两例氯吡格雷抵抗病例的相关实验室数据分析

李 冰，戴 珩

两例氯吡格雷抵抗病例的相关实验室数据分析

李 冰，戴 珩*

氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗是急性冠脉综合征的重要治疗手段，随着阿司匹林及氯吡格雷抵抗现象的出现，氯吡格雷抵抗的机制及相关实验室检查方法层出不穷，本文对2例氯吡格雷抵抗患者相关实验室检查进行分析，探讨氯吡格雷抵抗的正确定义及检查方法。

急性冠脉综合征；氯吡格雷抵抗；血小板聚集功能；CYP2C19基因多态性

0 引言

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndromes,ACS)是一种常见的心血管疾病，可导致心衰甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)己成为治疗 ACS的最有效方法，但支架内再狭窄或支架内急性/亚急性血栓的发生成为目前影响PCI预后的主要因素[1]，PCI 术后抗血小板聚集是预防再狭窄和支架内血栓发生的关键。然而，即使成功实施PCI术并给予双联抗血小板治疗，仍有5%～30% 的患者因为存在与基因多态性相关的阿司匹林抵抗和(或)氯吡格雷抵抗而发生不良心血管事件[2-3]。本文通过回顾2例氯吡格雷抵抗患者的相关实验室检查，探讨氯吡格雷抵抗的机制与相关实验室检查的意义。

1 病例介绍

病例1，患者,男，70岁，以“间断性胸痛3年，加重3 d”为主诉入院，高血压病史15年，血压最高达230/110 mmHg，否认糖尿病病史，入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死 KillipⅠ级；高血压3级(极高危)。入院后予服用双联抗血小板药，阿司匹林肠溶片300 mg和氯吡格雷300 mg嚼服后24 h检测聚集功能，AA：14.4%，ADP：43.4%(>35%)，为氯吡咯雷抵抗患者。冠脉造影结果示：LCA双开口；LCX近段斑块，远段狭窄50%～60%，OM2狭窄90%；LAD近中段长病变，最重狭窄90%；RCA较细，近段狭窄60%，中段狭窄50%。于LAD近中段置入支架各一枚，两支架间部分重叠，释放后无残余狭窄，血流TIMI3级，于OM2置入支架一枚，释放后无残余狭窄，血流TIMI3级。术毕，桡动脉加压包扎止血，HR 58次/min，BP 112/65 mmHg。安返病房。

此患者氯吡格雷抵抗，予停用氯吡格雷，改用替格瑞洛口服，72 h复查血小板聚集功能，ADP：43.1%，较用药前比较ADP变化率为0.9%。CYP2C19基因检测基因型为*1/*1快代谢型。

病例2，患者，男，31岁，以“间断胸痛1年，突发胸痛11 h”为主诉入院，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史。入院诊断：冠心病(不稳定性心绞痛)肥厚性心肌病。服药后聚集功能AA：23.1%，ADP：35.2%，为非氯吡格雷抵抗患者，基因型为*2/*2。冠脉造影结果示：左右冠脉未见明显狭窄,血流稍慢。以Pigtail跨主动脉瓣送入左心室内，测定心室内压力105 mmHg，缓慢退管至主动脉内，测定主动脉内压力为105/55 mmHg，跨主动脉瓣压力阶差为0。术毕，桡动脉加压包扎止血，HR 58次/min，BP 112/65 mmHg。安返病房。

2 讨论

2例患者在未行冠脉造影检查前，分别检测了血小板聚集功能及CYP2C19基因型。病例1患者冠脉狭窄严重，基因型虽为快代谢型，但血小板聚集功能ADP不达标，换为替格瑞洛后仍不达标。病例2冠脉造影检查证实患者并非ACS，基因型为慢代谢的患者，血小板聚集功能已达标。由此推测CYP2C19基因慢代谢型只是氯吡格雷抵抗的原因之一，患者自身因素占有很大的比重；这也提示临床出现支架内再狭窄或支架内血栓的患者，必须综合考虑手术因素、患者因素及药物因素。氯吡格雷抵抗的相关检查在诊断中只能起辅助作用。

随着对阿司匹林及氯吡格雷抵抗现象的进一步研究，检测抵抗的方法越来越多。但在繁多的检测方法中，至今没有一项被确定为金标准。而且，如何定义氯吡格雷抵抗，“实验室抵抗”(临床上检测出抵抗但并没有出现临床事件)和“临床抵抗”(未检测出抵抗却出现临床事件)，不匹配该如何解释，都是需要医护人员密切关注且进一步研究的问题。

本研究根据血小板聚集功能检测，定义服用氯吡格雷后ADP聚集率>40%为氯吡咯雷抵抗，≤35%为正常反应型。根据CYP2C19基因检测，基因型为*1/*1为快代谢型，*1/*2、*1/*3为中间代谢型，*2/*2、*3/*3或*2/*3为慢代谢型[4-7]。

[1] 张婧娴,刘同库.冠状动脉植入支架术后发生支架内再狭窄的影响因素探究[J].医学综述,2014,20(23):4297-4299.

[2] 郑晓玲.双倍维持剂量氯吡格雷对经皮冠状动脉介入治疗术后患者的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(6):46-47.

[3] 曹艮元,闫国强.细胞色素P450 2C19 基因多态性检测与氯吡格雷临床应用的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(4):433-434.

[4] Fefer P，Matetzky S.The genetic basis of platelet responsiveness to clopidogrel:a critical review of the literature[J].Thromb Haemost，2011，106(2)：203-210.

[5] Subraja K,Dkhar SA,Priyadharsini R,et al.Genetic polymorphisms of CYP2C19 influences the response to clopidogrel in ischemic heart disease patients in the South Indian Tamilian population[J].Eur J Clin Pharmacol,2013,69(3):415-422.

[6] Frere C,Cuisset T,Morange PE,et al.Effect of cytochrome P450 polymorphisms on platelet reactivity after treatment with clopidogrel in acute coronary syndrome[J].Am J Cardiol,2008,101(8):1088-1093.

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Analysis of laboratory data from 2 patients with clopidogrel resistance

LI Bing，DAI Heng*

(the First Department of Cardiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Clopidogrel combined with aspirin dual antiplatelet therapy is an important treatment for acute coronary syndrome.With the occurrence of aspirin and clopidogrel resistance,the mechanisms and many related laboratory examination methods of clopidogrel resistance have emerged.In this paper,clopidogrel-resistance-related laboratory tests of 2 patients were analyzed,in order to find the correct definition of clopidogrel resistance and accurate examination method.

Acute coronary syndrome;Clopidogrel resistance;Platelet aggregation function;CYP2C19 gene polymorphisms

2016-03-06

中国医科大学附属盛京医院第一心血管内科，沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612027