心绞痛伴肩背不适者未必是患了冠心病

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

颈椎病是发生在颈段脊柱的慢性退行性疾病，是由于颈椎骨质增生、椎间盘退行性改变以及颈部损伤等原因，引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓或交感神经而引起的一组综合征，又称颈椎综合征。当颈椎病导致支配心脏的神经受压，可以引起心脏症状及心电图变化，临床上称之为颈心综合征。如果医生不注意鉴别的话，常常误诊为冠心病。

误诊的教训

我曾医治过一位54岁男性患者。该患者反复发作性心前区闷痛7年，加重半月。7年来，无明显诱因出现胸前区闷痛，伴有双侧肩背部疼痛，每天发作1～2次，每次发作5～10余分钟不等，痛时大汗淋漓，含服硝酸甘油5分钟以后才能够缓解。近半个月来上述症状发作频繁，含服硝酸甘油效果不明显。心电图检查示：胸前导联V1-V5ST段下移约0.15mV。患者曾在多家医院就诊，均诊断为冠心病。后经冠状动脉造影检查未见冠状动脉狭窄。X线片：C3-6椎间隙变窄，骨质增生。建议中医治疗，经6次手法治疗后，胸前区疼痛基本消失；12次治疗后临床症状完全消失。多次复查心电图未见异常，随访1年上述症状未复发。

该患者是典型颈心综合征，属于交感神经型颈椎病。这是由于颈椎病导致支配心脏的神经受压，引起类似冠心病心脏症状及心电图变化，临床上称之为颈心综合征。患者多次就诊，医生仅仅根据患者症状及心电图改变诊断为冠心病。做冠状动脉造影否定冠心病后才做颈椎病相关检查。建议对于心绞痛伴肩背不适的患者应常规做颈椎病相关检查。

颈心综合征的临床特点

①多见于中老年患者，其临床表现酷似冠心病、心绞痛，极易误诊。②有心前区疼痛、胸闷、憋气、心悸、气短等症状；心电图出现心肌ST-T缺血性改变，可有室性早搏或房性早搏等心律失常，还可引起血压升高等症状；心肌酶谱、超声心动图及心功能正常。③有各种典型的颈椎病及（或）胸椎病变的症状、体症及影像学改变。④可因压迫颈及（或）胸椎椎旁压痛区出现疼痛或颈、背部活动而诱发或致症状加重,或自觉改变头颈姿势症状加重或减轻其不适。⑤用冠心病及抗心律失常的药物治疗常无效，或疗效不佳。⑥针对颈椎病、胸椎病变的各种有效治疗可解除或缓解其疼痛等症状及心律失常。

颈心综合征的发病机制

颈椎病引起冠心病、心绞痛症状及心电图改变与支配心脏的神经解剖相关，位于颈椎及(或)胸椎椎旁的交感神经节受到刺激时，或椎间孔狭窄导致神经根受压，由于物理或继发化学性的刺激，可导致自主神经功能失调。当交感神经兴奋时，心率加快，房室传导增快，表现为心悸、心动过速、心律失常；当交感神经受到抑制时，迷走神经兴奋，心率减慢，抑制房室传导，降低心脏收缩力，并且使冠状动脉收缩，心肌缺血，可表现出心前区疼痛、心动过缓、心律失常、胸闷、气短等类似冠心病的症状。此外，颈髓或颈髓血管引起侧角内交感神经细胞功能障碍或椎基底动脉供血不足，使延髓内心血管调节中枢缺血，导致颈交感神经综合征，使冠状动脉供血不足、心律失常，传导系统紊乱，引起心电图变化及心绞痛、胸闷、气短等症状。

颈椎病与其他疾病的鉴别

①风湿病，包括关节炎与肌肉筋膜炎。这两种疾病也可有颈肩痛、颈部活动受限及手部麻木等现象，但无放射性疼痛。②颈肋综合征，疼痛可向肩、肘、手部放射，尺侧手指发麻。有血管症状，例如手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失。③心绞痛，颈椎病有左上肢或双侧上肢尺侧疼痛，同时合并有右侧胸大肌筋膜炎时，应与心绞痛相鉴别。前者在压痛局部封闭后可以止痛；后者则无肌肉的压痛点，发作时多有胸闷、气短的感觉，服用硝酸甘油可缓解。