国内外心血管疾病健康管理研究进展

杨明珠，方 芳，陈 兰，周 意

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）



国内外心血管疾病健康管理研究进展

杨明珠，方 芳，陈 兰，周 意

（上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

关键词：心血管疾病；健康管理；研究进展

早在六七十年代，大多数发达国家由心血管病造成的死亡人数就远大于由传染病和寄生虫病引起的死亡数，成为居民的首要死因。在发展中国家，尽管传染病的巨大威胁仍然存在，但心血管疾病在全死因中的比例却在不断增加，到上个世纪初期，心血管疾病也成为发展中国家的主要死因，占全死因的24%以上［1］。《中国心血管病报告2011》中指出，世界银行预测，2010—2030年中国心肌梗死、脑卒中、糖尿病和慢性阻塞性肺病负担（生命年损失）增幅将超过50%，其中心肌梗死和脑卒中的比重将过半；并认为，中国的心血管疾病死亡率明显高于日本和欧美等发达国家，如不采取积极应对措施，2005—2015年，心血管病、脑卒中和糖尿病将给中国造成约5 500亿美元的经济损失［2］。美国曾经也是心血管疾病的高发国，然而近年来其发病率及死亡率却大幅度降低，健康管理的出现在一定程度上解决了美国医疗服务的难题。在国内外健康管理实践中，将护理服务延伸至社区、家庭，对出院患者进行随访，医院与社区卫生服务机构建立合作关系等均是可借鉴的成功经验，可以有效控制心血管疾病及其慢性并发症的发生、发展，满足患者需求，提高医疗资源利用效率。现将国内外心血管疾病医院-社区-家庭联合健康管理模式综述如下。

1 健康管理概述

1.1 健康管理的定义 健康管理是基于健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程［3］。

1.2 健康管理的兴起与发展

1.2.1 健康管理的兴起 健康管理源于美国无法解决的医疗服务难题。20世纪中期，美国经济繁荣发展，人们对生活质量要求提高，期望得到更好的心理、生理等保障。同时，期望生存寿命延长，人口老龄化加快、慢性病发病率增高以及全国缺乏统一协调的医疗服务成为美国政府的医疗服务难题［4］。为此，美国政府加大了医学临床科研技术投入，各种新药物、新的治疗手段等不断出现；虽然在一定程度上延长了人们的寿命，但国民的健康状况并未明显改善，并导致了更高的医药费用、更多的临床科研投入。面对新药、新手术以及其他新技术的投入成本越来越大，而对人们的健康长寿的贡献却越来越小的困境，美国政府意识到，只有建立同时能为健康、亚健康和不健康的人群服务的健康维护和管理系统才能从根本上解决问题。

1.2.2 多种形式的健康管理相继出现 在各方面的需求下，美国保险业于20世纪60年代最先提出了健康管理的概念。医疗保险机构与医疗服务机构合作，医师采用健康评价的手段来指导患者自我保健，医疗费用大幅降低，为健康管理事业的发展奠定了基础。上世纪90年代，现代企业管理人员意识到，员工的健康直接关系到企业的效益及发展，这种理念使健康管理第一次成为真正的医疗保健消费战略，企业决策层开始为员工的健康进行投资战略计划。

2 国内外心血管疾病健康管理发展及其应用

2.1 国外心血管疾病健康管理发展及其应用 近二三十年来，一些国家运用现有的知识与技术，坚持健康管理理念，积极落实健康管理工作，大大改善了中老年人的生活质量，提高了预期寿命。例如英国、波兰、美国、德国等，心脏病死亡率在过去30年间显著下降，其中最成功的下降率达到70%。很多国家都通过探索，初步建立了属于自己的健康管理模式。例如芬兰、日本、美国健康管理模式等，均都对当地心血管疾病等慢病的防治起到了重要作用。

2.1.1 芬兰健康管理发展及其应用 早在上世纪70年代开始，芬兰就通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务机构的功能，减少相关危险因素等方式开展健康管理，经过反复探索与实践应用，取得了较好成效。芬兰北卡实验（North Karelia）针对成年人，特别是中年男性，通过改变个人危险因素（降低胆固醇、血压）和不健康行为（吸烟），干预5年后男性人群吸烟率下降21%，血清胆固醇下降3%，舒张压降低1%［5］。Vartiainen等［6］针对30～59岁的冠心病患者和高危人群进行了长达35年的干预随访研究，通过开展以社区为基础的冠心病预防和提升活动，进行不吸烟、身体活动、健康饮食的干预管理，结果显示，接受长期持续预防和健康生活方式管理后，冠心病死亡率下降近80%。Whitney等［7］报告了芬兰北卡累利阿省通过长期开展以社区为基础的预防和健康提升行为管理，使得30～59岁男性的吸烟率从52%下降到31%，死亡率下降至79%；血清胆固醇：男性从6.9降到5.4 mmol/L，女性从6.8 mmol/L降到5.2 mmol/L；血压：男性从149/92 mmHg降到138/83 mmHg，女性从153/92 mmHg降到134/78 mmHg。这种以社区卫生服务机构为平台，开展医院-社区联动的健康管理模式不仅改善了人口健康状况，同时提高了医疗资源的利用效率，得到世界卫生组织的高度赞赏，并建议向世界各国推广［8］。

2.1.2 日本健康管理发展及其应用 早在19世纪50年代后期，日本政府就开始重视慢性病的预防管理。厚生劳动省于1956开始使用“成人病”一词。日本1978年开始第一次国民健康促进，1988年开始第二次国民健康促进，1994年制定地域保健法，1996年将“成人病”改为“生活习惯病”。2000年制定了“健康日本21计划”，2001年制定“健康日本21都道府县计划”，2002年制定“健康日本21市村街道计划”。2003年施行健康促进法。2005年制定食育基本法，并评价“健康日本21”实施效果。2006年为了预防控制慢性病建立了“特定健康检查、特定保健指导制度”。2007年再次评价“健康日本21”实施效果，通过对试点的效果评价后，于2008年4月全国推广实施，旨在建立一个健康环境［9］。自20世纪导入“生活习惯病”概念并着重开展以生活习惯改善为目的的一级预防以来，日本国民“生活习惯病”的流行趋势及行为危险因素等都有了不同程度的变化，如男性人均期望寿命从1980年的73.4岁增加至2008年的79.3岁，同期女性人均期望寿命从78.8岁增加至86.1岁［10］；心脏疾病、脑血管疾病占总死亡的比例分别从1990年的20.2%和14.9%下降至2008年的15.9%和11.1%［11］；食盐每日人均摄入量从1975年的13.5 g下降至2007年的10.6 g［12］；20岁以上男性及女性吸烟者比例从2000年的47.4%和11.5%下降至2007年的39.4%和11.0%［12］。经过长达30多年的努力，每5年一次调查的结果表明，日本人的平均寿命一直呈增长趋势。长野县下伊郡高森町通过积极让老人做健康长寿体操，鼓励老人采用更健康的饮食方式，减少盐分摄取等，使长野县高龄老人的医疗费用连续18年来保持全日本最低记录，脑溢血的死亡率也在12年间减少了一半。长野县的健康长寿操亦被推广到日本的多个地区。静冈县聘请了专门的教练在老年活动中心带着老人们一起做操。日本通过改变人群生活习惯、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式，无疑具有其独创性和先进性。

2.1.3 美国健康管理发展及其应用 美国是最早实行健康管理的国家。在美国，健康管理人人参与、覆盖面广。上世纪中末期，美国政府制定了“健康人民”计划：由联邦卫生和社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间及专业组织（包括医疗集团及医疗保险机构）合作，每10年一个计划、执行和评价循环［13］。全方位的健康管理策略是美国健康管理成功的关键。美国健康管理策略主要包括6种：生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的人群健康管理。2011年美国卫生与公众服务部宣布，投入2亿美元与合作伙伴启动“百万心脏”计划，作为一项全国性计划，该计划的目标是通过加强“ABCS”干预在未来5年内减少100万心脏病、卒中发作事件［14］。所谓“ABCS”是指，高危患者应用阿司匹林（A）、控制血压（B）、胆固醇管理（C）和戒烟（S），即帮助美国人做出健康选择，预防吸烟、降低盐和反式脂肪的摄入，提高阿司匹林和降血压、降胆固醇药物在高危人群中的使用等。美国卫生与公众服务部希望，至2017年，美国烟民的比例由19%降至17%，美国大众的盐分摄入下降20%，反式脂肪的消耗下降50%，有65%的心脏病高危人群服用阿司匹林并控制好血压和胆固醇水平［15］。

2.2 国内心血管疾病健康管理发展以及应用 我国的健康管理于近10年才兴起，处于探索和起步阶段，虽发展速度较快，但内涵有待强化。

2.2.1 各地积极探索 1991—1999年间，有研究［16］对北京房山区3个社区的居民实施干预管理，通过建立健全县、乡、村三级防治网，定期对基层医务人员进行心血管病防治培训，开展经常性的健康教育和健康促进活动，对年龄≥30岁的人群进行高血压筛查、管理和防治指导等措施。经过9年的干预，干预区人群心血管健康知识、态度和行为有所提高，高血压的知晓率、治疗率和控制率明显改善，一些营养素的摄入以及心血管病危险因素的控制率均发生了预期的良性改变。脑卒中的平均发病率和平均死亡率分别比对照区低18.7%和17.7%；冠心病的平均发病率和平均死亡率分别比对照区低4.9%和4.3%，但差异未达到统计学显著性水平。干预区和对照区人群的平均体重指数和血脂水平均有所升高。广东省人民医院和佛山市第一人民医院对冠心病患者实施的干预项目［17］包括：对转入家庭病床康复治疗的冠心病患者实施生活方式及运动干预、健康教育、家庭随访并干预血脂、血压、吸烟、运动等目标危险因素；干预组2年后平均总胆固醇降低1.23 mmol/L，甘油三酯降低0.57 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.64 mmol/L，低密度脂蛋白降低2.42 mmol/L，收缩压降低24.6 mmHg，舒张压降低12.1 mmHg，患者依从性由45%上升到92%。暨南大学附属第一医院通过对就诊的冠心病患者实施疾病相关知识宣讲、健康饮食指导，个性化心理护理等随访干预，1年后，干预组平均总胆固醇降低1.77 mmol/L，甘油三酯降低0.9 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.05 mmol/L［18］。另有研究于1991—2000年，在北京、上海、长沙3个城市共约30万人群中开展心血管病危险因素综合干预，取得显著效果，干预社区平均发病率为51.1/10万，明显低于监测社区（71.3/10万）［19］。

2.2.2 各种健康管理模式涌现 如“知己”模式，华西模式，公立医院与第三方健康管理机构合作模式等。①“知己”模式。是苏州市与国家医学教育发展中心健康促进工作委员会合作，总结出的从源头上阻断“慢病”自然进程的模式。它贯彻了战略前移、健康促进、引导自我管理的方针，让管理对象知道自己的主要健康危险因素及其发展后果，了解预防控制危险因素的方法以及体会管理的效果，实现知-行-果的循环，增强健康意识，引导个体走上健康之路［20］。②华西模式。是由四川大学华西医院经过十多年的反复实践，建立起的系统健康管理服务新模式。其依托医院、面向社会，集预防、保健、养身、治疗、康复、急救于一体，旨在体现全程、系列、高效、优质的健康管理服务［21］。③公立医院与第三方徤康管理机构合作模式。是广东省人民医院的健康管理模式，由健康采集、评估、干预、反馈等基本要素组成，强调将健康干预建立在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划；由第三方管理机构负责组织健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生指导等［22］。

3 心血管疾病健康管理现状与不足

3.1 心血管疾病健康管理现状 健康教育与健康促进是目前健康教育管理中的主要工作，不少社区医院以传递心血管的疾病信息、预防方法、开展系列讲座或社区义诊咨询为健康促进的核心内容，促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式。

3.2 心血管疾病健康管理的不足 我国心血管疾病的健康管理尚在起步阶段，健康管理工作依然存在不足之处亟待改善，主要体现在以下几方面。

3.2.1 缺乏政策及规范指导 受传统“有病看病”、无病不治等观念的影响，各类人群均缺乏健康管理的思想，无论是人群的心血管疾病健康管理需求，还是医疗机构的健康管理需求，都刚刚起步。政府对心血管疾病的健康管理引导欠缺，尚无相应的指南，政策法规不够完善、更新速度缓慢、缺少统一的规范和标准化的细节指导。

3.2.2 医疗资源相对缺乏 由于健康管理重点被忽略，导致社区卫生资源稀缺，全科医师人数少、水平低，资金来源困难。而作为健康管理的主要载体，基层社区医院孤军作战，形只影单，导致一些社区心血管疾病的健康管理并不能按预期计划顺利开展。面对人、财、物3大支柱资源紧缺的困难局面，部分社区卫生服务依然选择以医疗为主体，服务内容和形式单一，很难为居民提供六位一体的卫生保障。

3.2.3 健康管理的方法较单一 健康教育手段、健康促进策略的运用存在一定的局限性。①目标人群的局限。主要针对冠心病患者。②经验的局限。社区医院缺少地区间、国家间的经验交流培训，采用的健康教育手段、促进方法传统而单调，不能满足现代社区居民的健康需求。③程度的局限。考虑到经济和人力短缺的现状，加之缺少社会工作者的介入，部分社区的健康促进不能持续有效进行，对社区居民健康行为的改善只是隔靴搔痒，难以产生长期影响。

4 心血管疾病健康管理的展望

心血管疾病是一种可防、可控的疾病，大力发展社区卫生服务，已是大势所趋，社区将成为解决我国慢病的最有效平台。利用三级医院的医疗设备、临床思维与诊治技术的优势，依托社区服务中心广覆盖的医疗保障制度做好心血管疾病的健康管理，符合我国医疗卫生的现状，是预防和控制慢性病的有效选择，将成为我国健康管理发展与应用的趋势。健康管理学在我国还是一个新兴的年轻学科，在理论和实践上都需要不断学习和摸索。尽管美国已经有20多年的研究和实践，在很多方面可以为我国心血管疾病健康管理的发展提供经验和借鉴，但是尚未形成全面系统的理论，还需要广大专业人才的不断努力，以达到降低医疗费用、提高全民健康水平、促进健康管理发展、提高管理效率的目的，并促进相关技术在护理科研领域内的建设、应用和发展，更好地促进护理学科建设。

参考文献：

［1］魏晓敏，严非.心血管疾病对社会的影响及预防对策［J］.国外医学社会医学分册，2003，20（2）：53-56.

［2］卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011［M］.北京：中国大百科全书出版社，2012.

［3］陈君石，黄建始.健康管理师［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007.

［4］黄建始.美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长［J］.中华医学杂志，2006，86（15）：1011-1013.

［5］Papadakis S，Moroz I.Population-level interventions for coronary heart disease prevention：what have we learned since the North Karelia project？［J］.Curr Opin Cardiol，2008，23（5）：452-461.

［6］Vartiainen E，Laatikainen T，Peltonen M，et al.Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland［J］.Int J Epidemiol，2010，39（2）：504-518.

［7］Kennedy WL，O′Neal WT，Efird JT.Maintaining the Benefit of Cardiovascular Disease Prevention Programs：The Challenge for Future Generations［J］.Int J Cardiovasc Res，2013，2（2）.pii：1000e111.

［8］金彩红.芬兰健康管理模式的经验［J］.中国卫生资源，2007，10 （6）：312-313.

［9］［日］富永祐民.生活习惯病と健康づくりと生活习惯病の予防［J］.生命健康科学研究所纪要，2006，2.（没查到）

［10］厚生劳动省.完全生命表［M］.东京：日本厚生统计协会，2008.

［11］厚生劳动省.人口动态统计［M］.东京：日本厚生统计协会，2008.

［12］厚生劳动省.国民健康和营养调查［M］.东京：日本厚生统计协会，2008.

［13］黄建始.美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长［J］.中华医学杂志，2006，86（15）：1011-1013.

［14］国膺.美国心脏学会开展＂百万心脏＂的十项要点［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（6）：539.

［15］段梦.美启动＂百万心脏＂计划［EB/OL］.（2011-11-15）［2012-03-23］.http://www.medlive.cn/all/in-foprogress/show-29270-129.html.（没查到）

［16］顾东风，甘文奇，徐希胜，等.北京房山社区人群心血管病1991-1999年综合防治效果评价［J］.中华流行病学杂志，2001，22 （6）：424-427.

［17］金生，刘东平，杨艳红.冠心病患者危险因子的社区干预研究［J］.中华心血管病杂志，2004，32（9）：844-847.

［18］艳容，何金爱，李玲.门诊随访护理对特诊门诊冠心病患者疗效干预效果［J］.中国现代医学杂志，2010，20（2）：298-300，303.

［19］茂盛，洪震，王志文，等.社区人群干预前后冠心病时间发病率和死亡率的变化［J］.中华老年心脑血管病杂志，2002，4（5）：303-306.

［20］烨源，陈建勋，王汉亮，等.从源头上阻断＂慢病＂自然进程的《健康管理模式》［J］.中国公共卫生管理，2007，23（2）：123-127.

［21］天桂，曾智，程永忠.华西医院管理模式探讨［J］.中国卫生质量管理，2008，15（1）：13-17.

［22］建.广东省人民医院老年医学研究所的健康管理服务模式探讨［J］.中国老年保健医学，2007，5（5）：67-68.

基金项目：上海交通大学医学院护理重点学科课题（Jyhz1305）。

作者简介：杨明珠（1976—），女，主管护师，硕士，主要从事心血管疾病临床护理工作。

收稿日期：2014-07-31

中图分类号：R473.54

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）02-0064-05