探讨脑出血后早期血肿扩大的危险因素及预后分析

李恩，王博，周武涛

1.郑州市第十六人民医院神经外科，河南郑州 450000；2.郑州人民医院神经外科，河南郑州 450000

*综述*

探讨脑出血后早期血肿扩大的危险因素及预后分析

李恩1，王博2，周武涛2

1.郑州市第十六人民医院神经外科，河南郑州 450000；2.郑州人民医院神经外科，河南郑州 450000

脑出血是脑血管疾病中发病率、致死率及致残率最高的疾病，而且脑出血有早期神经功能不稳定和恶化的倾向及风险，早期的诊断和治疗可以降低死亡率。因此提高脑出血患者的生存率，降低致残率是现在亟待解决的问题。研究发现，约有70%自发性地脑出血患者会在血肿发生后3 h内增大，而血肿扩大是脑出血预后不良的独立危险因素，导致患者病情加重，甚至死亡 本文吸收国内外各种脑出血的最新研究现象，进一步探讨相关影响脑出血后早期血肿扩大的因素，从而为治疗脑出血提供一种新的思路和方法。

脑出血；血肿扩大；血肿扩大的危险因素；血肿扩大的防治

在脑出血的过程中，机体在结构、代谢和功能上都发生了一系列的改变，患者因为脑出血而引起的原发性和继发性疾病对患者的损害十分复杂[1]。随着研究的深入和影像学技术的发展，意识到脑出血后发生血肿扩大现象是常见的一种现象[2-3]，继发出血和血肿扩大最常发生在超早期（6 h）内，偶见于发病的6～24 h内，且与早期神经功能恶化的时间一致。所以患者出现脑出血后3～4 h，必须进行止血治疗，这样才有可能阻止患者脑部继续流血，从而减少脑部的出血量，改善脑出血现状达到预后的效果。另外，相关临床研究显示，早期血肿的形成与扩大可以加重患者神经功能的缺损并导致患者死亡率的增加，因此预测脑出血后早期血肿的形成与扩大，对治疗和预后脑出血具有重要的意义[4]。所以该文通过分析影响脑出血后早期血肿扩大的危险因素，进而为治疗脑出血过程中降低死亡率，促进血肿吸收，促进神经功能的恢复，提高患者的生活质量提供一定的理论依据。

1 血肿扩大的原因

不管是创伤性或者是非创伤性的脑出血，血液进入脑实质后形成血肿。血肿的形成分为3个阶段：第一阶段，脑出血患者血肿内的血液的凝固状态的程度不同，而血肿周围的脑组织处于水肿或坏死的状态（＜3 d）；第二阶段，血肿出现吸收的状况，吸收持续的时间与血肿大小和血肿位置有关，持续的时间为1～4周；第三阶段，血肿部位的胶质发生增生，胶质转化为空腔或纤维胶质瘢痕，进而形成所谓的中风囊。在脑出血后的超早期（＜6 h），患者脑部血肿内的血液大部分为液态，脑部出血激发了其周围组织的凝血系统，使凝血系统变得活跃。大量凝血因子的生成，特别是凝血酶和纤维蛋白，使血液逐渐变稠，或血肿成为半液态红细胞团，而血肿的颜色整体呈暗红色。如果液态血肿持续的时间过长（＞6 h），那么血肿就有继续扩大的可能。

2 影响血肿扩大的因素

清楚了解血肿扩大的危险因素对提高脑出血病死率是十分重要的[5]。通过临床研究发现，血肿的扩大与年龄、性别、遗传、种族无明显的相关性[6]。而与一些可干预因素密切相关,例如高血压、肥胖、抗凝药物的滥用，甘露醇的过度使用等。李新崇等[7]回顾分析了 124例高血压脑出血患者，结果发现，高血压脑出血患者在发病 24 h内发生血肿扩大概率较高，发病时病情轻重、血肿形态及血压控制情况对早期血肿扩大有重要影响。王向明等[8]研究了126例患有高血压的老年患者的血压与动脉硬化的关系，结果发现血压的变异与动脉的硬化以及动脉的扩张性关系密切，控制血压和降低血压的变异性对延缓动脉的粥样硬化有很大的作用。Nishikawa等[9]回顾性分析了 248例（男 145例，女 103例）自发性脑出血患者，结果发现，超急性脑出血患者血肿扩大的发生率为 15%，明显低于其他血压降低不积极的患者。新西兰的1项为期 3年的临床研究[10]，采用 Logistic回归计算 14 d和 28 d的死亡率，结果显示，未经调整的 28 d的整体死亡率为 43%，但其中53%的死亡率是与华法林使用后相关的脑出血，43%的患者服用过阿司匹林。

除了这些因素外，目前人们比较认同的下列因素与血肿扩大有关[11-13]：①部位：邻近脑室的部位，如丘脑、壳核继续出血的几率比较高，可能与脑室支持力弱有关；②血肿形状：形状不规则血肿的继续出血发生率是形状规则的2倍；③饮酒：长期饮酒者继续出血的的发生率明显比较高，可能与长期饮酒造成肝功能严重损伤，导致凝血功能发生障碍。④各种原因的肝功能严重损害者继续出血的发生率是肝功能正常者的3倍。

3 血肿扩大的判定标准

CT检查可以准确显示血肿部位、大小、是否破入脑室以及血肿周围脑水肿情况和占位效应，以便决定治疗方案和判断预后。出血后3～4 h血肿高密度达高峰，3～7 d后，血肿内血红蛋白分解，使血肿密度慢慢降低，高密度区呈向心性缩小，而且边缘逐渐模糊，相反，其周围的低密度区却扩大，小的血肿在3周左右变为等密度，大血肿需4～6周才演变为等密度，出血后2～3个月血肿吸收逐渐形成中风囊，其密度与脑脊液近乎相等。增强扫描，血肿周围仍可见环形强化，其大小、形状与原血肿相近。

近年来国内外研究发现[14]：血肿增大的过程常常导致外周血相关生物学分子标记表达的增高，主要有以下几种表达增高。①MMP-9水平增高，且与血肿体积相对增大呈显著相关，与其Timp-1呈显著负相关。①血浆中细胞纤连蛋白水平的升高。③TNF-α是一种促炎因子，与ECM成分结合可能诱发炎症部位。Fn-TNF-α结合后可上调MMP-9表达，促进外周血单核细胞分泌MMP-9。④国内外均研究表明[15-16]，ICH急性期血浆D-二聚体水平显著提高；血肿体积增大者血浆D-二聚体水平显著高于非血肿体积增大者。因此，血肿增大时外周血相关分子标志物的检测，对临床脑出血患者病情的监控是非常有意义的。某种程度上讲，血肿扩大导致分子标志物的升高成为检测血肿扩大的指标，筛查血肿扩大的相关危险因素，为脑出血的预后提高好的思路。

4 血肿扩大的发生率与发生时间

以前人们普遍认为脑出血是一个短时间内活动性的出血过程，一般在4～6 h停止。近年来随着影像学技术的发展，人们对脑出血患者多采取CT动态检查与尸检报告的结合的方式，发现脑出血的患者一般有继续出血的情况。脑出血后继续出血与再出血是两个不同的过程，再出血是一次出血停止后，血管再次崩裂又出血的情况。而脑出血后继续出血是一次出血的继续发展出血的情况，是指一段时间内血液持续从血管向外渗透的过程。一般来说，脑出血的发生率为16%～52%，发生时间以6 h内最多，6～24 h部分患者有继续出血，24 h后很少有患者继续出血。通常情况下，血肿扩大发生在发病后6 h内，只有少数发生在发病后6～24 h，而24 h后几乎不会再出现血肿扩大。

5 血肿扩大对神经症状的影响

血肿扩大是临床患者病情加重的主要因素。Davis SM等[17]研究发现，脑出血后血肿扩大是使患者神经功能缺损的症状加重和病情恶化的最主要原因。栾煜[18]分析了218例在脑出血急性期没有接受止血治疗的患者的相关CT和临床资料，结果发现，患者的基线出血体积每增加1 mL，其死亡的危险率就对应增加1%。有6%的幸存者的最终MRS评分相应的降低1分，所以认为血肿扩大是患者脑出血后死亡和预后不良的决定性因素。Oleira R等[19]通过比较发生血肿扩大的脑出血患者与脑出血后患者的血肿没有扩大，发现发生血肿扩大的脑出血患者的神经功能缺损症状恶化的概率增加了4倍。

6 血肿扩大的防治

目前针对脑出血的治疗一般采用个体治疗原则，多根据出血部位、血肿量、有无意识形态、一般情况等综合考虑。并对患者进行手术和非手术预后评估，做出恰当的内外科治疗措施，降低脑出血的致死率。

6.1 外科治疗

常采用开颅手术、神经内镜技术、单纯抽吸及简单碎吸技术、颅内血肿微创清除术来调整血压，防治继续出血，减轻血肿压迫等所致继发性损害，促进神经功能的恢复进而防止并发症。

6.2 内科治疗

①在治疗过程中需要时应对患者进行辅助吸氧治疗。在临床治疗过程中，需要密切观察患者的血压、呼吸及瞳孔情况，时刻检测患者的血压及心电状况，直到患者病情稳定。手术后，患者需要卧床休息静养，卧床休息的时间一般为2～4周。所以，手术后应加强护理，防止褥疮。注意维持水、电解质平衡，加强营养。

②临床治疗过程中可以采用脱水降颅压来减轻脑水肿。脑水肿是脑出血后再损伤，使颅内压增高和导致脑疝，致使病情恶化的主要原因之一。脑水肿主要分为为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿两大类型。积极控制患者的脑水肿、降低患者的颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。而临床常用的脱水降颅压的药物为：高渗性脱水药，皂苷类中药、利尿药和肾上腺皮质激素四类。

③大部分脑出血患者都是高血压，而高血压脑出血患者的血压本身都高，脑出血后患者的血压比平时更高。除了患者本来就有的高血压外，脑出血后颅内压增高引起的代偿性血压升高以保持脑组织供血是其主要原因。另外，脑出血患者精神紧张，头痛、尿潴留等也可引起血压的升高。目前，控制血压的水平还不理想，大部分专家是根据患者的年龄、高血压病史的长短、平时的血压控制情况、脑出血病因、发病后的血压情况、颅内压水平及距离发病的时间间隔等，采取个体化原则进行血压调控。

6.3 康复治疗

康复治疗应尽早进行。原则上，脑出血患者在急性期时的生命体征平稳，可考虑进行轻微康复或被动康复。患者通过康复治疗，可以促使细胞的重新组合，从而建立不同的更新式的神经通路；然后通过相关的康复治疗，来促使血液的循环，从而加强关节、肌肉等感受器的的刺激；通过康复治疗，患者出血部位周围的神经兴奋；通过康复治疗增强了患者的信心，从而使患者的主观能动性提高；再者通过相关的康复治疗，从而降低了脑出血患者的致残率，进而提高患者的生活质量。

6.4 中西医结合治疗

近年来，使用中医药来治疗急性期患者的脑出血，对降低患者因为脑出血引起的致残率意义重大。研究表明，采用中医药来治疗脑出血有其独特的学术优势，在国际上引起了不小的轰动。而辩证论治是中医药治病的精髓，而对于治疗脑出血，不同的医者有不同的看法。即便是同一个医者，他在治疗不同的患者时也会根据实际情况采用不同的治疗方法。所以，用中医药来治疗脑出血没有统一的标准。刘茂才认为对脑出血的救治，中西医各有所长。脑出血的病死率和致残率都很高，而中西医结合治疗有着独特的优势。但是中西医的结合研究也在初始阶段，要结合二者的长处才能用来治愈脑出血。最好根据患者的具体情况，以西医的手术迅速清除血肿，降低颅内压，结合中医辨证施治缓解症状，减少并发症极其危害。

7 结论

总之，自发性脑出血患者血肿早期进一步扩大与多种临床因素相关，其中高血压、、肥胖、抗凝药物的滥用，甘露醇的过度是血肿进一步扩大的独立危险因素，且属于可调控因素。所以，对于自发性脑出血患者，需要早期控制血压，对出血部位进行止血，及时快速的采取治疗来预防血肿的扩大，进而提高患者的康复机率。

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论文写作技巧——计量单位和符号

1.文中涉及的量和单位应按《中华人民共和国法定计量单位》规定执行，并用规定缩写符号表示。

2.每一个组合单位符号中，斜线不得多于1条，如每天每千克体重用药剂量应写成mg/(kg﹒d）。

3.量符号均应使用斜体，如m(质量)、t(时间)、V(体积)等，且应注意某些希腊字母与拉丁(或英文)的区别。

4.图、表中的量和单位应量符号在前，单位符号在后。单位符号前的数字最好为0.1～1 000间的整数或小数，避免使用分数。当过大或过小时，应改用适当词头中M，P或10n，10-n表示，但应遵守有效数和修约规则。

5.当表示变动范围时，范围号"～"前后两数字中的%、‰或10n、10-n均应同时写出，不能省略前者只写后者。

Study on Risk Factors of Earlier Hematoma Extension after Cerebral Hemorrhage and Analysis of Prognosis

LI En1,WANG Bo2,ZHOU Wu-tao2
1.Department of Neurosurgery,Sixteenth People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan Province,450000 China；2.Department of Neurosurgery,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450000 China

Cerebral hemorrhage is a disease with highest incidence rate,fatality rate and disability rate in the cerebrovascular diseases, and the cerebral hemorrhage has the risks of early neurological unsteady and deterioration,the early diagnosis and treatment can reduce the death rate,therefore,improving the survival rate of patients with cerebral hemorrhage and reducing the disability rate are the problems to be solved urgently,the research shows that the hematoma of about 70 percent of patients with spontaneous cerebral hemorrhage can extend in 3 h after the hematoma occurs,and the hematoma extension is an independent risk factor of adverse prognosis of cerebral hemorrhage,causing the aggravation and death of patients.The paper absorbs the latest research phenomenon of various cerebral hemorrhage at home and abroad,further studies the related influence factors of earlier hematoma extension after cerebral hemorrhage thus providing a new thought and method of treatment of cerebral hemorrhage.

Cerebral hemorrhage;Hematoma extension;Risk factors of hematoma extension;Prevention and cure of hematoma extension

R743.307

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.03.22

2016-07-20；

2016-08-20

教育部重点课题，脑出血后早期血肿扩大的危险因素与防治，编号：SHN1522958。

李恩（1979.6-），男，河南三门峡人，硕士，主治医师，研究方向：神经外科。