个研究对象的权重与其在医院内的抽样比例和该医院在东部农村层内的抽样比例成反比，从而估算2001年、2006年和2011年三个研究年份东部农村地区的整体情况。在分析患者特征、治疗措施、辅助检查、院内手术操作和结局粗率的变化趋势时，我们基于2001年、2006年和2011年三个时间点对二分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，对连续变量采用Mann-Kendall趋势检验。结果描述中，我们报告分类变量的百分比和95%可信区间（CI），以及连续变量的中位数和四分位间距（IQR）。

在评价患者结局变化趋势时，我们以2001年作为参照组，分别为2006年和2011年生成指示变量，作为主要评价因素。我们以住院7天内死亡和住院7天内死亡或放弃治疗作为因变量。在Logistic回归分析中，我们调整了患者的人口学特征（年龄、性别）、危险因素或既往史（高血压、糖尿病、目前吸烟、既往心肌梗死、既往冠心病、既往脑卒中）、入院时临床特征（胸部不适、心脏停搏、急性脑卒中、心率、收缩压、发病至入院时间）。在多因素Logistic回归模型中，我们采用广义估计方程（GEE）来调整同一家医院内患者的同质性，报告不同年份相应的比值比（OR）和95%CI。

数据分析过程中使用了SAS软件（9.2版）和R软件（3.0.2版）。所有统计推断均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义（所有的P值均为趋势P值）。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov的注册，编号为NCT01624883。

2　结果

2001年～2011年间，STEMI住院患者的年龄略有增长，2001年、2006年、2011年的中位年龄分别为66、67和68岁（P<0.01），女性患者比例略增加，2001年、2006年、2011年分别为31.4%、29.9%和33.4%（P<0.05）。除吸烟外，心血管危险因素患病率均逐年上升。2001年～2011年，发病到入院的中位时间明显缩短，2001年、2006年、2011年分别为12 h、9 h和8 h（P<0.01）。总体而言，不同年份间，发病情况变化不明显（表1）。

共2 458例患者纳入诊疗措施的分析，其中1 274例患者适宜再灌注治疗（发病12 h内且无禁忌证）。在这些患者中，总再灌注治疗率在2001 年～2011年间由49.7%升至58.8%（P<0.01）。其中接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者比例大幅上升，由0%增至27.5%（P<0.01）。溶栓治疗的患者比例则由2001年的49.7%降至2011年的31.4%（P<0.01）。总体而言，指南推荐的其他药物应用率在2001年～2011年间均显著上升。其中，氯吡格雷使用率由0%升至72.6%（P<0.01），他汀类药物使用率由16.7%升至89.6%（P<0.01）。与此同时，无论是入院24 h内还是整个住院期间，中成药使用率无明显改变。硫酸镁使用率由38.3%降至16.3%（P<0.01）。2001年～2011年间，接受心导管检查、非急诊PCI或置入药物洗脱支架的患者比例（加权）均显著增加。心肌肌钙蛋白、肌酐检测和超声心动图等诊断措施的使用率均大幅增长。所有年份均无患者接受冠状动脉旁路移植术（表2）。

表1　中国东部农村2001年、2006年和2011年ST段抬高型急性心肌梗死患者的临床特征{频数[加权率(95%可信区间)]}

2001年、2006年和2011年的住院时间的中位数分别为13天（IQR 6～18天）、9天（IQR 4～15天）和11天（IQR 6～14天），差异有统计学意义（P<0.01）。2001年、2006年和2011年的7天病死率分别为6.8%、8.3%和5.7%，死亡+放弃治疗率分别为10.2%、12.4%和9.5%。经多因素Logistic回归模型调整患者人口学特征和临床特征后，7天病死率并无下降趋势（图1）。

3　讨论

本研究首次通过严格随机抽样方式，获得具有代表性的患者样本，展示了2001年～2011年间我国东部农村STEMI患者特征、诊疗模式和患者结局的变化趋势。过去十年间，我国东部农村STEMI患者中具有冠心病危险因素的比例明显增加，患者就诊越来越及时。在具有治疗指征的患者中，再灌注治疗率明显提高。PCI在东部农村医院经历了从无到有且快速发展的过程。对STEMI有明确预后改善疗效的氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）等药物在2001年使用率非常低，至2011年已有了较大幅度提升，但仍存在较大改善空间。十年间，心肌肌钙蛋白和超声心动图等检查得到推广，住院时间明显缩短。调整患者特征后，患者7天内临床结局无改善。针对本研究所揭示的现状及变化趋势，采取针对措施，进一步改善已有循证医学证据的诊疗手段在实践中的应用现状，将有助于改善患者预后。

表2　中国东部农村2001年、2006年和2011年ST段抬高型心肌梗死患者药物治疗、手术操作和院内检查的使用情况

注：校正比值比（OR）若为1，则表示与2001年相比无差异。此分析排除了70例转入患者，240例7天内转院患者和33例24 h内出院且为存活状态的患者，共纳入2 477例患者

与全国整体情况相比[7]，东部农村具有以下特点：（1）女性患者所占比例较高，且呈增长趋势。这可能是由于女性社会经济地位提高所致就诊比例增加，也可能是由于男性外出打工导致常住人口中女性比例增加。（2）2001年～2011年间，发病到入院的中位时间缩短了1/3，2011年为8 h，明显短于全国平均水平13 h，然而与同时期美国（<2 h）相比，仍然存在巨大差距[8]。（3）2001年直接PCI技术在东部农村医院尚未开展，但在随后的十年间，得到了快速发展。至2011年，其使用率已与全国平均水平相当。尽管如此，与全国整体情况相似，随着溶栓治疗率的下降，总的再灌注治疗使用仍严重不足。（4）阿司匹林和ACEI/ARB使用率与全国整体水平接近。2001年β受体阻滞剂、他汀类药物的使用率明显低于全国水平，但2011年已与全国整体水平接近，氯吡格雷使用率尽管也有大幅增长，但仍明显低于全国整体水平。（5） 2001年心肌肌钙蛋白与肌酐检测率均明显低于全国水平，但至2011年已与全国水平相当。2001年、2006年和2011年超声心动图检查率均低于全国水平。（6）2001年、2006年和2011年患者接受心导管检查的比例均明显低于全国水平。东部农村医院普遍不能开展对整体技术和设备要求非常高的冠状动脉旁路移植术。

与全国整体变化趋势相似，2001年～2011年间，东部农村STEMI患者短期预后并无改善，主要原因可能是改善预后的关键治疗如再灌注治疗、阿司匹林、β受体阻滞剂和ACEI/ARB的应用情况改善幅度有限，且与指南推荐相比，仍存在巨大差距。2006年与2001年相比，无论是病死率还是死亡+放弃治疗率都有所上升，这与全国的情况相似，现有数据尚不足以解释其原因。研究结果提示，在STEMI负担快速增长的态势下，进一步提高STEMI诊疗质量、改善患者预后是东部农村医院面临的巨大挑战。

本研究的数据基于既往的病历记录，不同协作医院、不同研究年份间某些疾病状态的定义可能存在差异，病历记录的完整性也可能不一致。但对整体情况及整体趋势的估计影响有限，且病历所记录的诊疗措施与患者结局的准确性非常高。

本研究基于我国具有代表性的STEMI住院患者样本，揭示了2001年～2011年我国东部农村地区介入治疗等新技术快速发展，药物使用严重不足的局面得到改善，但整体诊疗情况与指南推荐之间还存在明显差距，且患者结局并未改善。农村地区的医疗资源与城市相比仍有一定差距，更需要优化利用有限的资源，在临床实践中充分实施已明确证明有效的诊疗措施，改善患者预后。针对此研究中发现的再灌注治疗使用不足的问题，我们正在全国协作网络中开展一项基于医院的随机对照试验，旨在客观评价改善措施，推动我国整体医疗质量改善。

致谢：

感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的合作贡献, 感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张海波、张丽华、杜雪、关文池、郑昕、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。感谢 Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, WANG Yongfei, XU Xiao, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, LIN Zhen-qiu, LI Shu-xia, LIN Hai-qun等在数据分析方面给予的建议。

参考文献

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（编辑：许菁）

冠心病研究

收稿日期：（2015-10-15）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）01-0004-06

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.002

作者简介：李静 副研究员 博士 主要从事心血管疾病临床研究 Email：jing.li@fwoxford.org 通迅作者: 蒋立新 Email: jiangl@fwoxford.org

基金项目：卫生公益性行业科研专项“冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究”（201202025）；国家科技支撑计划项目“冠心病医疗质量改善研究”（2013BAI09B01）

目的：评价2001年～2011年间中国东部农村ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在临床特征、诊疗模式和结局方面的变化趋势。

方法：通过两阶段随机抽样，获得2001年、2006年和2011年全国代表性的STEMI患者样本。第一阶段，采用简单随机抽样确定协作医院。第二阶段，采用系统随机抽样方法，抽取协作医院三个特定年份的研究病历，以提取临床信息。对每年度的数据分别进行加权处理。

结果：共计32家协作医院的2 820份STEMI病历纳入研究。2001年～2011年，STEMI住院患者中位年龄由66岁升至68岁（P<0.01），女性患者比例由31.4%升至35.8%（P<0.05）。心血管危险因素比例逐渐上升。在无相应禁忌证的患者中，接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者比例由0%增至27.5%（P<0.01），再灌注治疗率由49.7%升至58.8%（P<0.01）。阿司匹林使用率由80%升至87.8%，氯吡格雷使用率由0%升至72.6%，他汀类药物使用率由16.7%升至89.6%，入院24 h内β受体阻滞剂使用率由41.5%升至55.5%（P<0.05），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用率由58.3%升至69%（P<0.01）。2001年、2006年和2011年住院7天内病死率分别为6.8%、8.3%和5.7%，死亡+放弃治疗率分别为10.2%、12.4%和9.5%。调整后，2001年～2011年的7天病死率、死亡+放弃治疗率均无下降趋势。

结论：既往十年间，我国东部农村STEMI住院患者的介入治疗从无到有，快速发展，有效药物使用严重不足的局面得到改善，但整体诊疗情况与指南推荐之间还存在明显差距，患者结局并未改善。