微小撕囊在膨胀性白色白内障术中的应用

税民鸿，赵 辉，魏 敏，杨绍伟，吴峥峥，曲 超1，

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.成都市郫县人民医院眼科，四川 成都 611730；3.电子科技大学医学院，四川 成都 610054；4.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

微小撕囊在膨胀性白色白内障术中的应用

税民鸿1，2，赵 辉3，魏 敏4，杨绍伟4，吴峥峥4，曲 超1，4

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.成都市郫县人民医院眼科，四川 成都 611730；3.电子科技大学医学院，四川 成都 610054；4.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

白色白内障是指晶状体皮质白色混浊或晶状体核硬化混浊，在手术显微镜下缺乏眼底红光反射，以致难以区分晶状体前囊膜和皮质的白内障[1]，白色白内障中有一种特殊类型，晶状体皮质吸水肿胀，液化，前囊膜紧张膨隆，可见于老年性白内障和外伤性白内障，称为“膨胀性白色白内障”。由于囊膜张力高，在环形撕囊时，很容易裂开，导致超乳手术计划的失败或术中晶状体核脱落。我院改进了撕囊的方法，提高了手术的成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年2月至2015年8月郫县人民医院眼科收治18例(18眼)膨胀性白色白内障患者(微小撕囊组)，男7例，女11例，均为单眼白色白内障皮质液化，年龄(62.6±17.8)岁，病史8～20年。对照组为2013年1月至2014年1月收治的同类疾病患者25例(25眼)，男14例，女11例，年龄(69.0±10.8)岁，病史7～18年。以术中破囊过程中有液化皮质从囊口外涌为白色膨胀性白内障诊断标准。术前视力：光感～手动。两组患者的眼部并发症较多，1例角膜云翳，2例胬肉，5例少许皮质溢出伴有继发性青光眼，5例有高度近视，1例网膜脱离，2例外斜视，3例眼外伤；同时有3例糖尿病，1例系统性红斑狼疮。

1.2 手术方法 微小撕囊组囊膜染色或不染色，截囊针刺破前囊膜，吸出部分乳液和皮质，做2 mm微小环形撕囊，注吸头通过撕囊口将皮质或乳糜液吸出，使囊袋内仅残留晶体核，二次撕囊，常规超乳。对照组囊膜染色或不染色，撕囊镊或截囊针刺破前囊，注吸针头通过撕囊口将皮质或乳糜液部分吸出，使囊袋内张力下降，环形撕囊，直径约4 mm，常规超乳，IOL植入，二次撕囊，直径5.5 mm左右。

1.3 观察指标 记录两组连续环形撕囊的完成情况和手术并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。两组率的比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 连续环形撕囊完成情况 对照组10例前囊膜破裂，其中2例为撕囊时，在4 mm左右，囊袋自行裂向周边；5例为刺破前囊后，减压时注吸针头或I/A头操作不慎，囊袋裂开；3例为超乳时，超乳头损伤囊袋口，原因是撕囊口过小(3～4 mm)，核较硬，且有胬肉或云翳遮挡时，视野不清，操作不当。所有患者均继续超乳。连续环形撕囊成功率为66.67%。微小撕囊组2例前囊膜裂开，其中1例为前囊膜刺破时，由于囊内压力过高，囊膜直接裂开，但未向后延伸，无后囊膜破裂；1眼撕囊时发生放射状撕裂，其余16例均平稳完成二次撕囊，无后囊膜破裂，人工晶体均置于囊袋内。连续环形撕囊成功率为88.9%，明显高于对照组(χ2=4.341，P=0.037)。

2.2 并发症情况 微小撕囊组无后囊膜破裂，无严重并发症，人工晶体均置囊袋内。术后1天，3例后弹力层略有皱襞伴角膜轻度水肿，均为核硬度IV～V级的病例，水肿均在7天内消退。对照组2例囊膜裂开向后延伸，造成后囊膜破裂，1例停止超乳，小心清除剩余皮质后，将人工晶体依托残存前囊膜植入睫状沟。1例有细小(1/4PD大小)周边软核坠落，后部波切处理。5例角膜轻度水肿，与核硬度高或者后囊破裂玻璃体脱出例有关；2例在预防给药的情况下，仍然出现了眼压轻度升高，与术前就有前房皮质溢出、继发性青光眼有关。

3 讨论

白色白内障分为膨胀性、成熟性和过熟性三种。膨胀性白色白内障晶状体皮质吸水肿胀，前囊膜紧张膨隆，且往往伴有较浅的前房[2]。膨胀性白色白内障在撕囊时，常会遇到3种问题：①可见度差：由于皮质呈白色混浊，没有红光反射，囊膜的可见度差[3]；②囊袋张力问题：液化的皮质或者伴有内皮细胞泵功能的下降，造成囊袋内过多的水分滞留，囊内张力高，在撕囊时，因囊袋内液化的皮质外涌伴随晶状体核的上浮，撕囊力一向难以控制，前囊膜可自动裂向赤道周边，导致连续环形撕囊的失败[4，5]，或者超乳手术计划的失败；③囊膜有钙化[6，7]。这些问题，均可以通过不同的处理方法，得到改善。

3.1 囊膜的可见度问题

3.1.1 染色 染色后使囊膜在手术过程中更清楚的显现，从而使术者在直视下轻松地完成连续环行撕囊术。常见的染色剂有：台盼蓝(VisionBlue)[8]、吲哚青绿[9]、荧光素[10]、龙胆紫[11]、靛蓝[12]等。经我们的临床观察，台盼蓝的毒副作用最低，术后发生角膜水肿的风险较小；术后也基本没有前房的炎症反应，玻璃体内未见到蓝染情况。Melles等[13]报道使用0.1%的台盼蓝染色前囊膜，30例患者未见明显的角膜内皮功能损坏及眼内其他结构异常。0.5%吲哚青绿也可以用于白内障囊膜染色[14]或视网膜内界膜染色，但吲哚青绿对前囊膜染色较台盼蓝略差、着色不够均匀，持续时间短；且吲哚青绿溶液稳定性差，使用时需要临时配制。国内也有动物实验证实0.5%吲哚青绿可引起局部角膜内皮细胞肿胀[15]，因此其安全性尚待进一步临床研究证实。染色剂是解决囊膜可见度的最便捷的手段，只是很多医院没有引进染色剂。

3.1.2 不染色 在不染色的情况下，术者可以通过以下方法提高成功率：①皮质冲洗法：前囊膜做微小囊膜起瓣，等待乳化的皮质溢出，然后使用注吸针头，辅助将囊袋内的皮质和乳化液吸出；如果前房内混浊，可见度下降，可以冲洗出混浊皮质后，重新注入粘弹剂形成前房。通常在撕囊的过程中，由于液化皮质的反复流出，前房的视野会反复模糊，可以反复冲洗，保证在清亮的视野下，完成撕囊。②器械辅助法：有文献报道：高频透热电撕囊器[16，17]、超声截囊仪[18]及飞秒激光[19]，均可以辅助完成白色白内障的撕囊；有波切机的术者可以采用后照法[20]：在平坦部作切口，将光导纤维植入，由后方照射晶状体，相当于增强红光反射，提高囊膜口的对比度；也有报道[21]，在角膜侧切口植入光导纤维，前房内侧面照射，增强囊膜的可见度，辅助完成撕囊的。也有报道，将手术显微镜的光源改成裂隙光[22]，增强囊膜的可见度，提高撕囊的成功率。我们更常采用的是皮质冲洗法，能保证手术的顺利进行，但是粘弹剂注入宜略多，不宜过少。最好使用1 ml/支通常2～3支。使前囊膜中央略向下凹，瞳孔略微撑大，使粘弹剂充分压住囊膜和皮质。

3.2 囊袋张力问题 由于晶状体皮质液化的白色白内障晶状体囊袋张力增大，故即使撕囊过程中囊膜边缘清晰可见，撕囊力方向也难以控制[23]，所以撕囊前，一定要刺破前囊膜放液，乳糜液流出后，张力下降，撕囊时裂开的风险才会降低，对照组的手术方式与赵云娥等[23]曾提出囊袋减张的方法一致，即通过穿刺针头进入囊膜下，抽吸液化皮质，对膨胀性白内障进行减压操作。这种手术方式存在两个问题：①囊袋内减压不彻底：囊袋内的液化皮质吸出不彻底的危害有两方面，一是皮质持续溢出，模糊视线，二是囊袋张力大，撕囊时容易裂开。前囊膜刺破后，如果皮质吸出不彻底，在继续撕囊的过程中，液化的皮质会继续溢出，模糊视线，如果没有染色，就只好反复冲洗前房；冲洗时，漂浮的撕囊瓣在视线不清的状况下，很容易脱出切口，瓣膜随冲洗的水流飘出，产生向周边的牵拉力，会造成前囊撕裂或者伴有后囊破裂。所以如果有囊膜瓣靠近切口，在冲洗前，需剪断过长的囊膜瓣，防止并发症的发生。即使在染色的情况下，皮质持续溢出不是问题，视野对比度较好，可以看清撕囊。但是由于皮质吸出不彻底，撕囊口达到4 mm左右时，就很容易裂向周边[2，24]。②撕囊口过小，超乳风险增大：撕囊口过小时，囊膜口容易被劈核器或超乳头等误伤，仍然会造成前囊膜的裂伤。对照组有2例超乳时发生裂伤，就是由于撕囊口仅有3～4 mm。为了彻底吸出皮质，我们还尝试分别从主切口和侧切口进针，用冲洗针经过前囊的小裂口，希望吸出更多的皮质，但是在注吸针头吸皮质的时候，为了能更彻底地吸出，针头在小裂口内移动的范围较大(120～150度)，但是实际操作时，前囊膜很容易裂开，直接裂到囊膜边缘。对照组有2例就是在减压时前囊膜裂开。我们也尝试了用注吸手柄辅助，去除液化的皮质，由于水流大，视野模糊，结果又有2例前囊膜裂开。

经过改进，刺破前囊后，放出部分液化皮质，不作彻底减压。为了防止撕裂，我们仅作一个2 mm的环形撕囊口，然后使用注吸手柄，吸除大部分的皮质，如果皮质液化不明显，流出困难，则用注吸头抵住晶体，略微下压，使注吸头两侧的水可以冲入囊袋，摆动晶体核，使周边和部分后方的皮质溢出，实现皮质的彻底吸出。然后在前房和囊袋内注入粘弹剂，恢复囊袋的正常张力，2次撕囊。优点在于：将刺破口修整成环形后，再行减压，就不会出现撕囊口的裂开。这样就消除了减压时囊袋裂开的风险。但是2 mm的撕囊口是不能超乳的，所以必须立即二次撕囊。由于减压彻底，此时的二次撕囊可以一步到位，直接撕成5 mm直径。这样的撕囊口，与常规手术相同，术中没有撕囊口被碰伤的风险，反而更加安全。所以微小撕囊组仅1例由于囊袋压过高，在刺破囊袋时即发生囊袋破裂。经验是在刺破囊袋时，前房粘弹剂一定足量充盈，可以使囊袋内的压力的释放相对缓慢，防止囊袋的崩裂。

3.3 囊膜的钙化问题 囊膜钙化后，撕囊不能顺利进行，可以使用囊膜剪或者玻切手术的网膜剪，将囊膜钙化部分剪开，过渡到正常部分后仍然可以继续连续撕囊。在剪切时，通常需要增加辅助的角膜侧切口，来帮助完成囊膜的剪开，即使这样，剪开的囊膜仍然可能有锯齿状的锐利成角，但是这里不用担心，纤维化或者钙化的囊袋是不会裂开的。可以继续超乳。在纤维化或钙化部分的囊膜不可以用力撕囊，否则容易造成悬韧带的断裂，或者囊膜的撕裂。

总之，与传统的连续环形撕囊对比，应用微小撕囊+二次撕囊完成膨胀性白色白内障手术，可有效化解撕囊风险，易于顺利完成连续环形撕囊术。对于手术技术娴熟的超乳医生，推荐使用。

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Application of small continuous curvilinear capsulorhexis for phacoemulsification of intumescent white cataract

SHUI Min-hong1，2，ZHAO Hui3，WEI Min4，YANG Shao-wei4，WU Zheng-zheng4，QU Chao1，4

(1.Southwest Medical University，Luzhou 646000，China； 2.Department of Ophthalmology，The People’s Hospital of Pixian，Chengdu 611730，China； 3.University of Electronic Science and Technology，Chengdu 610054，China； 4.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

QUChao

Objective To investigate the clinical significance of the small continuous curvilinear capsulorhexis in improving the success rate of the phacoemulsification of intumescent white cataract.Methods Eighteen cases (18 eyes) of intumescent white cataract from February，2014 to August，2015 are collected as experiment group，and 25 cases (25 eyes) from January，2013 to January，2014 were collected as control group.The procedure of small continuous curvilinear capsulorhexis surgery included staining or un-staining lens capsule membrane，breaking the anterior lens capsule with a discission needle，sucking out part of the emulsion and cortex，making a 2 mm tinny continuous circular capsulorhexis，and sucking the cortex or chylous fluid with a tip through the capsulorhexis opening to leave only the lens nucleus in the capsule.The diameter of the secondary capsulorhexis was 5 mm to 5.5 mm and then conducted the conventional phacoemulsification.Results In the experimental group，only 2 cases of anterior capsule rupture were found and there was no posterior capsular rupture in any cases.CCC success rate was 88.9%.One day after the surgery，there was descemet membrane fold in 3 cases along with light corneal edema.In contrast，we found anterior capsule rupture in 10 cases and CCC success rate is 66.67% in the control group.We found posterior capsular rupture in 2 cases，nucleus drop in 1 case，corneal edema in 5 cases，and intraocular pressure increase in 2 cases.The success rate of small continuous curvilinear capsulorhexis was higher than that of the conventional capsulorhexis (P< 0.05).Conclusion The small continuous curvilinear capsulorhexis can significantly improve the success rate of the phacoemulsification of intumescent white cataract，and make the surgery easier.

White cataract； Intumescent； Capsulorhexis； Phacoemulsification

曲 超

2016-11-04；

2016-01-24)