复发直肠癌的治疗进展

吴文欢，武健（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽　芜湖241001）

复发直肠癌的治疗进展

吴文欢，武健*
（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽芜湖241001）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而局部复发，又称局部复发型直肠癌，是影响直肠癌治疗效果的主要原因之一，经过多年的探索与发展，手术操作技术及化疗、放疗已得到较大的完善与进步，包括全直肠系膜切除TME、新辅助化疗、联合放化疗等。

复发；直肠癌；手术治疗；化疗；放疗；其他疗法

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.021

［Abstract］Rectal cancer is a common malignant tumor in digestive tract，and local recurrence，also known locally recurrent rectal cancer（local recurrent rectalcancer，IRRC），is one of the main reasons affecting the effect of treatment of rectal cancer.After years of exploration and development，surgical operation，chemotherapy，radiotherapy has been greatly improved，including total mesorectal excision（TME），neoadjuvant chemotherapy，combined with radiotherapy and chemotherapy.

［Key words］recurrence；rectal cancer；surgical treatment；chemotherapy；radiotherapy；other treatments

在我国，结直肠癌属于高发的消化道恶性肿瘤之一，据有关数据统计［1］，我国全部恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率高居第三位，由直肠癌引发的死亡率高居第五位。结直肠癌已经严重威胁我国人民的生命健康，而直肠癌治疗中，导致治疗失败的主要原因有两个，其一是远处转移，其二便是局部复发（locally recurrent rectal cancer，LRRC），其中，局部复发还会对患者的生活质量造成不良影响。所以，在直肠癌临床治疗中，针对局部复发的治疗备受关注。20世纪80年代初，Heald所创设的total mesorectal excision术（TME）也就是全直肠系膜切除术在直肠癌的彻底治疗上取得了良好的效果，TME也成为根治直肠癌的主要手段，而后来再辅以放射性疗法以及新辅助化疗等医疗手段，使直肠癌术后5年内的存活率提升至50％～70％，此阶段直肠癌的局部复发率（LRRC）也显著下降至约10％［1-2］，而LRRC在很大程度上决定了患者术后5年内的生存率，因此直肠癌的局部复发给患者及其家庭带来了巨大的痛苦。

直肠癌术后复发的原因有很多，主要有以下几点：（1）手术切除范围不足：Miles术后常常因切除不足致会阴部复发；Dixon术由于直肠吻合器的使用，常常在吻合口出现复发。（2）游离癌细胞的种植。手术过程中对肿瘤的探查、挤压、过度牵拉等操作有可能造成癌细胞进入血管、淋巴系统和局部种植。（3）肿瘤对淋巴管或血管的侵犯。（4）环周切缘阳性。（5）肿瘤的位置、分期、生长方式。（6）切除术之后有没有采取辅助放射性疗法以及化学疗法［3］。

1　直肠癌术后复发的手术治疗

直肠癌术后复发能否再次手术治疗取决于多种因素：（1）复发病变的范围、部位，这要通过高质量的影响学技术来进行术前评估；（2）充分的术前准备和计划；（3）患者的全身情况，这需要多学科的专家进行讨论。

1.1影像学技术的术前评估术前评估是再次手术能否成功的关键。肿瘤复发的直肠解剖学结构变异性非常大，多处复发肿瘤的可能性很大；因为之前手术的原因，解剖结构也已被破坏，而且经过后续的放化疗，在手术时，难以区分放化疗后发生变化的组织、肿瘤和手术瘢痕。所以，手术前进行的影像学定位对于能否找到手术平面切除肿瘤至关重要。当前，CT通常用来分析盆腔肿物的浸润状况和对腹膜后淋巴结和远端的脏器的病变状况进行评估；MRI由于对软组织有极高的分辨率，主要用来分析盆腔病灶和区域淋巴结情况，MRI结合CT扫描，则可以分析出直肠癌是否发生远处转移，弥补盆腔MRI的缺陷；PET可作为一个辅助性工具，用于对疑似复发的患者进行确诊，并且可以帮助对肿瘤和术后疤痕进行区分。影像技术人员、外科医生和有关学科专业的共同阅片将大大有利于术前计划的制定和结果的分析解释［4］。

1.2做好术前准备工作一旦对患者的评估结果显示为可切除的复发病变，则在手术前，需要对有关的辅助治疗方法例如靶向治疗、新辅助放疗化疗等方法加以考虑，如果有需要，就必须做好有关的准备，例如术中放疗、射频准备以及温热化疗等等；

1.3对患者的身体进行全面检查特别是心肺功能，需要确保患者术前达到最佳的心肺状态。此外，术前还要和患者及其家庭成员进行充分的交流，需要让他们了解到患者的病情，术后的可能结果，因为即使手术非常顺利，术后也需要较长的时间才能恢复，这会对其生活质量和身体其他机能产生不利影响，另外医生还要结合患者的病史，当前是否患有其他疾病等情况进行治疗。

当前，针对直肠癌术后局部复发手术大概有三种，其一为根治性切除术，其二是扩大根治性切除术，其三是姑息性手术。其中扩大根治性切除术又有经腹—骶直肠切除术、全盆腔脏器切除术等手术；根治性手术具体包括Hartmann手术、经腹会阴联合切除术以及经腹低位前切除术［5］，而且手术时可能要将一个或者多个其他的盆腔器官、大血管（如髂血管）、骨骼（如骶骨）进行同时切除［6-7］。如果肿瘤侵犯泌尿生殖系统，对于男性患者，若肿瘤侵犯膀胱三角和前列腺，就要行全盆腔脏器切除术；若受侵犯的前列腺或膀胱组织很少，理论上无需实行上述手术，但由于术中判断肿瘤边缘较困难，特别是术前接受过放疗的患者，难度更大，因此也需实行全盆腔脏器切除。对于女性患者，若未侵犯膀胱三角，则只需行膀胱部分切除；若侵犯阴道子宫，则行部分或者全切并重建。肿瘤复发一旦侵犯骶骨，对于复发部位在S2-3以上的患者，实行扩大根治性手术会导致患者死亡率升高；对于复发部位在S2-3以下者，可行远端骶骨切除及盆腔肿瘤根治性切除，若侵犯S1或S2的骶骨皮质，可考虑在切除肿瘤的同时，行受损节段骶骨皮质切除。如果复发肿瘤侵犯输尿管、髂血管、坐骨神经甚至骨盆本身，最难达到R0切除，加之骶骨的病灶常多发，伴感染、破裂，又与骶尾骨和直肠相连，手术难度大，术中要重点注意肿瘤侵犯部位的近、远端，判断周围脏器与肿瘤的关系，必要时可能需要切除髂血管，进行血管移植等［8］。

姑息性切除手术中常见的治疗手段有姑息性减瘤术以及结肠造口术等。当产生肿瘤局部复发而且具有以下的一些显著临床症状如持续性疼痛、消化道出血以及肠梗阻等，在不能采取根治性手术的情况下，可采取姑息性手术，同时配合进行营养支持治疗；如果因为局部复发直肠癌而出现肠梗阻时，可以采取结肠造口的方法；对于经腹会阴联合切除手术之后所发生的局部复发，则可考虑采取姑息性减瘤术进行治疗，当时采取此方法时应当谨慎。

对于没有远处转移而且患者能够耐受手术治疗的情况，应当采取手术治疗。然而大多数直肠癌术后局部复发的患者，仅仅依靠影像学检测并不能明确是否适合采取手术切除肿瘤，因此还需要在手术过程中加以探查才可以确定。通常只要患者没有绝对的禁忌证，都应该考虑手术治疗，并且要对适合采取手术的患者进行相关的可切除性评估。对直肠癌局部复发的手术治疗原则和影响疗效的关键因素，首要的是要确保根治，其二则要确保术后患者的生活质量，这两点要求与首次治疗直肠癌一致。而对直肠癌局部复发患者而言，其生存和术后恢复主要取决于是不是能够达到R0切除。当前，直肠癌术后复发的治疗手段中，R0手术切除是唯一可治愈的，以往的诸多研究和案例标明，假若可以实现R0切除，那么针对复发结直肠癌所采取的手术治疗都能够取得较好的肿瘤学效果。即使反复的复发后多次采取手术进行治疗，其治疗效果也可以与初次手术取得基本一致的良好效果。据相关资料统计，达到R0切除的患者，术后5年内的存活率为28％～46％［9-12］。直肠癌术后局部复发的患者因为第一次手术产生了较大创面，而且存在较多的并发症，当再次进行手术治疗时，在确保根治的前提下，如果必要，则可以采取多器官联合切除，但是也要对患者的整体身体状况，手术过程中，患者的生理体征、手术安全等因素加以考虑。术后复发的再次手术主要受到了肿瘤部分以及局部侵犯状况的影响，另外肿瘤在盆腔中的具体位置，肿瘤的数目等也是影响手术治疗的重要因素，例如当复发部位在两处或者两处以上时，即使采取手术治疗，术后效果也不会很好。此外，高龄、原发肿瘤分期偏晚、男性或者具有疼痛症状的患者其根治的可能性会更低。

2　直肠癌术后复发的放疗和化疗

当前，直肠癌术后复发的患者，即使适合采取手术切除，如果只依靠手术治疗手段，达到的效果仍不理想，R0切除率不高。所以，为了提高直肠癌术后复发的根治率，还需要辅助采取多种辅助放化疗等手段，这样能很大地提高手术的切除率，达到R0切除。

新辅助化疗是指在手术治疗前给予的化疗。有很多术后复发的直肠癌患者，通过再次手术无法切除，但如果在术前能够控制或者缩小肿瘤病灶的范围，降低肿瘤分期，将使不能切除的肿瘤变为可切除，并能提高手术切除率，减少复发率，而新辅助化疗可以达到这种效果。当前许多的研究结果表明，采取5-氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸（5-FU/LV）联合奥沙利铂或者伊立替康将使手术治疗的有效率提升至39％～56％［13］。所以，术前采取新辅助化疗的治疗效果相当显著。另外，术前的放射性疗法因其可以缩小肿瘤区域，也能过使手术获得更好的效果。如果联合使用术前化疗和放疗还可以有效减少手术给肿瘤带来的刺激，并且有效减轻肿瘤的复发率和转移，联合使用术前化疗以及放疗，可使一半以上的患者达到降期效果，还能够有效提升再手术的R0切除率提升术后5年的存活率。直肠癌局部复发的患者，如果之前未有采取放疗，在手术前可以采取50 Gy剂量的放疗，同时可以接受5-FU的滴注，以提高癌细胞对射线的敏感度。假若之前已经接受过放疗的患者，则可以采取2.5 Gy/d，总量20 Gy的放射性治疗，在放疗之后的2 d至6周时进行手术。对单纯性局部复发患者，术前的放疗能够使无法通过手术切除获得80％治愈性切除效果，3年存活率超过80％，而且局部复发率降低至18％［14］。

至于局部不可切除的直肠癌术后局部复发，即使采取新辅助放化疗，还是没法进行再次手术，尽管联合治疗能够有效减缓患者痛苦，延长其存活期，但是治疗效果有限。对于此类患者，则可依照患者本身的具体情况，选取针对性的治疗手段，例如对于只适合采取化疗的患者，治疗手段就执行晚期直肠癌化疗原则［15］；对于不耐受联合化疗的患者则可以采取5-FU持续灌注或卡培他滨单药方案维持治疗，或者5-FU/LV+靶向药物进行治疗；对于一些可耐受高强度放化疗的患者，则可采取FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx+贝伐珠单抗化疗方案治疗；FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx+西妥昔单抗（推荐用于k-ras基因野生型患者）；对于那部分可能转化为可手术切除的患者，则可定期每2个月复查的方式，一旦发现可以转化为可切除患者，则可以采取手术方法进行治疗［16］。

当前，也有很多医学专家试图依靠一些较新的放疗技术控制不可切除的直肠癌术后局部复发。例如CT引导放射性粒子植入治疗、调强放疗联合化疗、三维适形［17］、伽马刀立体定位放疗［18］等到。目前多数学者［19-20］表示：三维适形或调强放疗联合替吉奥（由替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾组成的复方制剂）治疗复发直肠癌疗效可靠。替加氟为氟尿嘧啶的前体药物，吉美嘧啶有增加替加氟疗效，奥替拉西钾有减少胃肠道毒性作用。推荐剂量为60～80 mg/（m2·d），多数为80 mg/（m2·d）。也有学者表示：CT引导放射性粒子植入治疗复发直肠癌具有创伤小、疼痛缓解率高、不良反应小等特点，也是较有前景的治疗选择之一。

3　小结

直肠癌局部复发是当前一个重要的临床课题。外科手术的方式根治直肠癌局部复发仍是首选，因此只要患者情况允许，应当尽早采取手术治疗，而手术治疗效果则以达到包含病灶淋巴引流区在内的R0切除作为主要标准。而在手术治疗过程中，辅以新辅助放化疗已经成为了直肠癌局部复发临床治疗的重要方式。显然，在治疗直肠癌术后局部复发过程中，应当以多手段，多学科的联合治疗为原则，综合病理学、泌尿外科、医学影像学、整形外科、结直肠外科、造口康复治疗、肿瘤妇科等多学科的意见，结合患者具体情况制定最佳的治疗方案。在治疗直肠癌局部复发问题，改善患者预后上，临床医学工作人员仍然任重道远。

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（吴迪编辑）

Progress in the Treatment of Recurrent Rectal Cancer

WU Wenhuan，WU Jian*
（Department of Gastrointestinal Surgery，Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R735.37

A

1008-2344（2016）04-0287-04

武健（1961—），男（汉），主任医师，硕士生导师，研究方向：胃肠道肿瘤.E-mail：alikcoco@163.com

2016-02-28