自制肝水囊垫在肝癌切除术中的应用及术后观察

李巧梅，许丽丽

（第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438）



自制肝水囊垫在肝癌切除术中的应用及术后观察

李巧梅，许丽丽

（第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438）

关键词：肝癌；肝水囊垫；肝切除术；护理

1 材料与方法

1.1 材料 腹腔镜的塑料薄膜外套一个、气囊导尿管一根。

1.2 制作方法 将导尿管水囊一端自腹腔镜外套开口处插入腹腔镜套内，将腹腔镜外套开口收紧并结扎固定。导尿管水囊内注入生理盐水10 mL，自气囊导尿管向腹腔镜外套内注入300～1 000 mL生理盐水，挤压水囊观察有无漏水现象，确认结扎牢固、密封严实。

1.3 应用指征 肝部分切除术后，肝脏复位时如第一、第二肝门发生扭转即可使用。如第一肝门扭转会引起肝脏表面颜色变暗，胃肠道静脉出现淤血曲张；如第二肝门扭转会引起肝脏淤血，肝包膜张力会升高，肝创面渗血不止；如下腔静脉被扭转，术中会出现血压突然下降，中心静脉压（CVP）突然降低；在出现以上情况时需要考虑是否存在残肝的过度扭转，并适时放置肝水囊垫。

1.4 放置方法 肝切除后创面彻底止血，腹腔内经冲洗再次判断无活动性出血及胆漏后，由主刀医师决定放置。将肝水囊垫自残肝背侧垫入，垫入后向水囊内注入生理盐水，将残肝垫起，并通过观察肝脏的颜色、表面张力等来判断肝脏血流情况，需要时调整水囊垫的大小和位置，以达到理想的复位效果。然后再放置腹腔双套管，放置时需注意避免侧孔贴紧水囊垫，以防负压吸引时将水囊垫吸破。水囊垫的导尿管和双套管分别自腹壁切口引出。

2 临床应用

2.1 患者一般资料 2014年1—12月，在第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝移植科实施肝肿瘤切除术中应用肝水囊垫的患者共6例，其中男5例，女1例。年龄44～56岁，平均50岁。术前肝功能Child分级：A 级4例，B级2例。6例均行右肝切除，其中2例行右后叶切除，4例行右半肝切除。患者术中情况均平稳，5例因残肝复位后出现肝静脉扭转放置水囊垫，1例因严重牵拉门静脉放置水囊垫。

2.2 结果 6例患者术后肝功能均恢复良好，顺利出院。肝水囊垫拔除时间：1例为术后第3天，3例为术后第4天，2例为术后第5天。腹腔双套管拔除时间为术后3～7 d。6例患者术后2～4 d内排气并进食，术后住院时间8～10 d，无一例患者出现肝水囊垫相关并发症。

3 与肝水囊垫相关的护理要点

3.1 放置肝水囊垫后的效果观察 除了按照麻醉术后常规护理外，应严密观察患者意识、神志、瞳孔、肠蠕动恢复、尿量及下肢水肿情况等。由于患者肝切除量大且术后放置了肝水囊垫，因此存在潜在活动性出血及水囊垫移位的可能，应嘱患者减少活动，并严密监测肝功能指标，术后患者如出现肝功能变差，或严重腹胀、腹水、下肢水肿等，提示可能由于肝脏扭转导致，需行彩超检查，观察肝静脉、门静脉、肝动脉血流情况，以判断水囊垫对肝脏复位的效果。

3.2 切口护理 这类患者往往手术创伤较大、切口较长，且有肝水囊垫的外端从切口引出以致腹腔与外界相通，增加了术后感染机会。其次，由于手术切除范围大，术后对患者的肝功能有一定的损伤，易产生腹水，切口渗液较多，也增加了感染机会，应加强换药。拔除水囊垫和腹腔双套管之前应每天至少换药一次，并观察切口有无感染；拔除肝水囊垫和腹腔双套管后，如切口干燥无渗血积液等，可隔日换药一次直至拆线［3］。如有切口感染，应视情况做细菌培养，选用敏感抗生素，增加切口换药次数。切口疼痛会影响患者术后恢复，增加负面情绪甚至发生躁动，进而增加肝水囊垫移位和引流管脱出等风险。责任护士应主动热情关心患者，向患者及家属解释病情及处理措施，消除患者恐惧和焦虑心理。根据患者主诉和长海痛尺及时评估患者疼痛程度，合理使用止痛药。

3.3 引流管护理 除按常规保持引流通畅、固定稳妥，观察引流液颜色、性质以外，还应重点观察腹腔双套管引流液的量，如突然引出大量的淡血性的液体，应高度怀疑有水囊垫的破裂可能，需及时通知医师，采取必要的检查和处理。一般应在拔除肝水囊垫观察无出血及引流液量减少后再拔除双套管。对于腹水较多的患者，在无出血、胆漏后可以将腹腔双套管改为腹腔单腔管进行引流。尿管端应用纱布包裹好绑于腹带内，以免患者活动时不慎脱落。

3.4 拔除肝水囊垫的护理配合 根据临床经验，一般肝脏手术后3～5 d即可形成肝周的粘连带，可将残肝固定而不易扭转。所以肝水囊垫一般放置3～5 d，由手术医师拔除。拔除时可能会因肝水囊垫与周边组织粘连而引发大出血，或残肝扭转导致下腔回流不畅，所以应备齐简易人工呼吸器及常用抢救用药。患者取平卧位，持续吸氧，护士应全程监测患者的CVP值，包括观察肝水囊垫拔出前及缓慢抽出水囊内生理盐水时CVP值的变化情况。生理盐水抽吸完毕后，应观察病情至少10 min，如患者生命体征及CVP值均无明显变化，再拔出肝水囊垫。如此过程中有病情变化，如血压下降、CVP突然降低等，说明可能肝脏周围粘连仍未完全形成，需再次将水囊充起。对于怀疑有腹腔感染的患者，应留取样本做细菌培养。

3.5 肝水囊垫相关并发症的护理 肝切除术后使用肝水囊垫的患者，除肝切除引起的常规并发症外，还可能存在由肝水囊垫而引起的一些并发症，如：水囊垫的破裂，感染机会增加，创面渗液增多等。在护理过程中须密切观察，一旦怀疑发生并发症要积极排查和处理。

4 讨论

肝大部切除尤其半肝以上的切除，手术范围大，对患者肝脏功能损伤较为严重，由于剩下的残肝较小，其血供就尤为重要。而因手术切除范围大，术中需游离切断大部分肝脏周围韧带，切除后韧带结构有时难以恢复，容易产生残肝扭转，影响入肝、出肝血流，引起残肝血供不足或淤血，导致肝功能衰竭、全身血流动力学改变、甚至死亡等严重后果。因此，如何保证残肝原位固定十分重要。根据文献报道，水囊具有良好的弹性、韧性和顺应性［4］。采用腹腔镜的塑料薄膜外套制作的水囊垫，其自身形态可以随手术创面形态的变化而改变，且与创面紧密结合，几乎不留死腔，因此用于大块肝切除术后固定残肝位置时，具有不压迫残肝、对创面组织损伤较小，对残肝顺应性好，不易粘连腹腔组织等优点，可以避免因肝切除范围大而导致的肝脏扭转。

5 小结

6例应用肝水囊垫的肝癌切除患者术后肝功能均恢复较好，均顺利出院。总结相关经验，针对性的围手术期护理尤为重要，术前应重点告知患者术后肝水囊垫的观察内容及注意事项；术中详细记录所用材料、注入的液体量，密切观察肝水囊垫对残肝血液回流的影响情况；术后要做好水囊垫效果的观察、切口护理、引流管护理、拔除肝水囊垫的护理配合、相关并发症的观察护理等。充分的护理配合可减少术后相关并发症的发生，对患者的顺利恢复具有重要意义。

参考文献：

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］吴孟超，主编.肝脏外科学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2000.

［3］倪小红，陈月英.腹腔负压填塞在严重肝外伤患者中的应用及护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（5）：41-42.

［4］韦平余，李凤苍，周少波.Foley尿管气囊压迫治疗骶前静脉丛大出血的评价（附6例报告）［J］.结直肠肛门外科，2006，12 （3）：149-151.

作者简介：李巧梅（1985—），女，护师，本科，主要从事临床护理工作。肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病人数约占全球的55%(［1］)，年发病率仅次于肺癌，位居恶性肿瘤病死率的第二位(［2］)。目前，手术切除仍是肝癌治疗的最重要方法之一。但在长期的临床工作中发现，有些右肝肿瘤切除手术，由于需要将肝周韧带切断以充分游离肝脏，导致在切除大块肝组织后残余肝会向右侧旋转。这种扭转往往会引起第一肝门、第二肝门的扭转，而第一肝门的过度扭转会牵拉门静脉，引起门静脉血流不畅，导致肝脏灌注不足；第二肝门的扭转会引起肝静脉、腔静脉的血流不通畅，导致肝脏淤血、肝损伤，甚至引起肝衰竭。临床上更以第二肝门扭转、肝静脉回流收阻更为多见。为避免此种情况的发生，设计了一种可塑型肝水囊垫（专利号：ZL 2015 2 0107003.5），应用于残肝扭转影响肝血流的患者，效果良好。现将应用肝水囊垫的护理经验及体会总结报道如下。

收稿日期：2015-04-21

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）02-0043-02