原发性空泡蝶鞍合并库欣病1例报告

薛静静， 王　彦 ， 刘艳芳

(山西医科大学第一医院内分泌科，太原　030001； *通讯作者，E-mail：wyroad@126.com)



原发性空泡蝶鞍合并库欣病1例报告

薛静静， 王彦*， 刘艳芳

(山西医科大学第一医院内分泌科，太原030001；*通讯作者，E-mail：wyroad@126.com)

关键词：原发性空泡蝶鞍；库欣病；大剂量地塞米松抑制试验

原发性空泡蝶鞍是指非外因所致的蛛网膜下隙疝入蝶鞍，脑脊液进入垂体窝，垂体受到挤压，蝶鞍扩大。据尸检资料报告，原发性空泡蝶鞍的发生率约20%[1]。原发性空泡蝶鞍多无症状，少数患者可以出现腺垂体功能减退、中枢性尿崩症、高泌乳素血症等内分泌功能紊乱，及头痛和视力障碍等。库欣综合征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量的皮质醇所产生的一组症候群，主要表现为满月脸、多血质貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等，病死率高。库欣病是库欣综合征常见的类型，约占其总患病率的60%-70%。库欣病常见于垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤或ACTH细胞增生，大约90%的垂体ACTH瘤是微腺瘤。原发性空泡蝶鞍合并库欣病者少见，至今国外报道不足40例，国内仅北京协和医院刘巍等[2]报道1例。而库欣病不被大剂量地塞米松抑制者不足10%，与上述病例不同，我院收治的这例原发性空泡蝶鞍合并库欣病的患者还表现了不被大剂量地塞米松抑制的特点，本病例表现上述两个特点为临床诊治带来了困难，现汇报如下。

1病例报告

患者，男，31岁，2010年起逐渐出现向心性肥胖、满月脸、多血质貌、乏力，无头痛和视野缺损及多尿，未重视。2015年4月因双下肢水肿就诊当地医院，发现低血钾，血压增高，最高为210/120 mmHg，测皮质醇节律紊乱，血ACTH轻度增高，考虑“库欣综合征”，于2015年5月7日入住我院。既往病史：“肺结核”、“肾盂结石(左侧)”，曾因贫血输注浓缩红细胞2 U。28岁生育1子。入院查血压173/113 mmHg，满月脸，多血质貌，毳毛多，水牛背，向心性肥胖，全身皮肤黏膜无明显色素沉着和瘀斑，腹部、大腿内侧可见宽大的白纹，双下肢轻度可凹性水肿。入院后查皮质醇节律，早上8:00 1 698 nmol/L(171-536 nmol/L)，下午4:00 1 353 nmol/L，凌晨0:00 1 280 nmol/L；ACTH 早上8:00 26.8 pmol/L(1.10-13.2 pmol/L)；24 h尿游离皮质醇1 790.07 nmol/24 h(100-379 nmol/24 h)；小剂量地塞米松抑制试验(1 mg过夜法)早上8:00皮质醇1 539 nmol/L，同步ACTH 29.21 pmol/L，提示未被抑制，故确诊ACTH依赖性库欣综合征。

进一步结合大剂量地塞米松抑制试验早上8:00皮质醇1 569 nmol/L，同步ACTH 30.53 pmol/L；垂体MRI平扫加增强示空蝶鞍；肾上腺CT示双侧肾上腺形态饱满，左侧肾上腺内侧肢局部轮廓略显隆突。视野扫描检查正常；24 h尿总量约2.6 L；甲状腺功能FT3 3.19 pmol/L(3.1-6.8 pmol/L)，FT4 12.64(10-23 pmol/L)，TSH 5.66 μIU/ml(0.27-4.2 μIU/ml)；性激素系列PRL 784.8 μIU/ml(86-324 μIU/ml)，LH 6.35 mIU/ml(1.7-4.3 mIU/ml)，FSH 3.01 mIU/ml(1.5-12.4 mIU/ml)，T 7.61 nmol/L(6.68-29 nmol/L)，E2 261.2 pmol/L(28.0-156 pmol/L)；生长激素0.71 ng/ml(﹤5 ng/ml)；血肌酐129.7 μmol/L，血尿素14.92 mmol/L；血脂TC 6.06 mmol/L，LDH 3.27 mmol/L；血钾3.1 mmol/L；血常规RBC 3.18×1012/L,Hb 88 g/L；血沉57 mm/第1小时末；糖化血红蛋白4.36%；肿瘤系列示癌抗原125为291.3 U/ml(0-35 U/ml)；甲状腺和甲状旁腺彩超未见异常；胸腹部CT示：右肺多发结节状及斑片状病灶，伴右侧胸膜增厚，结核不除外，左肾盂小结石；胃肠镜示：浅表性胃炎；骨密度T﹤-2.5SD，X线片示胸椎T5、T6椎体变扁，提示重度骨质疏松。上述结果显示：①大剂量地塞米松试验不被抑制，且ACTH增高，垂体空蝶鞍，肿瘤标志物阳性，提示不除外异位ACTH综合征的可能；②垂体功能检测提示泌乳素水平轻度增高，推测与垂体受压相关；③已合并皮质醇长期增多所致全身多脏器并发症。

因岩下窦取血受限，患者赴中国人民解放军总医院就诊，于2015年6月行经蝶窦垂体探查术术后病理显示：垂体腺瘤，总大小为0.3 cm×0.3 cm×0.1 cm；免疫组化染色结果：hLH(部分+),ACTH(局灶+),PRL(局灶+),GH(-),FSH(-),TSH(-)。术后患者症状部分改善，术后2月于该院复查皮质醇1 089.11 nmol/L(198.7-797.5 nmol/L)，ACTH 29.5 pmol/L(小于10.12 pmol/L)。经双肾上腺CT增强反复确认后，中国人民解放军总医院于同年12月再次行经蝶垂体切除术，术后病理诊断：(鞍区)垂体细胞腺瘤，体积0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm。术后复查血ACTH和皮质醇正常，体貌亦逐渐恢复正常。

2讨论

该患者为青年男性，既往无垂体相关疾病和治疗史，空泡蝶鞍考虑为原发。如前所述，于我院就诊时其临床表现和实验室检查均支持库欣综合征的诊断，由于病程至少5年以上，已经出现皮质醇长期增高所致的多脏器功能损害。其ACTH亦增高，提示为ACTH依赖性库欣综合征，此病的常见病因有库欣病和异位ACTH综合征等，通常前者ACTH正常或轻度增高，而后者ACTH增高更明显，但二者有30%的重叠值[3]，因此鉴别还需行大剂量地塞米松抑制试验，并寻找影像学证据。库欣病时，90%的患者大剂量地塞米松试验被抑制。本病例患者大剂量地塞米松试验未被抑制，垂体示空泡蝶鞍，不能除外异位ACTH综合征。但该患病史较长，入院后经颈部彩超、胸腹部CT和消化道胃肠镜检查等均未发现肿瘤迹象，合并小细胞肺癌等肿瘤相关的异位ACTH综合征的可能性较小。进一步鉴别还可以行岩下窦取血测ACTH浓度，以及同位素扫描(奥曲肽、MIBG、PET)等积极寻找病灶等[4]。因技术问题上述检查均未能进行。在充分评估病情后，中国人民解放军总医院行经蝶窦垂体探查术证实为垂体ACTH瘤。复习文献，目前岩下窦取血测ACTH仍是鉴别库欣病和异位ACTH综合征的金指标，但其对操作者要求高且存在一定的并发症，不能常规开展。影像技术的进步可能会为患者增添福祉。李永宁等[5]经过临床验证，认为MRI检查与PET结合能够大大提高垂体微腺瘤的检出效率。Ikeda等[6]应用MET-PET结合3TMRI诊断ACTH垂体微腺瘤也显示了极高的精确度。本病例遗憾在术前未能行同位素等检查辅助验证。

治疗上，在第一次经蝶窦垂体切除术后，患者病情虽有改善，但皮质醇浓度未能恢复正常。对于库欣病的治疗，垂体手术治疗仍然是首选，缓解率65%-90%，5年复发率5%-10%。但因该患者左侧肾上腺内侧肢局部轮廓略显隆突，不除外长期ACTH刺激致肾上腺结节性增生且有自主功能。进一步治疗上是再次行垂体切除术还是行肾上腺切除术，是治疗的一个难点。如果垂体瘤仍残存，在肾上腺切除后可能会因负反馈抑制减弱促使瘤体长大；而如果肾上腺已经存在自主功能腺瘤，则二次垂体手术将收获甚微。经肾上腺增强CT反复确认未看到明确的结节性病灶，中国人民解放军总医院在对患者和家属充分告知后行二次经蝶垂体切除术，术后皮质醇和ACTH恢复正常，病情缓解。

综上所述，库欣综合征的诊断复杂，该病例相对罕见，无论是诊断还是治疗希望能给大家些许借鉴。

参考文献：

[1]Busch W.Morphology of sella turcica and its relation to the pituitary gland[J].Virchows Arch,1951,320(5):437-458.

[2]刘巍,陈适,顾峰，等.原发性空泡蝶鞍多种垂体激素缺乏合并库欣病1例报告并文献复习[J].中国实用杂志,2013,33(7):577-579.

[3]Melmed S，Polonsky KS，Laisen PR，etal．威廉姆斯内分泌学[M].11版.向红丁,译.北京：人民军医出版社,2011：166-269.

[4]中华医学会内分泌学分会.库欣综合征专家共识(2011年)[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2):96-102.

[5]李永宁,陶蔚,任祖渊，等.18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描诊断垂体微腺瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(3):131-133.

[6]Ikeda H,Abe T,Watanabe K.Usefulness of composite methionine positron emission tomography/3.0-tesla magnetic resonance imaging to detect the localization and extent of early-stage Cushing adenoma[J].J Neurosurg,2010,112(4):750-755.

作者简介：薛静静，女，1989-03生，在读硕士，E-mail：1240561704@qq.com

收稿日期：2016-05-03

中图分类号：R584

文献标志码：B

文章编号：1007-6611(2016)07-0672-02

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.022