急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入手术术中并发电风暴的抢救与护理分析

张淑兰, 钱　云, 付　景

(河北省第七人民医院 心内科, 河北 保定, 073000)



急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入手术术中并发电风暴的抢救与护理分析

张淑兰, 钱云, 付景

(河北省第七人民医院 心内科, 河北 保定, 073000)

摘要:目的探讨急性心肌梗死行急诊冠脉介入手术术中并发电风暴的抢救与护理。方法回顾性分析9例急性心肌梗死行急诊冠脉介入手术中发生电风暴患者的临床资料，均予急救等处理，并全面加强护理，观察抢救后预后。结果9例患者发生电风暴时间平均为(23.1±1.8) h, 其中2例在6 h内出现，3例在术后6～12 h出现，2例12～24 h出现，1例24～48 h出现, 1例48 h以后出现。电风暴持续时间平均(104.2±81.4) min; 电击次数平均(9.8±5.7)次。经过一系列抢救护理后, 24 h成功率为77.78%，2周内存活率为55.56%, 1年内存活率为44.44%，24 h内死亡因频繁室颤，2周内死亡因心力衰竭，1年内死亡因术后并发症如心脏骤停等。结论急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入手术术中并发电风暴经全面抢救和护理后，预后较满意。

关键词:急性心肌梗死; 急诊冠脉介入手术; 电风暴; 抢救; 护理

急性心肌梗死急诊冠脉介入手术指的是直接开通闭塞冠状动脉的方法，与单纯药物治疗比较具有成功率高、预后好的优势，能抢救濒死心肌，缩小梗塞面积。但由于部分患者存在潜在危险因素，心肌梗死急性期心肌电活动不稳定，容易出现各种心律失常，如心室颤动，致使患者意识丧失、抽搐等，不及时抢救则会造成死亡[1]。电风暴是在24 h内出现2次或2次以上复发性室速或室颤，在治疗上往往需早期电转复和电除颤，其成功关键是早期明确诊断并进行积极有效的电除颤。本研究回顾性分析9例急性心肌梗死行急诊冠脉介入手术术中并发电风暴患者的抢救和护理情况，以期总结临床经验并提高疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年2月—2013年2月急性心肌梗死行急诊冠脉介入手术中发生电风暴患者9例，其中男5例，女4例，年龄35～71岁，平均(57.8±2.8)岁；病程20 min～17 h, 平均(4.1±2.4) h; 体温正常，脉搏平均为(53.3±3.2)次/min；血压收缩压平均为(92.1±6.2) mmHg, 舒张压平均为(60.6±3.1) mmHg；心电图显示为急性下壁心肌梗死4例，右室正后壁心肌梗死3例，Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞3例；肌钙蛋白平均为(12.24±1.3) ng/mL, 肌红蛋白为(112.5±22.7) ng/mL, 电解质中钾为(4.12±3.41) mmol/L。所有患者的诊断均符合第6版《实用内科学》诊断标准[2], 结合冠状动脉造影确诊，均签署知情同意书，排除严重肝肾功能损害者、凝血功能障碍者、精神障碍性疾病无法配合治疗者。

1.2方法

治疗方法：患者入心导管室行冠状动脉腔内形成术，持续心电监护，吸氧，开放静脉通道。2例在穿刺动脉过程中出现意识不清，口唇发绀，血压下降，心电图显示为室性早搏，随即出室颤。立即除颤并开放静脉通道，1路为低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注，1路为多巴胺0.5 mg静脉推注。气管插管，简易呼吸器辅助通气，及时植入临时起搏器，持续监测心电图，对出现室颤的及时行心脏按压，并电除颤，每次300 J, 胺碘酮3 mg/kg加入0.9%氯化钠注射液20 mL微泵泵入，直至室颤消失为准。对再次出现室颤患者则静脉加用美托洛尔。患者转为安全后植入支架，术后均转至CCU, 继续应用抗心律失常药物和抗凝药物, 2 d后停药[3-4]。

护理方法：明确电除颤后迅速检查各项指标是否完好，电源是否出现故障，充电是否充足，各种导线是否断裂或接触不良，同步性能是否正常，充分暴露胸壁，采用非同步直流电除颤，回路电极置于胸骨右缘2～3肋间，放电电极置于左锁骨中线第5肋间处，在电极板上涂上耦合剂，电极板紧贴胸壁，边缘不能翘起，以减小胸壁阻力。另外严密观察病情，密切注意患者生命体征和意识、瞳孔、皮肤、尿量情况，及时记录心电监护异常波型和心律以及心搏骤停，注意观察患者心绞痛性质、部位和持续时间，除颤用药后症状是否改善，评估心音强弱和肺底部啰音变化。加强用药护理，电风暴病情复杂，需结合多种药物，可颈动脉穿刺置管，以备应用抢救药物，并观察各种药物应用后患者反应变化情况。做好皮肤护理，对体毛丰富患者要及时备皮，频繁使用电除颤则使用一次性粘贴除颤电极贴于相应部位，并和皮肤紧贴，减少对皮肤损伤[5]。

2结果

9例患者中发生电风暴的时间最短为急性心肌梗死冠脉介入术后39 min, 最长为97 h, 平均(23.1±1.8) h, 其中2例在6 h内出现, 3例在术后6～12 h出现, 2例12～24 h出现, 1例24～48 h出现, 1例48 h以后出现。电风暴持续时间20 min～5 h, 平均(104.2±81.4) min; 电击次数3～35次，平均(9.8±5.7)次。经过一系列抢救及护理后, 24 h成功率为77.78%(7/9), 2周内存活率为55.56%(5/9), 1年内存活率为44.44%(4/9), 24 h内死亡因频繁室颤，2周内死亡因心力衰竭, 1年内死亡因术后并发症如心脏骤停等。

3讨论

心室电风暴由多种原因引起，其中最常见的是急性心肌梗死，其发病原因是心肌梗死后心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，造成心肌电生理活动紊乱，大量纳离子、钙离子内流，钾离子外流，动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，发生快速性心律失常，室颤阈值下降，容易造成致命性心律失常[6-8]。因此，在治疗上要预防心律失常和室颤的发生。

结合2006年室性心律失常和心脏性猝死预防指南的原则，静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴唯一有效的药物，本研究中采用胺碘酮等治疗后疗效显著，能明显提高临床效果，但对于并发低血压、休克、严重心动过缓的患者则往往限制β受体阻滞剂的应用[9]。结合相关文献，在无禁忌证的情况下使用β受体阻滞剂是有效的，但最好联合其他抗心律失常药物应用。

有研究[10]称，急性心肌梗死行冠脉介入出现电风暴后，患者情绪紧张，加上治疗为抢救性，药物复杂，时间短暂，病情变化快，故护理人员要将工作制度化、规范化，严格交接班制度，保证各种抢救设备、物品和药物100%完好率。研究[11-12]称，程序化术前准备是急诊冠脉介入的前提，在治疗过程中促使闭塞冠脉再通，心肌得到灌注，濒死心肌存活，能改善预后，故要将护理措施程序化、具体化，减少抢救时间。

电风暴发病突然，一旦发作心脏就失去射血能力，故及时发现病情变化是抢救成功的关键[13-14]。医护人员应密切注意病情变化，监测生命体征，充分了解患者病情，做到心中有数，及时掌握问题，预计可能出现的问题，仔细发现每个微小变化，并做好合理判断，主动配合医生进行抢救。同时，术后加强监护，注重每个环节，是急诊冠脉介入成功的重要条件之一[15-16]。

本研究结果显示，抢救护理后24 h内存活率在70%以上, 2周内存活率在50%以上，这说明及时的抢救和恰当的护理能提高成功率。另外，电风暴出现频率最高是在急性心肌梗死后24 h内发生，和报道[17-19]结果一致，结合2周和1年内死亡例数仅1例患者，这说明死亡时间越近，则猝死率和总体病死率越高。在电击次数上，除颤次数较多，这说明电复律、除颤是电风暴抢救成功的关键，是恢复血流动力学稳定的首要措施，特别是对恢复脑灌注有很重要的作用[20]。总之，医护人员处理急性心肌梗死冠脉介入术后发生电风暴的患者时要有团队协作精神，对危重疾病要有深刻认识，对监护抢救设备要熟练掌握，并个性化实施护理措施[21], 这样才能提高抢救成功率。

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Rescue and nursing of electrical storm in patients with acute myocardial infarction during coronary artery intervention

ZHANG Shulan, QIAN Yun, FU Jing

(DepartmentofCardiology,SeventhPeople′sHospitalofHebeiProvince,Baoding,Hebei, 073000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate rescue and nursing of electrical storm patients with acute myocardial infarction during coronary artery intervention MethodsThe clinical data of 9 acute myocardial infarction patients with electrical storm during percutaneous coronary intervention was retrospectively analyzed, and all the patients were given first aid treatment, and rescue prognosis was observed ResultsThe average time of electrical storm in 9 patients was (23.1±1.8) h, 2 cases occurred within 6 h, 3 cases in postoperative 6～12 h, 2 cases in 12～24 h, 1 case in 24～48 h, and 1 case in 48 h The average duration of the electrical storm was (104.2±81.4) min The mean number of shocks was (9.8±5.7) times After a series of treatments and nursing, success rate of 24 h was 77.78%, the survival rate was 55.56% within 2 weeks, 1 year survival rate was 44.44% Death in 24 h was caused by frequent ventricular fibrillation, death in 2 weeks by heart failure, death within 1 year by postoperative complications such as cardiac arrest and so on ConclusionComprehensive rescue and nursing for acute myocardial infarction patients with electrical storm during coronary intervention has achieved satisfactory prognosis

KEYWORDS:acute myocardial infarction; coronary artery intervention; electrical storm; rescue; nursing

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)06-004-03

DOI:10.7619/jcmp.201606002

收稿日期:2015-11-17