PFNA固定治疗老年人内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折

蔡振存，朴成哲，陈拥，初金泽，王鑫淼（.沈阳医学院附属中心医院骨科，辽宁　沈阳004；.沈阳医学院基础医学院临床医学专业0级）

PFNA固定治疗老年人内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折

蔡振存1，朴成哲1，陈拥1，初金泽2，王鑫淼2
（1.沈阳医学院附属中心医院骨科，辽宁沈阳110024；2.沈阳医学院基础医学院临床医学专业2012级）

目的：评价抗旋转股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定治疗老年人内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折的临床疗效和安全性。方法：回顾分析应用PFNA固定治疗33例65岁以上内侧壁不完整的的股骨粗隆间骨折患者，对手术的时间、切口长度、术中出血量、引流量、开始负重时间、并发症、关节功能和骨折愈合时间等指标进行统计。髋关节功能评价采用Harris评价标准。结果：31例患者获得随访，平均随访时间为9.0～15.5个月，骨折临床愈合时间（12.5±3.5）周；至末次随访，髋关节功能评分优良率为90.3％；股骨近端形态异常发生率为12.9％，平均手术时间为（40.3±12.7）min，术中出血量为（50.2±35.0）ml，术后引流量为（30.5±9.6）ml，手术切口长度（4.3±2.7）cm，开始负重时间（10.3±5.7）d。结论：PFNA固定治疗老年人内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折能达到理想治疗效果，方法简便、微创、并发症少，能早期负重活动。

股骨粗隆间骨折；内侧壁不完整；骨质疏松症；髓内钉固定术

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.009

［Abstract］Objective：To evaluate the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation（PFNA）in treatment of elderly incompleted inner wall type intertrochanteric fracture.Methods：The medical records of 33 patients with incompleted inner wall type intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively.The incision length，blood loss，operative time，volume of drainage，start standing time，fracture healing time，abnormal rate of femur and complications were summarized，and the clinical effects were also evaluated according to Harris standard.Results：A total of 31 patients achieved complete follow-up data.The fracture healing time and clinical excellent rates were（12.5±3.5）weeks and 90.3％.The abnormal rate of femur operative time，incision length，blood loss，operative time，volume of drainage，and start standing time were 12.9％，（4.3±2.7）cm，（50.2±35.0）ml，（40.3±12.7）min，（30.5±9.6）ml and（10.3±5.7）d.Conclusion：PFNA fixation is an ideal method for treatment of elderly incompleted inner wall type intertrochanteric fractures，with small incision，shorter operative time，shorter fracture healing time，shorter bed rest time and less complications.

［Key words］intertrochanteric fracture；incompleted inner wall；osteoporosis；internal fixation

股骨粗隆间骨折占成人骨折总数的3.13％，特别是在骨质疏松的老年人中很常见，由于非手术治疗并发症较多，严重者会导致死亡［1-2］，所以目前多数学者主张手术治疗。内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折主要特点为粗隆间多处骨折块，股骨近端内侧皮质完整性消失，复位后不稳定。PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折已经逐渐成为内固定的主流，但其对内侧皮质不完整的骨折是否适合，特别是对伴有骨质疏松的老年人，目前尚无报道。2013年1月至2014年9月，我院应用PFNA固定治疗33例老年人内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折患者，现将结果做一总结。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2014年9月收治的33例内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折患者，年龄66～93岁，平均年龄为（80.0±5.5）岁，按国际骨折内固定组织（AO-OTA）分型均为31-A2型，其中A2.1型11例，A2.2型15例，A2.3型7例；所有患者均为初次单侧骨折，入院时间为伤后0.5～10 h。患者均有不同程度的骨质疏松症，且无绝对手术禁忌证。

1.2治疗方法术中用骨科牵引床，患者仰卧位，患侧臀部稍垫高，先在C臂X线机透视下闭合复位，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，复位满意后于大粗隆顶点上5 cm处作一长3～5 cm外侧纵型切口，钝性分开肌层，于大粗隆顶点前外侧置入导针，透视确认进入位于股骨髓腔后用17 mm空心钻头作近端扩髓，沿导针置入主钉，拔出导针，透视下调整主钉深度。之后在瞄准器的导向下将导针置入股骨颈，导针正位应位于股骨颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，深度为关节面下5～10 mm时测量螺旋刀片长度，股骨外侧皮质扩孔，沿导针向股骨头内锤击置入螺旋刀片，顺时针锁定刀片，根据病情做动态或静态远端锁定钉，近端拧入尾帽。留置引流后缝合。术后，常规使用低分子肝素钠抗凝，口服镇痛药镇痛，术后24～48 h拔除引流管。术后当日被动功能练习，第2天开始于床上行主动功能锻炼，1周后患者无痛后开始逐渐负重练习，定期复查X线和髋关节功能。

1.3观察指标记录入院时情况及术中切口长度、手术时间、出血量、引流量和住院时间等，定期随访患者，31例患者获得随访，随访时间为（11.0±6）个月，平均随访时间为9.0～15.5个月，患者回院行查体及X线检查，评估其股骨近端形态和髋关节功能。髋关节功能按Harris标准进行评分［3］；股骨近端形态异常是指髋内翻、髋外翻、颈干角异常和股骨颈短缩。

2　结果

所有病例无骨折不愈合发生，未出现呼吸系统或泌尿系感染，骨折临床愈合时间（12.5±3.5）周；至末次随访，髋关节功能评分优良率为90.3％；股骨近端形态异常发生率为12.9％，平均手术时间为（40.3±12.7）min，术中出血量为（50.2±35.0）ml，术后引流量为（30.5±9.6）ml，手术切口长度（4.3±2.7）cm，开始负重时间（10.3±5.7）d。

3　讨论

股骨近端的皮质承受着人体最强的张力和压力，内侧壁不完整的骨折压力侧皮质功能完全消失，同时，股骨粗隆周围外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群产生强大的变形力，维持复位后的稳定极为困难，若内固定选择不恰当，则会增加内固定失败的发生率。PFNA能够恢复正常股骨颈70％的折弯度和30％扭转度，轴向负荷可达体重4～5倍。股骨粗隆间内侧壁不完整的骨折的特点是股骨近端内侧皮质不稳定，小粗隆处骨皮质粉碎，目前，股骨粗隆间骨折需要早期手术治疗在医学界已得到公认［4］，但尚未查到有关老年人内侧壁不完整的骨折治疗方案的相关报道。对于股骨粗隆间骨折，虽然多数学者认为手术治疗可以实现早期稳定复位，有利于患者早期活动［5］，但由于老年人髋部骨质疏松、术者对骨折类型的认识不足及内固定选择不当等原因，以往文献报道［6］内固定失败率为3％～12％。目前，临床上对股骨粗隆间骨折内固定的方法主要有钉板系统和髓内系统2种，其中钉板系统以DHS为代表，髓内系统以PFNA为代表，但至于哪种方法更有优势也存在许多争议［7-8］。

PFNA主钉能够对股骨干产生中轴固定，通过髓腔中央将应力承担，从而使股骨干区的应力分散，术中无需对内侧皮质进行连续性重建，但也能恢复正常股骨的力学作用效果，能够有效防止股骨头旋转。同时股骨干的轴向稳定得到保证，更利于骨折的早期愈合。我们通过对33例患者随访发现，PFNA固定方式收到了良好的骨折愈合率和髋关节功能评分。在Gamma钉和PFN基础上改进而来的PFNA，既保留Gamma钉、PFN的原有优点，又克服了他们的不足。PFNA在生物力学上较DHS更具有一定优势，髓内系统可以增加固定的刚性和硬度，有效分散负载，弥补了内侧壁不完整的骨折压力侧皮质缺失的弊端。此外，PFNA主钉远端长的凹槽设计及远端锁钉与主钉钉尾距离较远，减少了主钉远端骨干的应力集中，避免了股骨干骨折的发生。PFNA固定的患者可以早起负重行走，1周后几乎都开始逐渐负重，此方面PFNA明显优于DHS固定方式。我们随访发现，PFNA固定后股骨近端形态异常率12.9％，发生率较低，2例髋内翻、1例髋外翻、1例股骨颈短缩，所有患者均为粗隆部粉碎性骨折，这可能是患者负重后髓内钉加压过程中受力不均衡所致。PFNA的螺旋刀片接触面积较大，击入时将周围骨质压缩在隧道周围，与周围骨质有较好的锚合力，抗切割稳定性高。同时，螺旋刀片锁定后，又具有良好的抗旋转力，结合髓内主钉与股骨近端皮质的良好压配，很好地重建了内侧壁不完整的骨折张力侧皮质和压力侧皮质的生物力学功能。虽然PFNA组患者在1周时已经开始负重活动，但随访的31例患者中仅有2例表现为股骨颈短缩，1例髋外翻，1例髋内翻。

总之，PFNA微创、操作简单，手术时间短，特别是可以早期功能练习，在很大程度上减少了卧床相关并发症的发生，是一种治疗老年人内侧壁不完整的股骨粗隆间骨折的良好方案。由于本研究随访时间较短，其远期的效果尚有待于进一步观察。

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（吴迪编辑）

PFNA Fixation of Elderly Incompleted Inner Wall Type Intertrochanteric Fractures

CAI Zhencun1，PIAO Chengzhe1，CHEN Yong1，CHU Jinze2，WANG Xinmiao2
（1.Department of Orthopaedics，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang 110024，China；2.Grade 2012，Shenyang Medical College）

R687.3

A

1008-2344（2016）04-0253-03

沈阳医学院科技基金项目（No.20141017）

蔡振存（1980—），男（汉），副主任医师，研究方向：骨科关节疾病与创伤的临床研究.E-mail：caizhencun@126.com

2016-02-28